鞠學(xué)貴，黃 貴，熊 波，周 暉，余 林，李萬成，曾強(qiáng)林

(1．成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500;2．成都大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610081)

首劑抗生素給藥時(shí)間對(duì)成人社區(qū)獲得性肺炎早期臨床療效影響分析

鞠學(xué)貴1，黃 貴2，熊 波2，周 暉2，余 林1，李萬成1，曾強(qiáng)林2

(1．成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500;2．成都大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610081)

目的 分析成人社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)早期臨床穩(wěn)定性的影響以及影響CAP早期臨床穩(wěn)定性的高危因素。方法回顧性分析成都市某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科2012年12月至2014年12月的230例成人社區(qū)獲得性肺炎病例資料，比較兩組患者一般情況、臨床特征、輔助檢查分析不同首劑抗生素不同給藥時(shí)間窗(time to first antibiotic dose，TFAD)對(duì)CAP早期臨床穩(wěn)定性的影響。結(jié)果參照PSI評(píng)分分析，TFAD、PSI是影響CAP早期臨床療效高危因素;參照CURB-65評(píng)分分析，TFAD、CURB-65是影響CAP早期臨床療效高危因素;參照非綜合因素分析，TFAD、合并肝臟疾病是影響CAP早期臨床療效高危因素。結(jié)論TFAD是影響CAP患者早期臨床穩(wěn)定性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CURB-65評(píng)分≥3分、PSI評(píng)分＞130分、合并肝臟疾病均是影響患者早期臨床療效的危險(xiǎn)因素。

社區(qū)獲得性肺炎;首劑抗生素給藥時(shí)間窗;早期臨床療效

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外感染發(fā)病或在醫(yī)院外獲得而于住院48小時(shí)之內(nèi)發(fā)病的肺實(shí)質(zhì)或/和肺間質(zhì)感染性炎癥，也包括有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病、并排除醫(yī)院獲得性肺炎［1］。流行病學(xué)資料顯示，CAP的防控形勢(shì)均日益嚴(yán)峻，而抗生素早期、準(zhǔn)確的選擇，對(duì)治療極為重要，及時(shí)應(yīng)用抗生素治療可降低重癥CAP的病死率，縮短住院時(shí)間，國內(nèi)外學(xué)者通過8、4、2小時(shí)等多個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)探討了首劑抗生素不同給藥時(shí)間窗(time to first antibiotic dose，TFAD)的影響［2］。本研究在上述研究基礎(chǔ)上，結(jié)合我國CAP患者對(duì)TFAD＜2小時(shí)的要求及臨床實(shí)際情況，進(jìn)一步以TFAD=1小時(shí)觀察時(shí)間點(diǎn)，為前后不同時(shí)間窗給予首劑抗生素治療對(duì)早期臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年12月至2014年12月成都大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科成人CAP患者。納入標(biāo)準(zhǔn):以《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年修訂版)為標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn):①未成年患者，年齡＜18歲;②有證據(jù)提示胸部陰影由肺結(jié)核、腫瘤，非感染性肺間質(zhì)性疾病，肺水腫，肺不張，肺栓塞，肺嗜酸性粒細(xì)胞潤(rùn)浸癥，肺血管炎等其他疾病;③院內(nèi)獲得性肺炎;④過去60天接受免疫抑制劑治療、化療、放療，以及使用相當(dāng)于強(qiáng)的松20 mg的激素治療超過7天，AIDS感染者;⑤病程大于等于14天，住院時(shí)間少于3天;⑥妊娠期和哺乳期婦女;⑦由精神類疾病及智力低下影響精神狀態(tài)評(píng)估;⑧本次發(fā)病院前已使用抗生素治療。

1.2 TFAD的確定患者入院時(shí)間點(diǎn)確定為醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)確定的患者收治時(shí)間點(diǎn)，TFAD選擇參考國外Bruns等［4］給藥時(shí)間確定為醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后護(hù)士對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間為準(zhǔn)，TFAD確定為:(首劑抗生素給藥時(shí)間點(diǎn)－電子病歷生成的患者入院時(shí)間點(diǎn))。依據(jù)首劑抗生素的給藥時(shí)間將患者分為研究組(＜1小時(shí)內(nèi)給藥)及治療組(≥1小時(shí)給藥)。

