陳瑾 毛敏 張濤 李貴森 陳秀玲 高輝 張淵 王莉

·論著·

腹膜透析和血液透析患者胃腸道癥狀的調(diào)查分析

陳瑾 毛敏 張濤 李貴森 陳秀玲 高輝 張淵 王莉

目的探討腹膜透析和血液透析患者胃腸道癥狀的發(fā)生情況。方法選擇2015年7～8月在我院腎內(nèi)科進(jìn)行腹膜透析和血液透析的患者為研究對象，其中腹膜透析患者（腹膜透析組）89例，血液透析患者（血液透析組）102例，采用胃腸道癥狀分級評分量表（gastrointestinal symptom rating scale，GSRS）和GerdQ自評量表進(jìn)行問卷調(diào)查評估患者胃腸道癥狀的發(fā)生情況及嚴(yán)重程度。了解患者的年齡、性別、透析時間、糖尿病史、吸煙史及激素或非甾體類藥物用藥史，記錄體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、校正鈣（corrected calcium，cCa）、血磷、全段甲狀旁腺素（intact parathyroidhormone，iPTH）、血白蛋白（serum albumin，Alb）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿素清除指數(shù)（Kt／V）等指標(biāo)。采用t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，并對Kt／V達(dá)標(biāo)患者的胃腸道癥狀與各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行逐步多元回歸分析。結(jié)果2組患者的年齡、性別、透析時間、吸煙史、服用激素或非甾體類藥物史、糖尿病腎臟疾病比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是血液透析組患者具有更高的Alb、BUN水平及Kt／V值達(dá)標(biāo)率。腹膜透析組胃腸道癥狀分級評分＞1分的發(fā)生率為83．1%，血液透析組為82．4%。腹膜透析組胃腸道癥狀分級評分明顯高于血液透析組［（4．7±4．3）分比（3．8± 3．3）分；P＝0．004］。腹膜透析組燒心（P＝0．029）、反酸（P＝0．001）和惡心嘔吐（P＝0．004）發(fā)生率明顯高于血液透析組。GerdQ自評量表評分結(jié)果顯示，腹膜透析組有胃食管反流癥狀的患者16例（占18．0%），血液透析組8例（占7．0%），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．048）。逐步多元回歸分析提示，腹膜透析和血液透析患者胃腸道評分與BMI呈正相關(guān)（B＝0．28，P＝0．005）、與Hb水平呈負(fù)相關(guān)（B＝－0．057，P＝0．002）。結(jié)論多數(shù)透析患者具有消化道癥狀，腹膜透析患者更易出現(xiàn)胃食管反流現(xiàn)象，BMI及Hb水平與胃腸道癥狀具有相關(guān)性。

透析；胃腸道癥狀；胃食管反流

惡心嘔吐、腹脹、納差等消化道癥狀是終末期腎臟疾病患者的常見表現(xiàn)，通常認(rèn)為透析治療可以清除尿毒癥毒素，減輕上述癥狀。腹膜透析和血液透析是重要的腎臟替代治療方法，但患者在這兩種治療模式下胃腸道癥狀發(fā)生情況的研究尚少，為此筆者對透析患者進(jìn)行了胃腸道癥狀的相關(guān)調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對象與分組

選擇2015年7～8月在四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科進(jìn)行腹膜透析和血液透析的患者為研究對象進(jìn)行橫斷面研究。

入選標(biāo)準(zhǔn)：腹膜透析或血液透析治療時間大于3個月，既往無消化道出血、消化道腫瘤、消化道潰瘍、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，1個月內(nèi)未發(fā)生腹膜炎及其他急性并發(fā)癥。

共有腹膜透析患者（腹膜透析組）89例，血液透析患者（血液透析組）102例符合入選標(biāo)準(zhǔn)。其中男115例（占60．2%），女76例（占39．8%）；年齡21～93歲，平均年齡（52．1±14．7）歲；透析時間28～93個月，平均透析時間（31．6±19．3）個月。腹膜透析患者透析方式為持續(xù)持續(xù)性不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD），每次透析劑量為2 L，每天3～4次，使用美國百特低鈣腹膜透析液。血液透析患者每周透析3次，使用德國費(fèi)森尤斯FX80透析器透析。

二、方法

1．胃腸道癥狀調(diào)查 應(yīng)用胃腸道癥狀分級評分量表中文版（gastrointestinal symptom rating scale，GSRS－C），該量表共15項(xiàng)，包括胃腸道5個方面癥狀，每個問題設(shè)立4個答案，按照輕重程度設(shè)立0～4個分值，最后相加得出總分，分值越高提示患者胃腸道癥狀越嚴(yán)重［1］。

