陳光文，宋 彬，黃子星，劉曦姣

(1．四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610070;2．四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

釓貝葡胺診斷硬化肝小局灶性病變臨床分析

陳光文1，宋 彬2，黃子星2，劉曦姣2

(1．四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610070;2．四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

目的 探討雙功能MR對比劑釓貝葡胺(Gd-BOPTA)對硬化肝背景下小局灶性病變的鑒別診斷能力。方法51例肝硬化患者納入研究，采用Gd-BOPTA進(jìn)行肝臟動態(tài)增強(qiáng)掃描和肝膽期掃描，計(jì)算各序列肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度、病灶-肝臟對噪比(CNR)的絕對值(|CNR|);比較平掃和增強(qiáng)后各期肝實(shí)質(zhì)信號變化情況及病灶-肝臟|CNR|及其變化(Δ|CNR|)。結(jié)果51例患者中共計(jì)有94個小于3 cm的病灶，包括小肝癌26個，膽管細(xì)胞癌1個，轉(zhuǎn)移癌37個，血管瘤9個，不典型增生結(jié)節(jié)11個，局灶性結(jié)節(jié)增生6個，肝細(xì)胞腺瘤1個，炎性病灶3個。Gd-BOPTA增強(qiáng)后各期肝實(shí)質(zhì)信號及|CNR|均顯著增加(P＜0.001)。動脈期、門脈期和平衡期所有病灶符合應(yīng)用常規(guī)含釓對比劑時(shí)的強(qiáng)化表現(xiàn)特征;肝膽期掃描時(shí)，局灶性結(jié)節(jié)增生呈等-高信號，3個肝細(xì)胞癌呈稍高信號，其余病灶呈相對低信號。結(jié)論Gd-BOPTA動態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合肝膽期掃描能提供硬化肝背景下小的局灶性病變的形態(tài)、血供、細(xì)胞來源及功能等信息，進(jìn)而提高鑒別診斷準(zhǔn)確性。

肝硬化;結(jié)節(jié);對比劑;鑒別診斷

肝硬化是終末期肝病的主要病理改變，給患者帶來的危害除了影響肝功能外，更可能誘發(fā)肝細(xì)胞癌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%的肝細(xì)胞癌在肝纖維化、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生［1］。因此，早期發(fā)現(xiàn)癌灶并及時(shí)處理，對改善患者的預(yù)后大有幫助。硬化的肝臟常有多種病理類型的局灶性病變，如何識別這些局灶性病變，尤其是在病灶較小的時(shí)候進(jìn)行準(zhǔn)確診斷一直是影像學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)。本文旨在探討新型肝臟特異性對比劑釓貝葡胺(Gd-BOPTA，商品名莫迪司)對肝硬化背景下小于3 cm的局灶性病變的鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年9月至2015年2月懷疑有肝臟局灶性病變行MR檢查的51例肝硬化患者。男39例，女12例，年齡27～70歲，中位年齡41歲。所有患者有明確的病毒性肝炎(乙型43例、丙型8例)病史，臨床體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)為肝炎后肝硬化。排除:①嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或腎功能不全;②孕婦及哺乳期婦女;③肝臟手術(shù)史;④不能達(dá)到屏氣要求或有其他MRI檢查禁忌者。

