鞠學貴，黃 貴，熊 波，周 暉，余 林，李萬成，曾強林

(1．成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500;2．成都大學附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610081)

首劑抗生素給藥時間對成人社區(qū)獲得性肺炎早期臨床療效影響分析

鞠學貴1，黃 貴2，熊 波2，周 暉2，余 林1，李萬成1，曾強林2

(1．成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500;2．成都大學附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610081)

目的 分析成人社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)早期臨床穩(wěn)定性的影響以及影響CAP早期臨床穩(wěn)定性的高危因素。方法回顧性分析成都市某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科2012年12月至2014年12月的230例成人社區(qū)獲得性肺炎病例資料，比較兩組患者一般情況、臨床特征、輔助檢查分析不同首劑抗生素不同給藥時間窗(time to first antibiotic dose，TFAD)對CAP早期臨床穩(wěn)定性的影響。結(jié)果參照PSI評分分析，TFAD、PSI是影響CAP早期臨床療效高危因素;參照CURB-65評分分析，TFAD、CURB-65是影響CAP早期臨床療效高危因素;參照非綜合因素分析，TFAD、合并肝臟疾病是影響CAP早期臨床療效高危因素。結(jié)論TFAD是影響CAP患者早期臨床穩(wěn)定性的獨立危險因素，CURB-65評分≥3分、PSI評分＞130分、合并肝臟疾病均是影響患者早期臨床療效的危險因素。

社區(qū)獲得性肺炎;首劑抗生素給藥時間窗;早期臨床療效

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外感染發(fā)病或在醫(yī)院外獲得而于住院48小時之內(nèi)發(fā)病的肺實質(zhì)或/和肺間質(zhì)感染性炎癥，也包括有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病、并排除醫(yī)院獲得性肺炎［1］。流行病學資料顯示，CAP的防控形勢均日益嚴峻，而抗生素早期、準確的選擇，對治療極為重要，及時應用抗生素治療可降低重癥CAP的病死率，縮短住院時間，國內(nèi)外學者通過8、4、2小時等多個觀察時間點探討了首劑抗生素不同給藥時間窗(time to first antibiotic dose，TFAD)的影響［2］。本研究在上述研究基礎(chǔ)上，結(jié)合我國CAP患者對TFAD＜2小時的要求及臨床實際情況，進一步以TFAD=1小時觀察時間點，為前后不同時間窗給予首劑抗生素治療對早期臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年12月至2014年12月成都大學附屬醫(yī)院呼吸科成人CAP患者。納入標準:以《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》(中華醫(yī)學會呼吸病學分會2006年修訂版)為標準依據(jù)［3］。排除標準:①未成年患者，年齡＜18歲;②有證據(jù)提示胸部陰影由肺結(jié)核、腫瘤，非感染性肺間質(zhì)性疾病，肺水腫，肺不張，肺栓塞，肺嗜酸性粒細胞潤浸癥，肺血管炎等其他疾病;③院內(nèi)獲得性肺炎;④過去60天接受免疫抑制劑治療、化療、放療，以及使用相當于強的松20 mg的激素治療超過7天，AIDS感染者;⑤病程大于等于14天，住院時間少于3天;⑥妊娠期和哺乳期婦女;⑦由精神類疾病及智力低下影響精神狀態(tài)評估;⑧本次發(fā)病院前已使用抗生素治療。

1.2 TFAD的確定患者入院時間點確定為醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)確定的患者收治時間點，TFAD選擇參考國外Bruns等［4］給藥時間確定為醫(yī)師下達醫(yī)囑后護士對醫(yī)囑執(zhí)行時間為準，TFAD確定為:(首劑抗生素給藥時間點－電子病歷生成的患者入院時間點)。依據(jù)首劑抗生素的給藥時間將患者分為研究組(＜1小時內(nèi)給藥)及治療組(≥1小時給藥)。

1.3 病例資料收集

1.3.1 病例資料主要內(nèi)容 通過醫(yī)院電子化信息管理系統(tǒng)搜集患者人口統(tǒng)計學信息，臨床癥狀、體征、檢驗及檢查結(jié)果。

1.3.2 臨床穩(wěn)定標準 患者治療后72 h肺炎臨床穩(wěn)定性評估依據(jù)美國胸科協(xié)會頒布的2007肺炎治療指南:①體溫≤37.8℃;②心率＜100次/分;③呼吸頻率＜24次/分;④收縮壓≥ 90 mmHg;⑤呼吸室內(nèi)空氣條件下動脈血氧飽和度≥90%或PaO2≥60 mmHg;⑥能口服進食;⑦精神狀態(tài)正常。

