羅偉國，黃 智，鄒重文

(解放軍187中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，海南 ?？?571100)

股骨近端防旋髓內(nèi)釘在治療股骨粗隆間骨折中的臨床應(yīng)用

羅偉國，黃 智，鄒重文

(解放軍187中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，海南 海口 571100)

目的 研究股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治療股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture，IF)的臨床效果。方法選擇2013年4月至2015年4月我院接受手術(shù)治療的老年IF患者178例，按隨機數(shù)字表法分為PFNA組和股骨近端解剖型鎖定鋼板(ALP)組各89例，分別行PFNA和ALP治療。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)后完全負重時間、頸干角丟失、術(shù)后1年Harris評分等手術(shù)相關(guān)指標(biāo);生物力學(xué)性能、并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床療效。結(jié)果PFNA組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)后完全負重時間、術(shù)后1年Harris評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率顯著低于ALP組;扭轉(zhuǎn)剛度、軸向壓縮大于ALP組;破壞荷載小于ALP組;總有效率高于ALP組(P＜0.05)。結(jié)論PFNA治療IF創(chuàng)傷小，固定牢固，生物力學(xué)性能強，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，療效顯著。

股骨近端解剖型鎖定鋼板;股骨近端防旋髓內(nèi)釘;股骨粗隆間骨折;臨床療效

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture，IF)為股骨小粗隆與股骨頸基底水平上的骨折，占所有骨折的3%～4%，髖部骨折的36.50%［1］。IF多發(fā)于老年人，發(fā)生率呈逐年上升趨勢［2］。對于IF的治療，臨床多行內(nèi)固定手術(shù)治療［3］。內(nèi)固定治療盡管能夠矯正IF畸形，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但是由于老年患者多存在骨質(zhì)疏松，若內(nèi)固定物選擇不當(dāng)，固定不穩(wěn)，常會導(dǎo)致髖內(nèi)翻、肢體短縮、髖關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥［4］。為研究不同內(nèi)固定方法治療IF的臨床效果，我院于2013年4月至2015年4月將股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)應(yīng)用于老年IF的臨床治療，療效較滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年4月至2015年4月于我院接受手術(shù)治療的老年IF患者178例，男112例(62.92%)，女 66例(37.08%);年齡 60～86歲［(71.75±7.28)歲］;病程 1.5 h 至 3d，平均病程(6.64±0.89)h;部位:左側(cè)患者 92 例(51.69%)，右側(cè)患者86例(48.31%);骨折原因:摔傷患者151例(84.83%)，交通傷患者27例(15.17%);合并癥:冠心病患者 65例(36.52%)，糖尿病患者 53例(29.77%)，肺部疾病患者62例(34.83%)。所有患者均依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果診斷為IF。依據(jù)骨折Boyd-Griffin改良分型標(biāo)準(zhǔn)［5］:I型患者 56 例(31.46%)，II型患者63例(35.39%)，III型患者28例(15.73%)，IV型患者20例(11.24%)，V型患者11例(6.18%)。納入標(biāo)準(zhǔn):單處閉合性骨折患者;手術(shù)耐受患者;其他部位未見骨折患者;簽訂知情同意書患者。排除標(biāo)準(zhǔn):重大臟器疾病患者;合并其他骨折患者，癌癥患者。按隨機數(shù)字表法分為PFNA組和股骨近端解剖型鎖定鋼板(ALP)組各89例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)備案。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法PFNA組患者全麻，C臂X射線機下縱向牽引復(fù)位，于股骨大粗隆頂端上部作5 cm左右切口。選擇大粗隆內(nèi)側(cè)頂點0.5 cm位開口，將導(dǎo)針插入髓腔后，以空心鉆擴孔，取直徑合適的PFNA插入髓腔后，拔除導(dǎo)針，恰當(dāng)調(diào)整PFNA的前傾角及深度，然后將螺紋導(dǎo)針置入，C臂X射線機下觀察導(dǎo)針位置準(zhǔn)確，準(zhǔn)確測量需要置入的螺旋刀片長度，敲入恰當(dāng)螺旋刀片后鎖定，依據(jù)患者骨質(zhì)及骨折情況以動力或靜力將遠端固定螺釘擰入，C臂X射線機下觀察PFNA固定恰當(dāng)后再安裝尾帽。如有小粗隆骨折分離的病例，可將小粗隆復(fù)位后用鋼絲捆綁，維持粗隆內(nèi)側(cè)壁的穩(wěn)定。常規(guī)留置引流管后關(guān)閉切口。