1.2 檢查方法采用Siemens Trio 3.0 T或Avanto 1.5 T磁共振掃描儀，體部相控陣線圈。受試者禁食6 h后取仰臥位，掃描范圍從膈頂至肝下緣。依次行平掃、Gd-BOPTA三期動態(tài)增強(qiáng)掃描及肝膽期掃描。動態(tài)增強(qiáng)掃描采用容積式內(nèi)插值法屏氣檢查(VIBE)序列，包括動脈期、門脈期及平衡期，掃描時(shí)間分別為注射對比劑后15 s、55 s和90 s。肝膽期于注射對比劑后20 min開始掃描。對比劑為莫迪司(博萊科信宜公司生產(chǎn)，Gd-BOPTA濃度為 0.1mmol/ml)，按0.2 ml/kg體重采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，注射流率為2～3 ml/s，注射后立即用20 ml生理鹽水以相同流率沖洗，以保證所用對比劑全部進(jìn)入患者體內(nèi)。掃描序列及參數(shù):①TSE軸位T2 W 序列:TR2000 ms，TE80 ms，矩陣 320×224，視野380 mm×280 mm，層厚 6 mm，帶寬 260 hZ/Px;②二維快速擾相梯度回波同相或反相位(2DFSGRIP/OP)T1 軸位掃描:TR180 ms，TE2.2或 3.57 ms，矩陣256×224，視野380 mm×280 mm，層厚6 mm，帶寬930 hZ/Px;③半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波(HASTE)T2 冠狀面掃描:TR1000 ms，TE90 ms，矩陣320×256，視野 400 mm×400 mm，層厚 3 mm，帶寬281 hZ/Px;④VIBE T1軸位掃描:TR4.03 ms，TE1.41 ms，矩陣 300×224，視野 300 mm×420 mm，層厚2 mm。平掃及增強(qiáng)掃描參數(shù)一致。

1.3 圖像分析測量各時(shí)相肝實(shí)質(zhì)與病灶的信號強(qiáng)度(SI)。病灶包括肝囊腫以外的所有病灶。計(jì)算各序列肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度、病灶-肝臟對噪比(CNR)的絕對值(|CNR|);比較平掃和增強(qiáng)后各期肝實(shí)質(zhì)信號變化情況及病灶-肝臟|CNR|及其變化(Δ|CNR|)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

51例患者共計(jì)94個小于3 cm的病灶，所有病灶經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢、臨床隨訪(半年以上)證實(shí)，包括肝細(xì)胞癌26個，膽管細(xì)胞癌1個，轉(zhuǎn)移瘤37個，血管瘤9個，炎性病變3個，不典型增生結(jié)節(jié)11個，肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生6個，肝細(xì)胞腺瘤1個。Gd-BOPTA增強(qiáng)后各期肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度逐漸增加，|CNR|差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=151.563，P＜0.001)，Δ|CNR|差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=29.675，P ＜0.001)，見表1。

表1 Gd-BOPTA增強(qiáng)前后病灶-肝臟|CNR|及Δ|CNR|比較

各種類型病灶增強(qiáng)各期的信號變化特點(diǎn)與應(yīng)用常規(guī)含釓對比劑增強(qiáng)掃描時(shí)的強(qiáng)化表現(xiàn)特征一致。26個小肝癌中，19個在動脈期明顯強(qiáng)化，5個輕度強(qiáng)化，2個無明顯強(qiáng)化，門脈期病灶信號強(qiáng)度有所上升，但低于背景肝上升幅度，呈相對低信號，平衡期時(shí)信號強(qiáng)度下降，肝膽期大部分病灶信號下降呈相對低信號，僅3個病灶呈相對高信號(圖1)。37個轉(zhuǎn)移瘤在動態(tài)增強(qiáng)過程中，整體表現(xiàn)為動脈期輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，門脈期和平衡期的持續(xù)強(qiáng)化，主要以周邊強(qiáng)化為主，與背景肝相比，呈相對稍低信號，可見典型的“牛眼征”或“暈環(huán)征”，肝膽期信號降低，呈明顯低信號(圖2)。9個血管瘤整體表現(xiàn)為動脈期邊緣點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，門脈期和平衡期進(jìn)行性強(qiáng)化，呈均勻稍高信號或高信號，肝膽期呈等或相對稍高信號(圖3)。11個不典型增生結(jié)節(jié)動脈期不強(qiáng)化，門脈期和平衡期顯著強(qiáng)化，但呈稍低信號，肝膽期呈等信號或稍高信號。6個局灶性結(jié)節(jié)增生動脈期明顯強(qiáng)化，并在后面各期持續(xù)強(qiáng)化，呈相對稍高信號。其余類型病灶在肝膽期均呈低信號。

