藍(lán)芳 謝麗萍 謝永祥 陶志虎 史偉

·論著·

加味附子理中湯對(duì)藥物性急性腎損傷患者T淋巴細(xì)胞亞群及血管性假血友病因子的影響

藍(lán)芳 謝麗萍 謝永祥 陶志虎 史偉

目的觀察加味附子理中湯對(duì)藥物性急性腎損傷脾陽(yáng)虛證患者血清胱抑素C（cystatin C，Cys C）、T淋巴細(xì)胞亞群（CD3＋、CD4＋、CD8＋）及血管性假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）的影響。方法選擇2013年6月至2015年6月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診或住院的藥物性急性腎損傷患者92例，按隨機(jī)數(shù)字表分為研究組和對(duì)照組，每組46例；治療過程中經(jīng)排除脫落、終止病例等，實(shí)際納入研究病例78例，其中研究組44例，對(duì)照組34例。對(duì)照組予基礎(chǔ)治療（立即停用腎損害的藥物，臥床休息，給予低鹽、低脂及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，預(yù)防感染，控制血壓及對(duì)癥治療）的同時(shí)加用醋酸潑尼松片，研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用加味附子理中湯，2組療程均為4周。另設(shè)健康體檢者30名為健康對(duì)照組，予抽血行T淋巴細(xì)胞亞群、vWF檢測(cè)。觀察2組患者治療前后腎功能、T淋巴細(xì)胞亞群及vWF因子的變化，同時(shí)將研究組、對(duì)照組患者治療前T淋巴細(xì)胞亞群、vWF水平與健康組進(jìn)行比較。結(jié)果研究組與對(duì)照組經(jīng)治療后腎功能均改善，血尿素氮、血肌酐、血清Cys C水平較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01或P＜0．05），研究組治療后腎功能改善較對(duì)照組明顯（P＜0．01）；藥物性急性腎損傷患者免疫功能較健康人群明顯下降，而vWF水平較健康人群明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；研究組患者治療后CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋水平均上升，vWF水平明顯下降，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0．01）；對(duì)照組治療前后免疫功能、vWF無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論加味附子理中湯能改善藥物性急性腎損傷患者腎功能，下調(diào)血清Cys C水平，且能提高患者免疫功能及下調(diào)vWF水平。

藥物性腎損害；加味附子理中湯；胱抑素C；T淋巴細(xì)胞亞群；血管性假血友病因子

近年來，藥物引起的急性腎臟損害呈上升趨勢(shì)，據(jù)報(bào)道，成人急性腎損傷中有20%是由藥物引起的［1］。我科經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)藥物性急性腎損傷患者多數(shù)以脾陽(yáng)虛為主要臨床表現(xiàn)，而應(yīng)用加味附子理中湯治療可取得很好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2013年6月至2015年6月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診或住院的藥物性急性腎損傷患者92例，初篩后按隨機(jī)數(shù)字表分為研究組和對(duì)照組各46例，治療過程中經(jīng)排除脫落、終止病例等，實(shí)際病例78例，其中研究組44例，對(duì)照組34例。研究組44例中男23例，女21例，年齡29～70歲，平均年齡（49．0±11．0）歲；研究組44例病因分布：應(yīng)用抗感染藥物18例，非甾體類抗炎藥4例，降尿酸藥4例，抗腫瘤化療藥4例，免疫抑制劑3例，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑2例，對(duì)比劑5例，中草藥2例，利尿劑2例。對(duì)照組中男18例，女16例，年齡28～70歲，平均年齡（49．1±10．8）歲；病因分布為：應(yīng)用抗感染藥物15例，非甾體類抗炎藥4例，降尿酸藥3例，抗腫瘤化療藥4例，免疫抑制劑2例，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑2例，造影劑3例，中草藥1例。2組患者在性別、年齡、原發(fā)病、急性腎損傷高危因素等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0．05），具有可比性。另設(shè)我院健康體檢者30名為健康組，男女各15名，年齡26～65歲，平均年齡（34．5±9．1）歲。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) ①藥物性腎損害：一次或連續(xù)使用某種藥物數(shù)日后出現(xiàn)相應(yīng)的腎臟受損表現(xiàn)，包括尿檢異常、腎功能減退、腎臟影像學(xué)異常、腎臟病理學(xué)異常［2－4］；②出現(xiàn)腎功能減退者，參考2012年3月發(fā)布的《KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》提出的急性腎損傷定義及分期標(biāo)準(zhǔn)。