2．胃食管反流調(diào)查 以GerdQ自評量表評估患者是否存在胃食管反流。該量表讓患者回憶過去一周的癥狀，共有3個方面的內(nèi)容，6個題目，每個成分按0～4分計(jì)分，累計(jì)各成分得出為GerdQ總分?？偡执笥?分則認(rèn)為患者存在胃食管反流情況［］。

3．檢測指標(biāo) 記錄患者的年齡、性別、透析時間、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、校正鈣（corrected calcium，cCa）、血磷、全段甲狀旁腺素（intact parathyroidhormone，iPTH）、血白蛋白（albumin，Alb）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN），尿素清除指數(shù)（Kt／V）。Kt／V達(dá)標(biāo)率為：腹膜透析患者周Kt／V值＞1．7，血液透析患者單次Kt／V值＞1．2。所有患者留取空腹靜脈血進(jìn)行上述檢查，血液透析患者采血時間安排于透析前。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)，等級變量采用χ2檢驗(yàn)，部分指標(biāo)間進(jìn)行逐步多元回歸Spearmen相關(guān)分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

2組患者中年齡、性別、透析時間、吸煙史、服用激素或非甾體類藥物史、糖尿病腎臟疾病比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是血液透析組患者具有更高的血清Alb、BUN水平及Kt／V達(dá)標(biāo)率。（表1）

二、胃腸道癥狀評估

腹膜透析組胃腸道癥狀分級評分＞1分的發(fā)生率為83．1%，血液透析組胃腸道癥狀分級評分＞1分的發(fā)生率為82．4%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），但是腹膜透析組患者胃腸道癥狀分級評分為（4．7±4．3）分，明顯高于血液透析組患者的（3．8±3．3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．004）。2組癥狀比較，腹膜透析組燒心（P＝0．029）、反酸（P＝0．001）和惡心嘔吐（P＝0．004）的發(fā)生率明顯高于血液透析組。（表2）

GerdQ評分結(jié)果顯示，腹膜透析組具有胃食管反流癥狀的患者16例（占18．0%），明顯多于血液透析組的8例（占7．0%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．048）。（表2）

表1 腹膜透析和血液透析患者一般資料比較

表2 腹膜透析組和血液透析組胃腸道癥狀比較

三、相關(guān)性分析

我們選擇了Kt／V值達(dá)標(biāo)的133例患者進(jìn)行逐步多元回歸分析，剔除了與胃腸道癥狀評分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性的因素，篩選出與之相關(guān)的2個因素，分別是BMI（B＝0．28，P＝0．005）、Hb（B＝－0．057，P＝0．002）。提示BMI越大、Hb水平越低，越易出現(xiàn)胃腸道癥狀。

討 論

惡心嘔吐、腹脹、納差等消化道癥狀是終末期腎臟疾病的常見表現(xiàn)。導(dǎo)致尿毒癥患者出現(xiàn)消化道癥狀的原因包括：①消化道局部的缺血、高血氨和系統(tǒng)性炎癥導(dǎo)致胃黏膜損害［3－5］；②胃泌素、瘦素及生長抑素等胃腸激素失衡不僅直接損傷胃黏膜，而且可增強(qiáng)幽門括約肌功能，使胃排空時間延長［6－7］；③理化因素導(dǎo)致食管括約肌功能失調(diào)及胃排空延長［8－11］。

Salamon等［12］研究中85%的腹膜透析患者至少具有一項(xiàng)消化道癥狀，而血液透析患者的發(fā)生率為51%。盡管本研究中腹膜透析組和血液透析組總體癥狀的發(fā)生率相當(dāng)（83．1%比82．4%），但腹膜透析患者腸道癥狀總體評分明顯高于血液透析組［（4．7±4．3）分比（3．8±3．3）分］，提示腹膜透析組患者消化道癥狀更為突出。胃腸道癥狀分級評分結(jié)果顯示，腹膜透析組前5位消化道癥狀的發(fā)生率依次為惡心嘔吐（占47．2%）、反酸（占38．2%）、腹脹（占33．7%）、排氣增多（占33．7%）、腹鳴（占28．1%），而血液透析組為腹脹（占34．3%）、排便不盡（占28．4%）、惡心嘔吐（占27．5%）、排便緊迫感（占27．5%）、噯氣（占24．5%），這些結(jié)果與Dong等［13］的研究相似。腹膜透析患者燒心、惡心嘔吐和反酸現(xiàn)象比血液透析患者突出（P＝0．029，P＝0．001，P＝0．004），而這些癥狀是胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的常見癥狀。

GerdQ量表可作為初步診斷胃食管反流病的易行有效的方法［2］，因此本研究使用該量表進(jìn)一步進(jìn)行胃食管反流癥狀的確認(rèn)，腹膜透析組存在胃食管反流癥狀者發(fā)生率為18．0%，高于血液透析組的7．0%（P＜0．05），也明顯高于普通人群的調(diào)查結(jié)果2．3%～8．76%［14－15］。腹膜透析患者消化道癥狀更為突出，可能與腹膜透析液注入引起的腹腔壓力增加，下食管括約肌功能失調(diào)，以及葡萄糖的吸收和代謝導(dǎo)致的胃排空時間延長有關(guān)［8－9］。