圖1 高分化肝細(xì)胞癌MRI影像 肝右葉后上段高分化肝細(xì)胞癌(箭頭)，病灶在平掃 T2 WI和 T1 WI上均呈稍高信號，增強(qiáng)掃描動脈期、門脈期及平衡期持續(xù)強(qiáng)化，肝膽期仍呈高信號，反映病灶內(nèi)含有正常功能肝細(xì)胞。a:平掃 T2 WI;b:平掃T1 WI;c:增強(qiáng)掃描動脈期;d:增強(qiáng)掃描門脈期;e:增強(qiáng)掃描平衡期;f:增強(qiáng)掃描肝膽期

圖2 肝轉(zhuǎn)移癌MRI影像 肝左葉轉(zhuǎn)移灶(箭頭)平掃呈T2 WI高信號、T1 WI低信號，增強(qiáng)掃描各期均呈環(huán)形強(qiáng)化，符合消化道癌肝轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)特征，肝膽期呈低信號，表明病灶內(nèi)缺乏正常功能肝細(xì)胞。a:平掃T2 WI;b:平掃T1 WI;c:增強(qiáng)掃描動脈期;d:增強(qiáng)掃描門脈期;e:增強(qiáng)掃描平衡期;f:增強(qiáng)掃描肝膽期

圖3 肝血管瘤MRI影像 肝右葉后上段血管瘤(箭頭)平掃呈T2 WI高信號、T1 WI低信號，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，肝膽期呈稍高信號。a:平掃T2 WI;b:平掃T1 WI;c:增強(qiáng)掃描動脈期;d:增強(qiáng)掃描門脈期;e:增強(qiáng)掃描平衡期;f:增強(qiáng)掃描肝膽期

3 討論

囊腫、血管瘤、局灶性感染性病變、腫瘤(原發(fā)和轉(zhuǎn)移)、局灶性結(jié)節(jié)增生、肝腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤等是臨床工作中容易遇見的肝臟局灶性病變。硬化肝除了可能有這些結(jié)節(jié)灶以外，還有更為重要的一類局灶性病變，那就是肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)，包括再生結(jié)節(jié)、不典型增生結(jié)節(jié)(低度和高度)、不典型增生結(jié)節(jié)伴癌變灶、小肝癌、肝細(xì)胞癌［2，3］。肝癌是經(jīng)再生結(jié)節(jié)逐漸演變而來的，在同一時(shí)期的硬化肝上可以同時(shí)出現(xiàn)不同演變階段的結(jié)節(jié)，影像診斷的目的在于除了發(fā)現(xiàn)病灶外，更重要的是確定它們處于哪個階段。除了這些肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)外，硬化的肝臟上也可出現(xiàn)前面提到的其它類型結(jié)節(jié)，這樣在鑒別診斷上就增加了難度。MRI組織分辨率高，多方位、多參數(shù)成像，加上多種對比劑的運(yùn)用，無疑是診斷和鑒別診斷硬化肝背景上局灶性病變的最佳手段。

大多數(shù)的順磁性對比劑都旨在降低T1弛豫時(shí)間。但是，由于臨床上常用的如馬根維顯一類對比劑能很快地被腎臟排泄并且不能通過膽管排出，不能使肝臟和膽囊的強(qiáng)化效果達(dá)到最佳，因此，它在腹部的診斷價(jià)值受到限制［4］。Gd-BOPTA的實(shí)質(zhì)是二乙烯五胺乙酸釓的衍生物，在DTPA骨架上加入苯氧基而制成。Gd-BOPTA分子結(jié)構(gòu)能夠降低T1弛豫時(shí)間，從而可以進(jìn)行肝臟動態(tài)增強(qiáng)掃描。同時(shí)，它能被有機(jī)陰離子輸送至肝細(xì)胞內(nèi)，通過類似膽紅素的代謝過程被肝細(xì)胞攝取后隨膽汁排泄。因此，它兼有非特異性對比劑、肝細(xì)胞特異性對比劑的雙重作用，能同時(shí)反映病灶供血情況及病變內(nèi)是否存在正常功能的肝細(xì)胞、膽管及其數(shù)量［5］。文獻(xiàn)報(bào)道以Gd-BOPTA作為磁共振對比劑時(shí)，結(jié)合肝臟的動態(tài)增強(qiáng)影像和肝膽肝膽期影像，可增加肝臟病變的檢出率，有利于對病變的定性診斷［6，7］。Gd-BOPTA 注射入體內(nèi)后被正常肝細(xì)胞攝取，并可較長時(shí)間停留，而病灶內(nèi)由于沒有或僅有少部分正常肝細(xì)胞，對比劑攝入很少，并很快被廓清，這樣病灶與背景肝CNR明顯提高。Kogita等［8］研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)對比劑吸收率沿再生結(jié)節(jié)、不典型增生結(jié)節(jié)、肝細(xì)胞癌逐漸減少，大部分平掃不能發(fā)現(xiàn)的肝細(xì)胞癌在肝膽相因病灶呈低信號被顯示出來。