2．證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 具備以下表現(xiàn)中的3項(xiàng)：畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰膝痠軟；兼見以下中的1項(xiàng)：腰部冷痛，脘腹脹滿，大便不實(shí)，夜尿清長(zhǎng)，舌淡有齒痕，脈沉弱；即可診斷脾陽(yáng)虛證［］。

3．納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合藥物性急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合急性腎損傷分期標(biāo)準(zhǔn)1期和2期者；②中醫(yī)辨證為脾陽(yáng)虛證；③均經(jīng)基礎(chǔ)治療及前列地爾注射液（北京泰德制藥股份有限公司）10μg，每日1次，治療后2周腎功能無(wú)明顯改善或血肌酐仍繼續(xù)上升者。

三、方法

1．基礎(chǔ)治療 立即停用腎損害的藥物，臥床休息，給予低鹽、低脂及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，預(yù)防感染，控制血壓及對(duì)癥治療。

2．對(duì)照組 在給基礎(chǔ)治療的同時(shí)予醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司）20 mg，每日1次，療程4周。

3．研究組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用加味附子理中湯治療，藥物組成：熟附子（先煎）9 g，干姜6 g，紅參15 g，白術(shù)15 g，茯苓12 g，制大黃6 g，制半夏8 g，炙甘草6 g。每日1付，水煎300 ml，分2次早晚溫服，療程4周。

4．健康組 僅抽取靜脈血做檢測(cè)，不做特殊治療。

5．觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 采用酶法測(cè)定血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定血清胱抑素C（cystatin C，Cys C）；應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血CD3＋、CD4＋、CD8＋，試劑盒由本院中心實(shí)驗(yàn)室提供（上海前塵生物科技公司產(chǎn)品），按說明書操作。血管性假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法原理定量測(cè)定（北京北化康泰臨床試劑有限公司產(chǎn)品）。以上指標(biāo)均在治療前及療程結(jié)束時(shí)檢查并記錄。另外健康人群進(jìn)行T淋巴細(xì)胞亞群、vWF的檢測(cè)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、腎功能

研究組、對(duì)照組治療前后BUN、SCr、血清Cys C比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01或P＜0．05），但研究組治療后患者腎功能較對(duì)照組明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。（表1）

表1 研究組與對(duì)照組治療前后腎功能的變化情況（±s）

表1 研究組與對(duì)照組治療前后腎功能的變化情況（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0．01，bP＜0．05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，cP＜0．01

組別 例數(shù) BUN（mmol／L）SCr（μmol／L）血清Cys C（mg／L）研究組治療前 44 18．77±5．10 213．25±8．09 2．97±0．45治療后 44 8．43±4．51ac105．92±5．67ac1．33±0．25ac對(duì)照組治療前 34 18．65±5．34 215．01±7．56 2．91±0．39治療后 34 13．41±4．87b156．18±8．43b1．98±0．66b

二、T淋巴細(xì)胞亞群

藥物性急性腎損傷患者免疫功能紊亂，CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋均較健康組水平下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0．01）；研究組治療后CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋水平均上升，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0．01）；對(duì)照組治療前后免疫功能無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。（表2）

表2 T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)情況比較（±s）

表2 T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)情況比較（±s）

注：與健康組比較，aP＜0．01；與本組治療前比較，bP＜0．01；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，cP＜0．05

