廖玄 盧青 蔡凱鵬

·短篇論著·

高通量血液透析對尿毒癥患者血漿多分子水平的影響及治療效果分析

廖玄 盧青 蔡凱鵬

慢性腎功能衰竭俗稱“尿毒癥”，指多種腎病發(fā)作造成腎功能持續(xù)性、緩慢且不可逆性退化，直至出現(xiàn)一系列癥狀和代謝紊亂的臨床反應(yīng)。血液透析是治療尿毒癥的有效方法，但常規(guī)血液透析無法較好地清除大、中小毒素，其為尿毒癥并發(fā)癥的主要原因且常會引發(fā)營養(yǎng)不良、胸腹腔積液、腎性骨病及頑固性瘙癢癥等諸多并發(fā)癥，故尋找一種高效的血液透析方法已成為腎內(nèi)科研究的重點(diǎn)方向［1－2］。高通量血液透析（high flux hemodialysis，HF－HD）清除大、中分子物質(zhì)效果較好，但研究資料較少［3］。故此，本研究將我院血透中心進(jìn)行維持性血液透析治療患者隨機(jī)分為2組：采用HF－HD透析治療（HF－HD組）和常規(guī)血液透析治療（常規(guī)組），對比單次透析治療前后2組患者的相關(guān)實(shí)驗室指標(biāo)變化差異以探討HF－HD對慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者透析治療的效果及對相關(guān)物質(zhì)的清除作用?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象與分組

選擇2013年1月至2015年1月深圳市龍崗區(qū)第五人民醫(yī)院血液透析中心進(jìn)行維持性血液透析治療的40例慢性腎衰竭尿毒癥期患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為HF－HD組（采用HF－HD透析治療）和常規(guī)組（常規(guī)血液透析），每組20例。HF－HD組20例中，男13例，女7例；年齡36～65歲，平均年齡（50．1±9．3）歲；透析時間12～36個月，平均透析時間（19．74±6．48）個月；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎9例、良性小動脈腎硬化癥4例、慢性腎盂腎炎3例、糖尿病腎臟疾病4例。常規(guī)組20例中，男11例，女9例；年齡32～69歲，平均年齡（49．3±12．0）歲；透析時間12～36個月，平均透析時間（18．56±7．21）個月；原發(fā)為慢性腎小球腎炎11例、良性小動脈腎硬化癥2例、慢性腎盂腎炎4例、糖尿病腎臟疾病3例。2組患者的年齡、性別、透析時間、原發(fā)疾病構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0．05）。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)及患者的知情同意。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者確診為慢性腎功能衰竭、尿毒癥期；②在本院接受透析治療≥12個月；③簽署知情同意書；④符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的要求。

2．排除標(biāo)準(zhǔn) 合并腫瘤、全身感染、免疫缺陷性疾病、凝血功能障礙的患者。

三、方法

應(yīng)用我院日本東麗公司生產(chǎn)的超濾透析機(jī)，以碳酸氫鹽為透析液，每周2次透析治療，每次4．5 h。所有患者超濾水分指標(biāo)為1 500～2 500 ml，均使用普通肝素全身抗凝。常規(guī)組應(yīng)用我院費(fèi)森尤斯卡比（中國）公司生產(chǎn)的F6聚砜膜透析器，透析液流量500 ml／min，超濾系數(shù)6．0，透析膜表面積1．5 m2，血流量200～250 ml／min。HF－HD組應(yīng)用我院費(fèi)森尤斯卡比（中國）公司生產(chǎn)的F60聚砜膜透析器，透析液流量800 ml／min，超濾系數(shù)40 ml·mmHg－1· h－1·（m2）－1，透析膜表面積1．5 m2，血流量250～300 ml／min［4］。