1.3 病例資料收集

1.3.1 病例資料主要內(nèi)容 通過醫(yī)院電子化信息管理系統(tǒng)搜集患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息，臨床癥狀、體征、檢驗(yàn)及檢查結(jié)果。

1.3.2 臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn) 患者治療后72 h肺炎臨床穩(wěn)定性評(píng)估依據(jù)美國胸科協(xié)會(huì)頒布的2007肺炎治療指南:①體溫≤37.8℃;②心率＜100次/分;③呼吸頻率＜24次/分;④收縮壓≥ 90 mmHg;⑤呼吸室內(nèi)空氣條件下動(dòng)脈血氧飽和度≥90%或PaO2≥60 mmHg;⑥能口服進(jìn)食;⑦精神狀態(tài)正常。

1.3.3 早期臨床療效的判斷方法 早期臨床療效成功:通過收集入院72小時(shí)評(píng)估的資料，對(duì)患者穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，能夠滿足臨床穩(wěn)定指標(biāo)的任何一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為臨床治療成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用非條件Logistic逐步回歸對(duì)影響早期療效的高危因素進(jìn)行多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共收集CAP患者230例，男156例，女74例;年齡 18～95歲［(69.07±17.42)歲］，吸煙患者107例(46.32%);至少伴有一種合并癥患者96例(41.7%)，其中腫瘤患者5例(2.2%)，腦血管疾病 24例(10.4%)，充血性心力衰竭 41例(17.8%)，急慢性腎病33例，急慢性肝病12例，糖尿病31例，高血壓72例，食管、胃十二指腸疾病45例。根據(jù)感染發(fā)生在單肺與雙肺進(jìn)行劃分，其中單肺感染91例(39.6%)，雙肺感染139例(60.4%);根據(jù)發(fā)生肺葉的多少進(jìn)行劃分，一個(gè)肺葉感染65例(28.5%)，兩個(gè)肺葉感染66例(28.9%)，三葉以上的肺葉感染97例(42.5%);并發(fā)胸腔積液55例(23.9%)。

2.2 CAP患者早期臨床療效的Logistic回歸分析將PSI、CURB-65綜合評(píng)分、非綜合因素(年齡＞65歲、合并肝臟疾病、呼吸頻率、尿素、pH、TFAD)與林可、克林霉素類設(shè)為自變量，早期臨床療效設(shè)為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。參照PSI評(píng)分進(jìn)行分析見表1;參照CURB-65評(píng)分進(jìn)行分析見表2;參照非綜合因素進(jìn)行分析見表3。

表1 影響早期臨床療效的Logistic回歸分析(參照PSI綜合評(píng)分)

表2 影響早期臨床療效的Logistic回歸分析(參照CURB-65綜合評(píng)分)

表3 影響早期臨床療效的Logistic回歸分析(參照非綜合因素)

3 討論

目前國外許多指南并沒有指出在一個(gè)特定的時(shí)間窗使用抗生素，而僅僅建議CAP在急診科就使用，這進(jìn)一步提示CAP患者首劑抗生素的時(shí)間應(yīng)盡可能的縮短。本研究旨在進(jìn)一步探討首劑抗生素不同給藥時(shí)間窗對(duì)患者早期臨床療效的影響。鄧美玉等［5］發(fā)現(xiàn)TFAD＜4 h組住院時(shí)間短于TFAD＞4 h組，并且可以降低患者病死率，及時(shí)應(yīng)用抗生素治療可降低重癥CAP的病死率，縮短住院時(shí)間。Metersky等［6］則建議TFAD控制在4小時(shí)對(duì)患者是必要，而且不至于影響患者的正確的診斷。Ziss等［7］發(fā)現(xiàn)，在4小時(shí)內(nèi)給予抗生素可以降低住院時(shí)間;由于我國臨床治療建議TFAD時(shí)間在2小時(shí)內(nèi)完成，本研究臨床研究所搜集病歷資料初步分析亦顯示，除極少數(shù)特殊情況特殊患者，我院大多數(shù)患者TFAD均確定在2小時(shí)，而上述多個(gè)研究觀察點(diǎn)均＞2小時(shí)，因此8、6、4、2小時(shí)等觀察點(diǎn)在臨床實(shí)際應(yīng)用中對(duì)我國CAP患者的指導(dǎo)意義存在客觀上的局限性，基于此，本研究在上述研究基礎(chǔ)上，結(jié)合我國CAP患者對(duì)TFAD＜2小時(shí)的要求及臨床實(shí)際情況，進(jìn)一步以TFAD=1小時(shí)觀察時(shí)間點(diǎn)，為前后不同時(shí)間窗給予首劑抗生素治療對(duì)早期臨床療效的影響，通過Logistic回歸分析，排除不同病情程度的影響及其他可疑影響因素，＜1小時(shí)接受抗生素治療與≥1小時(shí)后比較，增加早期臨床療效成功率，降低早期臨床療效失敗率。根據(jù)本研究，結(jié)合國內(nèi)外其它研究可以初步認(rèn)為，首劑抗生素給藥在一定時(shí)間窗內(nèi)(如1小時(shí))可能會(huì)改善CAP患者治療后臨床穩(wěn)定性。