Gd-BOPTA增強(qiáng)掃描肝膽期病灶信號特點(diǎn)與病灶的細(xì)胞來源及功能狀況有關(guān)，非肝細(xì)胞性病灶或缺乏正常功能肝細(xì)胞病灶幾乎不吸收Gd-BOPTA，與周圍肝實(shí)質(zhì)相比呈相對低信號［9］，本組中絕大多數(shù)肝細(xì)胞癌符合這一信號特征，3例表現(xiàn)為高信號病灶病理證實(shí)為高分化肝癌，分析其原因，可能與病灶分化較好，存在一部分正常功能肝細(xì)胞，有一定的Gd-BOPTA攝取能力。有研究發(fā)現(xiàn)，肝膽期信號強(qiáng)度與腫瘤分化程度有關(guān)，認(rèn)為Gd-BOPTA有評價(jià)腫瘤分化程度的能力［10］，但這一觀點(diǎn)存在爭議，有研究者認(rèn)為肝細(xì)胞癌肝膽期信號強(qiáng)度與腫瘤分化無關(guān)，而與某些陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)有關(guān)［11］?？梢姡绊懜渭?xì)胞癌肝膽期信號變化的因素不僅僅在于肝細(xì)胞的數(shù)量和功能，而何種因素占據(jù)主導(dǎo)作用還有待于進(jìn)一步研究。

由于肝膽期病灶與肝實(shí)質(zhì)間的對比明顯增加，Gd-BOPTA是鑒別肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)的良好檢查手段，尤其是鑒別不典型增生結(jié)節(jié)和小肝癌。一些小肝癌早期血供變化尚不明顯，動脈期無明顯特征性強(qiáng)化，但由于病灶內(nèi)正常功能肝細(xì)胞含量較不典型增生結(jié)節(jié)少，在肝膽期呈低信號。而不典型增生結(jié)節(jié)含有較多正常功能肝細(xì)胞，在肝膽期能夠攝取Gd-BOPTA，因而呈等信號或稍高信號。但一些不典型增生結(jié)節(jié)和小肝癌存在交叉現(xiàn)象，鑒別診斷仍有一定困難［12］。

總之，Gd-BOPTA除了能了解病灶的血供特點(diǎn)外，還能顯示病灶內(nèi)肝細(xì)胞的數(shù)量和功能。與普通含釓對比劑相比，Gd-BOPTA可以提供病變更多的解剖、形態(tài)、血供、細(xì)胞來源及功能等信息，給肝臟局灶性病變、尤其是有肝硬化背景的肝臟局灶性病變的鑒別診斷提供更多依據(jù)，將成為肝臟局灶性病變的主要檢查方法。

［1］林志春，陳燕萍，張雪林．磁共振成像鑒別肝硬化結(jié)節(jié)［J］．肝臟，2003，8(4):57-58．

［2］王梅，張龍江，盧光明．肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)的MRI研究與進(jìn)展［J］．國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2012，35(5):437-442．

［3］張巖巖，張琦，李云芳，等．HBV相關(guān)肝硬化結(jié)節(jié)多步演變MR影像特征研究現(xiàn)狀及最新進(jìn)展［J］．磁共振成像，2014;5(3):232-235．

［4］Weinmann HJ，Brasch RC，Press WR，et al．Characteristics of gadolinium DTPA complex:a potential NMR contrast agent［J］．AJR，1984，142(3):619-624．