ALP組患者全麻，C臂X射線機下縱向牽引復(fù)位，于大腿外側(cè)股骨大粗隆部切出10 cm左右切口，暴露骨折部位。取長度合適的ALP，取鉆頭導(dǎo)向器并將其擰于ALP上，將ALP置于粗隆部外側(cè)，C臂X射線機下恰當(dāng)調(diào)整ALP，取克氏針經(jīng)導(dǎo)向器置入股骨頸，遠端臨時固定1枚普通皮質(zhì)螺釘，C臂X射線機下觀察復(fù)位滿意，克氏針位置恰當(dāng)，取出克氏針后置入鎖釘，確保鎖釘頭部距離股骨頭下約1 cm左右位。將臨時固定螺釘取出，置入鎖定螺釘。常規(guī)留置引流管后關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)觀察比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)后完全負重時間、頸干角丟失、術(shù)后1年Harris評分等手術(shù)相關(guān)指標(biāo);生物力學(xué)性能、并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床療效。生物力學(xué)性能以生物力學(xué)測試儀評價。

1.4 療效評價［6］痊愈:與同類骨折愈合時間相比較，患者骨折愈合時間縮短30%以上;顯效:與同類骨折愈合時間相比較，患者骨折愈合時間縮短20%～30%;有效:與同類骨折愈合時間相比較，患者骨折愈合時間縮短20%;無效:患者骨折愈合時間無縮短或延長。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較PFNA組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)后完全負重時間、術(shù)后1年Harris評分低于ALP組(P＜0.05)。兩組頸干角丟失比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 生物力學(xué)性能比較PFNA組扭轉(zhuǎn)剛度、軸向壓縮大于 ALP組，破壞荷載小于 ALP組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者生物力學(xué)性能比較

2.3 臨床療效比較PFNA組總有效率高于ALP組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較 ［n(%)］

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較PFNA組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā) 生率低于ALP組(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n(%)］

3 討論

IF內(nèi)固定主要包括髓外固定及髓內(nèi)固定，PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，ALP、動力髖螺釘為髓外固定系統(tǒng)［7］。動力髖螺釘多用于穩(wěn)定型 IF，PFNA、ALP多用于不穩(wěn)定型IF［8］。ALP近端鎖定螺釘可鎖定骨折近端，具有較強的抗彎及抗股骨頸旋轉(zhuǎn)的能力，術(shù)后多數(shù)患者可從事非負重活動［9］。但是，如果不穩(wěn)定型IF患者股骨頸后內(nèi)側(cè)部位的皮質(zhì)缺損，壓應(yīng)力難以經(jīng)股骨距傳導(dǎo)，負重時ALP上承受的應(yīng)力增大，若負重過早則易出現(xiàn)股骨頭塌陷，鋼板疲勞斷裂，髖內(nèi)翻以及骨折不愈合等并發(fā)癥［10］。不但如此，ALP還存在著創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)中出血量大等缺點［11］。PFNA完全符合生物力學(xué)特征，能夠承載股骨內(nèi)側(cè)及其近端的大部分負荷［12］。研究證明，PFNA的生物力學(xué)特征主要體現(xiàn)在三個方面:①拉力螺釘替換為螺旋刀片，操作時不需要打孔，打入螺旋刀片時可壓縮松質(zhì)骨，在增強內(nèi)固定的同時，保留了骨量，具有較強的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及抗內(nèi)翻畸形作用，特別適用于骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定型IF患者［13］;②主釘空心、凹槽、尖端較長、6°外偏角等設(shè)計特點，不但降低了刀片的打入難度，同時還有效降低了斷釘以及釘尾部位發(fā)生再骨折的風(fēng)險［14］;③螺旋刀片置入髓腔，力矩較短，可有效傳遞負荷，確保內(nèi)固定的穩(wěn)定性［15］。此外，PFNA術(shù)中使用的螺旋刀片僅1枚，且不對骨折端軟組織進行剝離，手術(shù)操作步驟相對較少，故具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量小等優(yōu)點［16］。