CURB65及PSI評(píng)分是肺炎嚴(yán)重程度重要評(píng)分指標(biāo)［8，9］，有助于患者臨床治療的評(píng)估，本研究采用相應(yīng)指標(biāo)，操作簡(jiǎn)便，適合于臨床使用［10］。在國內(nèi)外研究針對(duì)TFAD給藥時(shí)間窗確定在8、6、4小時(shí)的基礎(chǔ)上，本研究在遵循我國指南規(guī)定TFAD2小時(shí)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討了TFAD以1小時(shí)為觀察點(diǎn)對(duì)成人社區(qū)獲得性肺炎臨床穩(wěn)定的影響，得到了部分對(duì)成人CAP治療TFAD時(shí)間點(diǎn)確定具有潛在臨床意義的結(jié)論，但本研究為回顧性病例對(duì)照研究，納入患者數(shù)量相對(duì)較少，受相關(guān)因素的影響，需通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Assessment of early clinical effect of the time to first antibiotic dose on community-acquired pneumonia with logistic regression analysis

JU Xue-gui1，HUANG Gui2，XIONG Bo2，ZHOU Hui2，YU Lin1，LI Wan-cheng1，ZENG Qiang-lin2(1．Department of Respiratory Medicine，The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，Chengdu 610500，China;2．Department of Respiratory Medicine，Affiliated Hospital of Chengdu University，Chengdu 610081，China)

ZENG Qiang-lin

Objective To analyze the effect of early clinical stability of adult community-acquired pneumonia(CAP)and high risk factors influencing early clinical stability．MethodsThe clinical data of 230 CAP patients between December 2012 and December 2014 at department of respiratory medicine in a grade Ⅲ-class-A hospital in Chengdu were retrospectively analyzed．The effects of general conditions，clinical features，auxiliary examinations and time to first antibiotic dose(TFAD)on early clinical stability of CAP were analyzed．ResultsBy referencing PSI score，TFAD and pneumonia severity index(PSI)were high risk factors influencing early clinical efficiency．By referencing CURB-65 scores，TFAD and CURB-65 were high risk factors influencing early clinical efficiency．By the comprehensive factor analysis，TFAD and combined liver disease had significant effect on the early clinical efficiency．ConclusionTFAD is an independent risk factor influencing early clinical efficacy in patients with CAP．CURB-65 score ≥3 points，PSI score ＞130 points and combined liver disease are risk factors for early clinical efficiency in the treatment of CAP．

Community-acquired pneumonia;Time to first antibiotic dose;Early clinical effect

R563.1

A

1672-6170(2017)04-0102-03

2016-12-30;

2017-03-24)

四川省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)科研基金資助項(xiàng)目(編號(hào):17PJ052，140001);成都大學(xué)青年基金自然科學(xué)類重點(diǎn)項(xiàng)目(編號(hào):2015XJZ12，2015XJZ37);四川省教育廳科研基金資助項(xiàng)目(編號(hào):16ZB0426)。

曾強(qiáng)林