1.3.3 早期臨床療效的判斷方法 早期臨床療效成功:通過收集入院72小時評估的資料，對患者穩(wěn)定性進行評估，能夠滿足臨床穩(wěn)定指標的任何一個標準，認為臨床治療成功。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用非條件Logistic逐步回歸對影響早期療效的高危因素進行多因素分析。檢驗水準設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共收集CAP患者230例，男156例，女74例;年齡 18～95歲［(69.07±17.42)歲］，吸煙患者107例(46.32%);至少伴有一種合并癥患者96例(41.7%)，其中腫瘤患者5例(2.2%)，腦血管疾病 24例(10.4%)，充血性心力衰竭 41例(17.8%)，急慢性腎病33例，急慢性肝病12例，糖尿病31例，高血壓72例，食管、胃十二指腸疾病45例。根據(jù)感染發(fā)生在單肺與雙肺進行劃分，其中單肺感染91例(39.6%)，雙肺感染139例(60.4%);根據(jù)發(fā)生肺葉的多少進行劃分，一個肺葉感染65例(28.5%)，兩個肺葉感染66例(28.9%)，三葉以上的肺葉感染97例(42.5%);并發(fā)胸腔積液55例(23.9%)。

2.2 CAP患者早期臨床療效的Logistic回歸分析將PSI、CURB-65綜合評分、非綜合因素(年齡＞65歲、合并肝臟疾病、呼吸頻率、尿素、pH、TFAD)與林可、克林霉素類設(shè)為自變量，早期臨床療效設(shè)為因變量，進行Logistic回歸分析。參照PSI評分進行分析見表1;參照CURB-65評分進行分析見表2;參照非綜合因素進行分析見表3。

表1 影響早期臨床療效的Logistic回歸分析(參照PSI綜合評分)

表2 影響早期臨床療效的Logistic回歸分析(參照CURB-65綜合評分)

表3 影響早期臨床療效的Logistic回歸分析(參照非綜合因素)

3 討論

目前國外許多指南并沒有指出在一個特定的時間窗使用抗生素，而僅僅建議CAP在急診科就使用，這進一步提示CAP患者首劑抗生素的時間應盡可能的縮短。本研究旨在進一步探討首劑抗生素不同給藥時間窗對患者早期臨床療效的影響。鄧美玉等［5］發(fā)現(xiàn)TFAD＜4 h組住院時間短于TFAD＞4 h組，并且可以降低患者病死率，及時應用抗生素治療可降低重癥CAP的病死率，縮短住院時間。Metersky等［6］則建議TFAD控制在4小時對患者是必要，而且不至于影響患者的正確的診斷。Ziss等［7］發(fā)現(xiàn)，在4小時內(nèi)給予抗生素可以降低住院時間;由于我國臨床治療建議TFAD時間在2小時內(nèi)完成，本研究臨床研究所搜集病歷資料初步分析亦顯示，除極少數(shù)特殊情況特殊患者，我院大多數(shù)患者TFAD均確定在2小時，而上述多個研究觀察點均＞2小時，因此8、6、4、2小時等觀察點在臨床實際應用中對我國CAP患者的指導意義存在客觀上的局限性，基于此，本研究在上述研究基礎(chǔ)上，結(jié)合我國CAP患者對TFAD＜2小時的要求及臨床實際情況，進一步以TFAD=1小時觀察時間點，為前后不同時間窗給予首劑抗生素治療對早期臨床療效的影響，通過Logistic回歸分析，排除不同病情程度的影響及其他可疑影響因素，＜1小時接受抗生素治療與≥1小時后比較，增加早期臨床療效成功率，降低早期臨床療效失敗率。根據(jù)本研究，結(jié)合國內(nèi)外其它研究可以初步認為，首劑抗生素給藥在一定時間窗內(nèi)(如1小時)可能會改善CAP患者治療后臨床穩(wěn)定性。