為了避免透析不充分的因素對胃腸道癥狀的影響，本研究排除了Kt／V值不達(dá)標(biāo)的患者，在達(dá)標(biāo)的133例患者中進(jìn)行逐步多元回歸分析，結(jié)果顯示，BMI與胃腸道癥狀評分和GerdQ評分呈正相關(guān)。研究顯示肥胖患者因?yàn)楦鼓?nèi)和腹壁脂肪積聚引起腹內(nèi)壓和胃周壓力增高以及胃食管壓力梯度增加，容易出現(xiàn)胃食管反流［16］。這也解釋了盡管沒有腹腔內(nèi)注入液體，血液透析患者為何仍有較高比例的胃食管反流發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)Hb水平與胃腸道癥狀評分之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。貧血是透析患者的主要并發(fā)癥，雖然促紅素生成減少是導(dǎo)致貧血的主要原因，但胃腸道癥狀也可引起經(jīng)腸道攝入和吸收的造血原料減少而成為貧血的原因之一。貧血本身亦可引起胃黏膜的慢性炎癥和萎縮，腺體分泌功能降低，從而影響胃腸道的功能，Hb水平降低與胃腸道癥狀的發(fā)生可能互為因果。但也有研究顯示幽門螺桿菌感染導(dǎo)致的胃炎與貧血及血清鐵降低有密切相關(guān)性［17］，因此提示在胃腸道癥狀突出且使用足夠劑量促紅細(xì)胞生成素及補(bǔ)充鐵劑后血紅蛋白仍未能達(dá)標(biāo)的患者要考慮是否存在原發(fā)的胃腸疾病。我們將在后續(xù)研究中對胃腸癥狀突出的患者進(jìn)行胃鏡篩查和幽門螺桿菌檢測來進(jìn)行確認(rèn)。

盡管血液透析患者Kt／V值達(dá)標(biāo)率優(yōu)于腹膜透析患者，本研究并沒有發(fā)現(xiàn)SCr和BUN水平與胃腸道癥狀評分和GerdQ評分具有相關(guān)性，該結(jié)果提示在規(guī)律透析患者中SCr和BUN升高可能不是導(dǎo)致胃腸道癥狀的主要原因，患者胃腸癥狀加重時應(yīng)該篩查其他影響因素。

綜上，本研究提示較多透析患者存在胃腸道癥狀，BMI及Hb水平與透析患者的胃腸道癥狀具有相關(guān)性。然而，腹膜透析患者胃腸道癥狀更為突出，且易出現(xiàn)胃食管反流癥狀。因此，在選擇透析模式時應(yīng)充分考慮患者現(xiàn)存的消化道癥狀，從而選擇更適合的治療人群。控制體質(zhì)量增長，查找貧血原因及篩查原發(fā)性胃腸道疾病，此可能成為改善胃腸道癥狀的措施。

［1］中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)編輯委員會．行為醫(yī)學(xué)量表手冊［M］．第2版．北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2005．223－224．

［2］沈奕，李興華，鐘捷，等．胃食管反流病調(diào)查問卷的診斷價值評價［J］．中國臨床醫(yī)學(xué)，2013，20（4）：541－543

［3］Louis E，Tack J，Vandenhoven G，et al．Evaluation of the GERD impact scale，an international validated patient questionnaire in daily practice．Resultsof the Alegria study［J］．Acta Gastroenterol Belg，2009，72（1）：3－8．

［4］Urganci N，Ozcelik G，Kalyoncu D，et al．Serum gastrin levels and gastroduodenal lesions in children with chronic renal failure on continuous ambulatory peritoneal dialysis：a singlecenter experience［J］．Eur J GastroenterolHepatol，2012，24（10）：924－928．

［5］Bacci M，Russo F，Carvalho G，et al．Endoscopic alterations in a cohort of hemodialysis patients：a cross－sectional study［J］．Int J Gen Med，2014，16（7）：459－461．

［6］Borazan A，Cavdar Z，Saglam F．The effect of renal replacement therapies on serum gastrointestinal system hormones［J］．Ren Fail，2007，29（8）：1019－1023．

［7］張靜，郭立華，姜琦，等．胃腸肽激素在慢性腎功能衰竭患者行血液透析后的變化影響［J］．現(xiàn)代消化及介入診療，2016，21（1）：135－137．

［8］Dejardin A，Robert A，Goffin E．Intraperitoneal pressure in PD patients：relationship tointraperitoneal volume，body size and PD－related complications［J］．Nephrol Dial Transplant，2007，22（5）：1437－1444．