四、觀察指標(biāo)及檢測方法

1．生化指標(biāo) 比較2組患者透析治療3個月后，單次透析治療前后的血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、尿酸（uric acid，UA）、β2微球蛋白（β2－Microspheres，β2－MG）水平；比較2組患者單次透析治療前后的血鉀、血磷水平差異；比較2組患者單次透析治療后的尿素透析充分性指標(biāo)：尿素清除指數(shù)（Kt／V）、標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解代謝率（standard protein catabolic rate，nPCR）、時間平均尿素濃度（time average urea concentration，TACurea）。

2．檢測方法 所有患者分別于透析前、透析后10 min內(nèi)靜脈取血5 ml，分離血清后置－20℃冰箱中保存待查。利用放射免疫法測定血清中BUN、SCr、UA及β2－MG等指標(biāo)水平，相關(guān)試劑盒均購自南京建成生物研究有限公司，批間靈敏度CV%小于8%，批內(nèi)靈敏度為0．4 ng／L。

表1 2組患者單次透析治療前后的相關(guān)實(shí)驗室指標(biāo)比較（±s）

表1 2組患者單次透析治療前后的相關(guān)實(shí)驗室指標(biāo)比較（±s）

注：與本組透析前比較，aP＜0．05

SCr（μmol／L）組別 例數(shù) BUN（mmol／L）UA（mmol／L） β2－MG（mg／L）透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后HF－HD組 20 24．68±3．57 9．20±1．54a871．64±94．01 329．55±49．68a682．05±39．84 330．71±28．54a18．51±2．20 9．41±1．36a常規(guī)組 20 24．75±3．60 9．54±1．72a856．92±87．53 334．16±55．20a678．57±41．18 336．62±31．15a18．67±2．31 11．58±1．82at值 0．062 0．295 0．274 0．196 0．418 0．729 0．402 5．369 P值 0．937 0．874 0．891 0．904 0．744 0．461 0．752 ＜0．001

五、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SAS9．1統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，采用正態(tài)分布的計量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗，P＜0．05為差a異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組單次透析治療前后的相關(guān)實(shí)驗室指標(biāo)比較

透析治療前，HF－HD組和常規(guī)組患者的BUN、SCr、UA及β2－MG水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；透析治療后，2組患者的BUN、SCr、UA及β2－MG水平較透析治療前均明顯降低（P＜0．05），透析治療后HF－HD組患者的β2－MG水平明顯低于常規(guī)組（P＜0．05）。（表1）

二、2組患者單次透析治療前后的血電解質(zhì)水平比較

透析治療前、后，HF－HD組和常規(guī)組患者的血鉀、血磷差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；透析治療后，2組患者的血鉀、血磷水平較透析治療前均明顯降低（P＜0．05）。（表2）

表2 2組患者單次透析治療前后的相關(guān)實(shí)驗室指標(biāo)比較（mmol／L，±s）

表2 2組患者單次透析治療前后的相關(guān)實(shí)驗室指標(biāo)比較（mmol／L，±s）

注：與本組透析前比較，aP＜0．05

血鉀 血磷透析前 透析后 透析前 透析后HF－HD組 20 6．38±0．41 3．28±0．32a2．26±0．28 1．75±0．22組別 例數(shù)a常規(guī)組 20 6．51±0．46 3．42±0．29a2．33±0．35 1．80±0．24at值 0．572 0．617 0．928 0．776 P值 0．689 0．594 0．372 0．428

三、2組患者尿素透析充分性比較

透析治療后，HF－HD組患者的Kt／V值、nPCR、TACurea與常規(guī)組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。（表3）

表3 2組患者尿素透析充分性比較（±s）

表3 2組患者尿素透析充分性比較（±s）

組別 例數(shù) Kt／V值 nPCR（g·kg－1·d－1）TACurea（mmol／L）96常規(guī)組 20 1．27±0．20 3．11±0．38 16．05±2．04 t值 0．332 0．519 0．996 P值 0．861 0．735 0．HF－HD組 20 1．25±0．18 3．17±0．35 16．68±1．274