［5］鐘歡歡．Gd-BOPTA對肝臟局灶性病變的診斷價(jià)值［D］．四川大學(xué)，2010．

［6］Kim YK，Kim CS，Lee YH，et al．Comparison of super paramagnetic ironoxide enhanced and gadobenated imeglumine enhanced dynamic MRI for detection of small hepatocellular carcinomas［J］．AJR，2004，182(5):1217-1223．

［7］Kim KY，Lee JM，Kim CS，et al．Detection of liver metastases:gadobenated imeglumine enhanced three dimensional dynamic phase sandone hourdelayed phase MR imaging versus super paramagnetic ironoxide enhanced MR imaging［J］．Eur Radiol，2005，15(2):220-228．

［8］Kogita S，Imai Y，Okada M，et al．Gd-EOB-DTPA-enhanced magnetic resonance images of hepatocelluar carcinoma:correlation with histological grading and portal blood flow［J］．Eur Radiol，2010，20:2405-2413．

［9］梁亮，陳財(cái)忠，饒圣祥，等．肝膽特異性磁共振對比劑Gd-EOBDTPA在肝臟局灶性病變診斷中的應(yīng)用［J］．放射學(xué)實(shí)踐，2012，27(7):765-769．

［10］Ni Y，Marchal G，Yu J，et al．Prolonged positive contrast enhancement with Gd-EOB-DTPA in experimental liver tumors:potential value in tissue characterization［J］．J Magn Reson Imaging，1994，4(3):355-363．

［11］Narita M，Hatano E，Arizono S，et al．Expression of OATP1B3 determines uptake of Gd-EOB-DTPA in hepatocellular carcinoma［J］．J Gastroenterol，2009，44(7):793-798．

［12］張國福，周康榮．雙功能對比劑 Gd-BOPTA在肝臟的臨床應(yīng)用［J］．國外醫(yī)學(xué):臨床放射學(xué)分冊，2004，27(5):308-311．

Differential diagnostic value of Gd-BOPTA for small focal hepatic lesions in cirrhotic liver

CHEN Guang-wen1，SONG Bin2，HUANG Zi-xing2，LIU Xi-Jiao2(1．Department of Radiology，Sichuan Academy of Medical Sciences ＆ Sichuan Provinical People's Hospital，Chengdu 610070，China;2，Department of Radiology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China)

SONG Bin

Objective To investigate the differential diagnostic value of dual function MR contrast Gd-BOPTA(Mutihance)for small focal hepatic lesions in cirrhotic liver．MethodsFifty-one patients with cirrhotic liver were involved in the study．All patients underwent the liver dynamic enhanced scan and hepatocyte-phase scanning with Gd-BOPTA．Signal intensity of the liver paranchyma and absolute value of carrier to noise ratio(CNR)of lesion-liver，i．e．|CNR|，were calculated．The changes in signal of the liver parachyma and CNR as well as Δ|CNR|of lesion-liver were compared between scan and enhanced scan．ResultsOf the 51 pateints，there were 94 lesions less than 3 cm including 26 hepatocullular carcinoma，1 cholangiocarcinoma，37 metastases，9 hemangioma，11 dysplastic nodule，6 focal nodular hyperplasia，1 liver adenoma and 3 inflammatory pseudotumor．The signal intensity and|CNR|of lesion-liver were remarkably increased in all phases after Gd-BOPTA enhancement(P ＜ 0.001)．All of the lesions in arterial，portal and equilibrium phases after Gd-BOPTA enhancement showed similar enhanced pattern compared with that of conventional contrast agent with gadolinium．In delayed hepatocyte-phase，iso-/slightly hyper-intensity was showed in the lesion of focal nodular hyperplasia，relative hyper-intensity in three hepatocellular carcinoma lesions．Relative hypo-intensity was showed in all of the rest of the lesions．ConclusionGd-BOPTA dynamic enhancement scanning combined with hepatocyte-phase scanning can provide the information of morphology，blood supply，cell origin and function of small focal hepatic lesions in cirrhotic liver．It could increase the accuracy of differential diagnosis．

Liver cirrhosis;Nodule;Contrast media;Differential diagnose

R814.42;R816.5

A

1672-6170(2017)04-0117-04

2016-10-13;

2017-01-24)

宋 彬