CURB65及PSI評分是肺炎嚴重程度重要評分指標［8，9］，有助于患者臨床治療的評估，本研究采用相應指標，操作簡便，適合于臨床使用［10］。在國內(nèi)外研究針對TFAD給藥時間窗確定在8、6、4小時的基礎(chǔ)上，本研究在遵循我國指南規(guī)定TFAD2小時的基礎(chǔ)上，進一步探討了TFAD以1小時為觀察點對成人社區(qū)獲得性肺炎臨床穩(wěn)定的影響，得到了部分對成人CAP治療TFAD時間點確定具有潛在臨床意義的結(jié)論，但本研究為回顧性病例對照研究，納入患者數(shù)量相對較少，受相關(guān)因素的影響，需通過前瞻性隨機對照研究進一步證實。

［1］Blasi F，Mantero M，Santus P，et al．Understanding the burden of pneumococcal disease in adults［J］．Clin Microbio Infec，2012，18(Suppl 5):7-14．

［2］Infantino A，Infantino R．The debated problem of community-acquired pneumonia diagnosis:many guidelines，any guideline［J］．Prim Care Resp J，2013，22(4):383-385．

［3］劉又寧．社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10):651-655．

［4］Bruns AH，Oosterheert JJ，Hustinx WN，et al．Time for first antibiotic dose is not predictive for the early clinical failure of moderate-severe community-acquired pneumonia［J］．Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2009，28(8):913-919．

［5］鄧美玉，張令暉，劉勇謀．首劑抗生素應用時間對老年重癥肺炎預后的影響［J］．臨床肺科雜志，2010，15(3):323-324．

［6］Metersky ML，Sweeney TA，Getzow MB，et al．Antibiotic timing and diagnostic uncertainty in Medicare patients with pneumonia:is it reasonable to expect all patients to receive antibiotics within 4 hours［J］．Chest，2006，130(1):16-21．

［7］Ziss DR，Stowers A，F(xiàn)eild C．Community-acquired pneumonia:compliance with centers for Medicare and Medicaid services，national guidelines，and factors associated with outcome［J］．South Med J，2003，96(10):949-959．

［8］Cetinkaya C，Coskun AS，Havlucu Y，et al．Comparison of PSI，ADROP，CURB-65，CRB-65，and SOAR indices in hospitalized patients with community acquired pneumonia［J］．Eur Respir J，2012，40(Suppl 56):1745．

［9］Froes F．PSI，CURB-65，SMART-COP or SCAP?And the winner is．SMART DOCTORS［J］．Rev Port Pneumol，2013，19(6):243-244．

［10］Arminanzas C，Velasco L，Calvo N，et al．CURB-65 as an initial prognostic score in Internal Medicine patients［J］．Eur J Intern Med，2013，24(5):416-419．

Assessment of early clinical effect of the time to first antibiotic dose on community-acquired pneumonia with logistic regression analysis

JU Xue-gui1，HUANG Gui2，XIONG Bo2，ZHOU Hui2，YU Lin1，LI Wan-cheng1，ZENG Qiang-lin2(1．Department of Respiratory Medicine，The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，Chengdu 610500，China;2．Department of Respiratory Medicine，Affiliated Hospital of Chengdu University，Chengdu 610081，China)

ZENG Qiang-lin

Objective To analyze the effect of early clinical stability of adult community-acquired pneumonia(CAP)and high risk factors influencing early clinical stability．MethodsThe clinical data of 230 CAP patients between December 2012 and December 2014 at department of respiratory medicine in a grade Ⅲ-class-A hospital in Chengdu were retrospectively analyzed．The effects of general conditions，clinical features，auxiliary examinations and time to first antibiotic dose(TFAD)on early clinical stability of CAP were analyzed．ResultsBy referencing PSI score，TFAD and pneumonia severity index(PSI)were high risk factors influencing early clinical efficiency．By referencing CURB-65 scores，TFAD and CURB-65 were high risk factors influencing early clinical efficiency．By the comprehensive factor analysis，TFAD and combined liver disease had significant effect on the early clinical efficiency．ConclusionTFAD is an independent risk factor influencing early clinical efficacy in patients with CAP．CURB-65 score ≥3 points，PSI score ＞130 points and combined liver disease are risk factors for early clinical efficiency in the treatment of CAP．

Community-acquired pneumonia;Time to first antibiotic dose;Early clinical effect

R563.1

A

1672-6170(2017)04-0102-03

2016-12-30;

2017-03-24)

四川省衛(wèi)生與計劃生育委員會科研基金資助項目(編號:17PJ052，140001);成都大學青年基金自然科學類重點項目(編號:2015XJZ12，2015XJZ37);四川省教育廳科研基金資助項目(編號:16ZB0426)。

曾強林