胡 婷，王宇翮，石 鋼

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

腹腔鏡下保留生育功能手術(shù)治療早期卵巢交界性腫瘤的臨床研究

胡 婷，王宇翮，石 鋼

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

目的 探討腹腔鏡下保留生育功能手術(shù)治療早期卵巢交界性腫瘤的臨床療效與應(yīng)用價值。方法2010年1月至2011年12月于四川大學(xué)華西第二醫(yī)院收治的143例要求保留生育功能的早期卵巢交界性腫瘤患者，其中腹腔鏡手術(shù)87例，開腹手術(shù)56例，對比分析兩組患者術(shù)中術(shù)后情況、生育情況及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果腹腔鏡組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。腹腔鏡組患者術(shù)后5年妊娠率明顯高于開腹組(P＜0.05)。兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下保留生育功能手術(shù)治療早期卵巢交界性腫瘤具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，且不增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，更重要的是，對于生育能力的保留顯著優(yōu)于開腹手術(shù)，值得臨床推廣。

卵巢交界性腫瘤;保留生育功能手術(shù);腹腔鏡;開腹手術(shù)

卵巢交界性腫瘤(borderline ovarian tumor，BOT)是介于良性和惡性卵巢腫瘤之間的一種低度潛在惡性的腫瘤，約占卵巢腫瘤的8%～10%，卵巢上皮性腫瘤的10%～15%。BOT好發(fā)于育齡期女性，80%為 I～I(xiàn)I期［1，2］。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點，越來越多的應(yīng)用于臨床。現(xiàn)將2010年1月至2011年12月因早期卵巢交界性腫瘤于我院行腹腔鏡下保留生育功能手術(shù)治療與同期行開腹手術(shù)的病歷資料進(jìn)行了回顧性對比研究，探討腹腔鏡下保留生育功能手術(shù)治療早期卵巢交界性腫瘤的臨床療效與應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2010年1月至2011年12月四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科因交界性卵巢腫瘤行保留生育功能手術(shù)治療患者143例，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn):①單側(cè)或雙側(cè)卵巢囊腫，超聲提示囊腫直徑≤10 cm;②術(shù)后石蠟病理確診為交界性卵巢腫瘤且FIGO分期［3］為I期者;③若術(shù)前宮頸細(xì)胞學(xué)檢查為陽性，經(jīng)陰道鏡檢查排除宮頸惡性病變者;④若有陰道不規(guī)則流血，行診斷性刮宮術(shù)排除子宮內(nèi)膜惡性病變者;⑤無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥;⑥年齡≤40歲。排除:①術(shù)后石蠟病理診斷為良性卵巢腫瘤或卵巢癌;②交界性卵巢腫瘤FIGO分期為II～I(xiàn)V期;③合并其他生殖系統(tǒng)惡性腫瘤;④需要同時進(jìn)行其他婦科手術(shù)(如子宮肌瘤剔除術(shù)等)者。其中腹腔鏡組87例，年齡 21～36歲［(28.29±5.08)歲］;開腹組56例，年齡 22～39歲［(28.93±4.45)歲］，兩組患者年齡、術(shù)前月經(jīng)情況、孕產(chǎn)情況、囊腫直徑、BOT病理類型、手術(shù)范圍等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術(shù)方法兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，術(shù)前留置尿管。①腹腔鏡組:取仰臥頭低臀足高位，常規(guī)建立CO2氣腹，控制腹內(nèi)壓＜14 mmHg，臍緣正上方置10 mm Trocar，右下腹臍與髂前上棘連線中外1/3交界處置直徑10 mm Trocar為2操作孔，麥?zhǔn)宵c處置直徑5 mm Trocar為3操作孔。探查盆腹腔后，剝除囊腫置入無菌袋中取出后立即送術(shù)中冰凍病理檢查，根據(jù)病檢結(jié)果及時與患者家屬溝通，手術(shù)方式包括單側(cè)囊腫剝除術(shù)、單側(cè)附件切除術(shù)、雙側(cè)囊腫剝除術(shù)或一側(cè)附件切除+對側(cè)囊腫剝除術(shù)。若為黏液性BOT，則同時行闌尾切除術(shù)。所有切除組織均送病理檢查。生理鹽水多次沖洗腹腔并吸盡，檢查無異常后排空腹腔內(nèi)氣體，拔出Trocar，留置引流管24 h。②開腹組:仰臥位，取下腹縱或橫切口6～8 cm，逐層開腹，探查盆腹腔后，剝除囊腫立即送術(shù)中冰凍病理檢查，根據(jù)病檢結(jié)果及時與患者家屬溝通，手術(shù)方式同腹腔鏡手術(shù)，逐層關(guān)腹。切除組織均送術(shù)后病理檢查。留置引流管24 h。兩組術(shù)后均保留導(dǎo)尿管24 h。

1.3 術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)①手術(shù)時間:切皮至關(guān)腹完畢的時間;②術(shù)中出血量:腹腔鏡組采取計量法即負(fù)壓吸引瓶里術(shù)后的總液體量減去沖洗液的量，開腹組采取計量法加紗布稱重法;③術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況;④肛門排氣時間;⑤離床時間;⑥術(shù)后住院時間;⑦并發(fā)癥:包括切口愈合不良、術(shù)后盆腔感染。