討 論

尿毒癥是常見泌尿系統(tǒng)疾病，主要臨床表現(xiàn)有腎衰竭引發(fā)尿毒癥毒素潴留于患者體內(nèi)導(dǎo)致的水電解質(zhì)代謝紊亂、腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)及酸堿平衡失調(diào)等［5］。其中潴留于體內(nèi)的尿毒癥毒素是影響該疾病發(fā)展的關(guān)鍵因素，主要有無法排泄的多種代謝廢物、不能降解的內(nèi)分泌激素等［6］。尿毒癥毒素還可根據(jù)其分子量大小分為大分子、中分子、小分子毒性物質(zhì)，臨床上主要應(yīng)用血液濾過、腹膜透析機(jī)血液透析等方法排除尿毒癥毒素，其中血液透析是最常用方法［7］。

血液透析是依據(jù)半透膜原理通過擴(kuò)散、對流等方式排除患者體內(nèi)的尿毒癥毒素，達(dá)到糾正酸堿平衡、水電解質(zhì)代謝紊亂及凈化血液的治療目的［8］。然而常規(guī)的血液透析僅對小分子毒素排除率較高，對大、中分子毒素的清除效果一般，無法起到滿意的治療效果，且Vilar等［910］研究顯示，潴留于體內(nèi)的大、中分子是引發(fā)后期并發(fā)癥的重要因素。因此尋求清除毒素效果較好的方法勢在必行。

本研究采用HF－HD的超濾系數(shù)一般在30以上，該技術(shù)應(yīng)用人工合成的高通量血液濾器進(jìn)行血液凈化，可充分發(fā)揮人工合成膜通透性和溶質(zhì)擴(kuò)散性強(qiáng)的優(yōu)勢，因而在清除大、中分子毒性物質(zhì)方面具有良好的效果［11］。本研究旨在探討HF－HD對慢性腎衰竭尿毒癥期患者透析治療效果及對BUN、SCr、UA及β2－MG的清除作用，以便為臨床治療提供更多的數(shù)據(jù)支持。

本研究顯示，透析治療前HF－HD組患者的BUN、SCr、UA及β2－MG水平與常規(guī)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；透析治療后，2組患者的BUN、SCr、UA及β2－MG水平較透析治療前均明顯降低（P＜0．05），透析治療后HF－HD組患者的β2－MG水平明顯低于常規(guī)組（P＜0．05）；透析治療前、后，HF－HD組患者血鉀、血磷水平與常規(guī)組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；透析治療后，HFHD組患者的Kt／V值、nPCR、TACurea與常規(guī)組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。本研究結(jié)果說明HF－HD較常規(guī)血液透析在清除β2－MG效果方面更好筆者認(rèn)為，BUN、SCr、UA等均為小分子毒素，常規(guī)血液透析和HF－HD清除效果均令人滿意，常規(guī)血液透析超濾系數(shù)一般為6，因而可有效清除小分子毒素［12］。而β2－MG屬于大分子物質(zhì)毒素，由單個多肽鏈組成，腎小球濾過率下降及腎功能障礙均會導(dǎo)致β2－MG排除率下降，機(jī)體濃度水平升高。有文獻(xiàn)顯示尿毒癥患者體內(nèi)β2－MG水平為正常人的30倍之多，過多的β2－MG可引發(fā)淀粉樣纖維變性，導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動障礙等并發(fā)癥［13］。HF－HD利用反超濾機(jī)制，通過提高透析膜的透水性和孔徑增加透析時大、中分子毒素的清除率，具有較高的水力學(xué)通透性和擴(kuò)散性，因而透析中可將大分子量物質(zhì)從血液移至透析液中，有效降低體內(nèi)β2－MG水平，從而有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者質(zhì)量，且HF－HD無需其他特殊設(shè)備，操作方便、安全有效，臨床應(yīng)用價值較高［1415］。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過HF－HD治療后β2－MG濃度由18．51 mg／L降為9．41 mg／L，下降率可達(dá)49．16%，而常規(guī)血液透析治療后β2－MG濃度由18．67 mg／L降為11．58 mg／L，下降率可達(dá)37．98%，充分證實(shí)HF－HD在大分子毒素的清除上具有一定的優(yōu)越性。