［9］Van V，Schoonjans RS，Struijk DG，et al．Influence ofdialysate on gastric emptying time in peritoneal dialysis patients［J］．Perit Dial Int，2002，22（1）：32－38．

［10］Santos PR，Monteiro DL，de Paula PH，et al．Volaemic status and dyspepsia in end－stage renal disease patients［J］．Nephrology（Carlton），2015，20（8）：519－522．

［11］Salles Junior LD，Santos PR，dos Santos AA，et al．Dyspepsia and gastric emptying in end－stage renal disease patients on hemodialysis［J］．BMC Nephrol，2013，14（14）：275－279．

［12］Salamon K，Woods J，Paul E，et al．Peritoneal dialysis patients have higher prevalence of gastrointestinal symptoms than hemodialysis patients［J］．J Ren Nutr，2013（23）：114－118．

［13］Dong R，Guo ZY，Ding JR，et al．Gastrointestinal symptoms：A comparison between patients undergoing peritoneal dialysis and hemodialysis［J］．World J Gastroenterol，2014，20（32）：11370－11375．

［14］沈許德，王雯，莊惠軍．福建省人群胃食管反流病流行病學(xué)調(diào)查［J］．中華消化雜志，2010，30（6）：386－390

［15］王閆飛，吳靜，沈艷輝．北京市海淀區(qū)三所高校在職教職工胃食管反流病流行病學(xué)調(diào)查［J］．中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，11（8）：778－781．

［16］El－Serag HB，Graham DY，Satia JA，et al．Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosiveesophagitis［J］．Am J Gastroenterol，2005，100（6）：1243－1250．

［17］Burns M，Muthupalani S，Ge Z，et al．Helicobacter pylori Infection Induces Anemia，Depletes Serum Iron Storage，and Alters Local Iron－Related and Adult Brain Gene Expression in Male INS－GAS Mice［J］．PLoS One，2015，10（11）：e0142630．

A survey of gastrointestinal symptoms in peritoneal dialysis patients and hemodialysis patients

CHEN Jin，MAO Min，ZHANG Tao，LI Gui－sen，CHEN Xiu－lin，GAO Hui，ZHANG Yuan，WANG Li．Department of Nephrology，University of Electronic Science and Technology，Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu610072，China．

ObjectiveTo investigate the gastrointestinal symptoms in peritoneal dialysis（PD）patients and hemodialysis（HD）patients．MethodsEighty－nine PD patients（PD group）and 102 HD patients（HD group）in Department of Nephrology between July to August in 2015 were recruited in this study．The incidence and severity of gastrointestinal symptoms were assessed by the（gastrointestinal symptom rating scale，GSRS）and Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire（GerdQ）．Patients＇age，gender，duration of dialysis，history of diabetes，smoking，taking glucocorticoid and nonsteroidal anti－inflammatory drugs were recorded．Body mass index（BMI），blood hemoglobin（Hb），corrected calcium（cCa），phosphorus，intact parathyroid hormone（iPTH），serum albumin（Alb），serum creatinine（SCr），blood urea nitrogen（BUN）and Kt／V were collected．Using T test and Chisquare test，the data were compared between two groups，and the main influencing factors of gastroin－testinal symptoms were screened out by stepwise multiple regression analysis．ResultsThere was no statistically significant difference in age，gender，duration of dialysis，history of diabetes，smoking，taking glucocorticoid and nonsteroidal anti－inflammatory drugs between PD and HD groups．But the levels of serum albumin，BUN and achieving the goal of Kt／V were higher in HD group than in PD group．The prevalence of troublesome gastrointestinal symptoms（GSRS＞1）was 83．1%for PD，and82．4%for HD．The mean GSRS scores in PD group were higher than in HD group（4．7±4．3 vs．3．8±3．3，P＝0．004）．The occurrence rate of heart burn（P＝0．029），reflux（P＝0．001），nausea and vomiting（P＝0．004）was higher in PD group than in HD group．Sixteen patients（18%）in PD group had determined gastroesophageal reflux by GerdQ，which was significantly higher than in HD group（8 patients，7%）．Stepwise multiple regression analysis revealed BMI was positively correlated to GSRS scores in dialysis patients（B＝0．28，P＝0．005），while hemoglobin was negatively correlated to GSRS（B＝－0．057，P＝0．002）．ConclusionsDialysis patients had a high prevalence of gastrointestinal symptoms．PD patients were particularly outstanding in gastroesophageal reflux symptoms．Gastrointestinal symptoms were related to BMI and hemoglobin．

Dialysis；Gastrointestinal symptom；Gastroesophageal reflux

2016－11－20

2017－05－08）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．06．004

十二五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（No．2011BAI10B08）

610072 成都，電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科

王莉，E－mail：scwangli62＠163．com

Correspondence author：WANG Li，E－mail：scwangli62＠163．com