1.4 隨訪方法術(shù)后18月、36月及60月對患者進(jìn)行連續(xù)性隨訪，了解患者術(shù)后月經(jīng)、生育情況(與術(shù)前情況進(jìn)行對比)，同時行婦科超聲檢查，了解囊腫復(fù)發(fā)情況、是否再次手術(shù)及術(shù)后病理檢查結(jié)果，同時統(tǒng)計失訪率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中術(shù)后情況比較兩組患者均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹病例。腹腔鏡組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、肛門排氣時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.2 術(shù)后月經(jīng)及生育情況比較隨訪患者中，有生 育要求者87例，其中腹腔鏡組53例，開腹組34例;成功妊娠者共 53例，均為自然受孕，妊娠率為60.92%，其中腹腔鏡組妊娠38例(71.70%)，開腹組妊娠15例(44.12%)，腹腔鏡組妊娠率明顯高于開腹組(P＜0.05)。兩組患者手術(shù)前后月經(jīng)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者月經(jīng)及生育情況比較

2.3 復(fù)發(fā)情況比較共隨訪患者114例(79.72%)，失訪29例(20.28%)，其中腔鏡組隨訪73例(83.91%)，開腹組隨訪41例(73.21%)。隨訪期間共復(fù)發(fā)12例，復(fù)發(fā)率為10.53%，8例為漿液性BOT，4例為黏液性BOT，均再次手術(shù)，術(shù)后病理診斷均為BOT。兩組患者術(shù)后18月、36月及60月囊腫復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。隨訪期間無死亡病例。

表4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

3 討論

卵巢交界性腫瘤好發(fā)于育齡期女性，保留生育功能手術(shù)保留子宮和至少一側(cè)卵巢。大量文獻(xiàn)報道，保留生育功能手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于根治性手術(shù)［4，5］，但臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式對患者生存率無明顯影響，且復(fù)發(fā)患者特別是早期患者絕大多數(shù)仍為交界性腫瘤，可以再次手術(shù)治療，甚至可再行保留生育功能手術(shù)［6～8］。本研究5年隨訪復(fù)發(fā)率為10.53%，腹腔鏡組和開腹組無明顯差異，且再次手術(shù)后病理診斷仍為BOT，隨訪期間無死亡病例。因此，對于育齡期特別是有生育要求的早期BOT患者，應(yīng)首選保留生育功能手術(shù)。

文獻(xiàn)報道，BOT患者保留生育功能手術(shù)術(shù)后妊娠率為 55.7%～68.7%［9，10］。妊娠率與患者生育要求直接相關(guān)，因此本研究僅對有生育要求患者進(jìn)行了統(tǒng)計分析，妊娠率為60.92%，與文獻(xiàn)報道相近。腹腔鏡組術(shù)后妊娠率明顯高于開腹組，這可能與腹腔鏡手術(shù)對盆腔干擾小、手術(shù)創(chuàng)面小，可以有效的降低盆腔粘連的發(fā)生率，更好的保留患者的生育能力。因此，對于有生育要求的患者，腹腔鏡手術(shù)越來越得到了醫(yī)生及患者的認(rèn)可。

隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，手術(shù)技巧和熟練程度的不斷提高，術(shù)中瘤體破裂的發(fā)生率也明顯降低。本研究中腹腔鏡和開腹手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯差異。同時，腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、肛門排氣時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯少于開腹組，這使得患者越來越傾向于選擇腹腔鏡這一微創(chuàng)手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡下保留生育功能手術(shù)治療早期卵巢交界性腫瘤具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，且不增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，更重要的是，對于生育能力的保留顯著優(yōu)于開腹手術(shù)，值得臨床推廣。

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A clinical research on laparoscopic fertility-sparing surgery for patients with early-stage borderline ovarian tumors

HU Ting，WANG Yu-he，SHI Gang (Department of Obstetric and Gynecologic，Key Laboratory of Birth Defects and Related Diseases of Women and Children，Ministry of Education，West China Second Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China)

SHI Gang

Objective To investigate the clinical efficacy of laparoscopic fertility-sparing surgery for patients with early-stage borderline ovarian tumors(BOTs)．MethodsWe retrospectively analyzed 143 patients with BOTs in our hospital from January 2010 to December 2011．Of these patients，87 patients were treated with laparoscopic fertility-sparing surgery while other 56 patients were treated with transabdominal surgery．A series of data including intraoperative and postoperative indexes，fertility status and recurrence rates were compared between the two groups．ResultsThe laparoscopic group had less operation time，less intraoperative blood loss，less analgesia use，quicker recovery of bowel function，shorter hospital stay and fewer complications than those in the laparotomy group(P ＜ 0.05)．The postoperative fertility rate in the laparoscopic group was significantly higher than that in the laparotomy group(P ＜ 0.05)．There was no significant difference in the recurrence rate between the two groups after 5-year follow-up(P ＞ 0.05)．ConclusionCompared with laparotomy surgery，laparoscopic fertility-sparing surgery has not only obvious advantages such as less iatrogenic injury，less bleeding，less complications and quick recovery，but also does not increase the recurrence rate．The laparoscopic surgery is more effectively on conserving the fertility of patients with BOTs．It is worthwhile for spreading in clinical practice．

Borderline ovarian tumor;Fertility-sparing surgery;Laparoscopy;Laparotomy

R737.31

A

1672-6170(2017)04-0052-03

2017-02-05;

2017-03-05)

石 鋼