綜上所述，HF－HD對慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者透析治療較常規(guī)透析的優(yōu)勢在于對大分子毒素的清除效果更好。

［1］林向東，胡振奮，金宵．高通量透析對糖尿病腎病血液透析患者礦物質(zhì)和骨代謝的影響［J］．中華內(nèi)分泌外科雜志，2014，8（6）：456－458．

［2］那宇，柳慧敏．高通量透析的研究進(jìn)展［J］．中華腎病研究電子雜志，2015，4（3）：10－13．

［3］林向東，胡振奮，金宵．高通量透析對糖尿病腎病血液透析患者中醫(yī)證候與礦物質(zhì)和骨代謝的影響［J］．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2014，32（7）：1744－1746．

［4］劉曉斌，王涼，劉斌，等．高通量血液透析對老年糖尿病腎病患者胰島素抵抗及微炎癥狀態(tài)的影響［J］．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（2）：159－162．

［5］涂曉文，劉曉莉，許倬，等．高通量血液透析對尿毒癥患者甲狀旁腺激素和微炎癥狀態(tài)的影響［J］．中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26（4）：275－276．

［6］劉紅，常明，劉書馨，等．高通量透析對成纖維細(xì)胞生長因子－23的影響及其臨床意義［J］．中華腎臟病雜志，2014，30（1）：30－31．

［7］張志堅，陳涵枝，孫鑄興，等．高通量透析對終末期腎衰患者FGF－23及微炎癥狀態(tài)的影響［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（26）：2074－2078．

［8］Steubl D，Hettwer S，Dahinden P，et al．Influence of highflux hemodialysis and hemodiafiltration on serum C－terminal agrin fragment（CAF）levels in end－stage renal disease patients［J］．Translational Research，2014，164（5）：392－399．

［9］Vilar E，Boltiador C，Viljoen A，et al．Removal and rebound kinetics of cystatin C in high－flux hemodialysis and hemodiafiltration．［J］．Clinical Journal of the American Society of Nephrology，2014，9（7）：1240－1247．

［10］Reshetnik A，Scheurig－Muenkler C，Giet MVD，et al．Highflux hemodialysis after administering high－dose methotrexate in a patient with posttransplant lymphoproliferative disease and impaired renal function［J］．Clinical Case Reports，2015，3（11）：932－936．

［11］Swartzentruber GS，Raja AH，Lynch MJ，et al．High－flux hemodialysis enhances phenytoin elimination and improves neurological function after oral overdose：A case report［J］．Clin Toxicol，2014，52（7）：763．

［12］張穎瑩，李曉珺，劉峰，等．高通量血液透析對維持性血透患者預(yù)后影響的meta分析．上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2014，34（6）：836－841，858．

［13］林菊．血液透析濾過聯(lián)合低鈣透析對尿毒癥患者皮膚瘙癢的療效觀察［J／CD］．中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2014，7（5）：56－58．

［14］何援軍，金劼，潘曉紅．尿毒癥患者持續(xù)血液透析醫(yī)院感染血清炎癥指標(biāo)的變化研究［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（12）：2652－2654．

［15］徐皖東，黃麗丹，朱歡揚(yáng)，等．HHD和HDF＋HD透析療效的臨床對照研究［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（1）：76－78．

2016－06－30

2017－05－28）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．06．013

518111 深圳市龍崗區(qū)第五人民醫(yī)院內(nèi)科（廖玄）；448001 湖北省荊門市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（盧青）；515031 廣東醫(yī)學(xué)院汕頭市中醫(yī)院腎內(nèi)科（蔡凱鵬）

盧青，E－mail：15071966885＠163．com