Connelly等［17］研究證明，將 PFNA應(yīng)用于老年IF的臨床治療，不但固定效果好，術(shù)后并發(fā)癥也顯著降低。邵賀陽等［18］比較PFNA與ALP治療老年骨質(zhì)疏松性IF的臨床療效，結(jié)果表明，PFNA組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥低于ALP組，髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率高于 ALP組。胡文雄等［19］研究結(jié)果表明，與ALP治療不穩(wěn)定型IF相比較，PFNA具有創(chuàng)傷小，內(nèi)固定牢固，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。郭濤等［20］研究證明，PFNA治療IF較ALP破壞載荷、軸向抗壓剛度大。在本研究中，PFNA組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)后完全負重時間、術(shù)后1年Harris評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率低于ALP組，總有效率高于ALP組，破壞載荷、軸向抗壓剛度高于ALP組，與上述學(xué)者研究結(jié)果較為一致，提示PFNA治療IF較ALP更具優(yōu)勢。在本研究中，PFNA組扭轉(zhuǎn)剛度低于ALP組，究其原因，主要是由于骨折平面與PFNA遠端螺釘間的距離相對較遠，扭轉(zhuǎn)剛度降低。而ALP近端螺釘成角穩(wěn)定性較強，具有較強的保持力，可避免骨折移位，故其扭轉(zhuǎn)剛度較強。

總之，PFNA治療IF創(chuàng)傷小，固定牢固，生物力學(xué)性能強，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，療效顯著，可有效促進IF患者康復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

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Clinical application of PFNA in the treatment of femoral intertrochanteric fracture

LUO Weiguo，HUANG-Zhi，ZOU Zhong-wen (Department of Orthopedics，187 Central Hospital of PLA，Haikou 571100，China)

Objective To investigate the clinical effect of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)in the treatment of femoral intertrochanteric fracture．MethodsOne hundred and seventy-eight senile patients with intertrochanteric fracture treated with operation in our hospital from April 2013 to April 2015 were randomly divided into PFNA or ALP group，89 in each group．The PENA group was treated with PENA while the ALP group was treated with anatomic locking plate．The intra-operative amount of bleeding，time of operation，fracture healing time，postoperative bearing weight time，and loss of collodiaphyseal angle as well as Harris scores of one year after operation，incidence of complications and curative effect were compared between the two groups．ResultsThe amount of bleeding，time of operation，fracture healing time，postoperative bearing weight time as well as Harris scores of one year after operation in the PFNA group were significantly lower than those in the ALP group(P＜0.05)．The torsional rigidity and axial compression in the PFNA group were higher while failure load was lower than those in the ALP group(P＜0.05)．Total effective rate in the PFNA group was 95.74%，which was higher than that in the ALP group(76.60%，P＜0.05)．The occurrence rate of postoperative complications in thePFNA group was 2.25%，which was lower than that in the ALP group(19.10%，P＜0.05)．ConclusionThe PFNA in the treatment of intertrochanteric fracture has advantages with fewer traumas，more stable with stronger biomechanical property and lower occurrence rate of postoperative complications．It is more effective in the treatment of the disease．

Anatomic locking plate;Proximal femoral nail anti-rotation;Intertrochanteric fracture;Clinical effect

R683.42

A

1672-6170(2017)04-0107-04

2017-02-15;

2017-04-24)