組別 治療時(shí)間 例數(shù) CD3＋（%） CD4＋（%） CD8＋（%）CD4＋／CD8＋研究組 治療前 44 56．04±5．22a30．15±4．52a17．76±6．68a1．71±0．50a54治療后 44 63．97±4．08bc40．11±3．58bc22．19±5．88bc1．83±0．31bc對(duì)照組 治療前 34 54．35±5．01a29．91±4．59a17．35±6．31a1．70±0．47a治療后 34 57．01±4．36 32．24±4．17 18．99±5．89 1．72±0．3健康組 30 70．30±4．21 42．21±5．98 23．86±5．66 1．78±0．

三、vWF

藥物性急性腎損傷患者治療前vWF水平較健康組明顯升高（P＜0．01）；經(jīng)加味附子理中湯治療后vWF水平明顯下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），而對(duì)照組治療后vWF水平無(wú)明顯變化，與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。（表3）

表3 3組vWF的比較（%，±s）

表3 3組vWF的比較（%，±s）

注：與健康組比較，aP＜0．01；與本組治療前比較，bP＜0．01；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，cP＜0．05

vWF組別 例數(shù) 治療前vWF 治療后研究組 44 123．19±3．85a 95．21±6．55bc26 －對(duì)照組 34 122．02±4．21a 118．98±7．27健康組 30 88．05±5．

討 論

臨床上，腎損害在藥物不良反應(yīng)中所占比例最大，在基層醫(yī)院急性腎損傷患者病因中藥物性因素排第4位，占9．15%［6］。薛瑾虹等［7］對(duì)其所在醫(yī)院2年的急性腎損傷患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)性急性腎損傷占5．78%，而在慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性腎損傷中，藥物性腎損傷占9．73%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)急性腎損傷的漏診率為67．26%，反映目前臨床醫(yī)師對(duì)急性腎損傷疾病的認(rèn)識(shí)不足。臨床常見的藥物性腎損害表現(xiàn)類型有急性腎損傷、急性間質(zhì)性腎炎、腎炎綜合征／腎病綜合征、腎小管功能損害、慢性腎衰竭等。其危險(xiǎn)因素有藥物因素及患者因素（如患者本身的病理生理狀況以及嚴(yán)重缺氧、肝功能不全等）［8］。

既往我們的研究發(fā)現(xiàn)［9］，含馬兜鈴酸的藥物大多為苦寒之品，過用或久用會(huì)損傷脾胃，阻礙氣化，后耗傷中陽(yáng)，久必及腎；補(bǔ)腎水、培脾土、慎調(diào)攝是治療藥物性腎損害的三大要素［10］。應(yīng)用加味附子理中湯治療急性馬兜鈴酸腎病有很好療效，而在進(jìn)一步的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，藥物性急性腎損傷患者亦可出現(xiàn)脾陽(yáng)虛證，久病不愈并見腎陽(yáng)虛表現(xiàn)，故認(rèn)為同樣可應(yīng)用加味附子理中湯治療。本研究證實(shí)運(yùn)用加味附子理中免煎顆粒對(duì)藥物性急性腎損害有良好治療作用，可明顯改善患者的腎功能，降低患者血清Cys C水平。血清Cys C能夠較早反映腎小管重吸收異常和腎小球?yàn)V過功能改變［11］；其與血肌酐相比，不受年齡等因素影響，是診斷腎損傷的敏感性指標(biāo)［12］；另有研究發(fā)現(xiàn)血和尿液Cys C水平可反映IgA腎病患者腎小管和腎小球間質(zhì)纖維化程度，對(duì)于IgA腎病患者定期檢測(cè)血清Cys C水平，可幫助發(fā)現(xiàn)早期腎損害［13］。

細(xì)胞免疫的功能主要取決于T淋巴細(xì)胞總值（CD3＋）及CD4＋、CD8＋的相對(duì)組成，正常生理情況下，CD4＋、CD8＋的數(shù)量及比值維持在一個(gè)穩(wěn)定水平，使機(jī)體免疫功能處于穩(wěn)定狀態(tài)［14］；T細(xì)胞亞群是反映機(jī)體細(xì)胞免疫的重要指標(biāo)。脾陽(yáng)虛免疫功能低下是各種疾病發(fā)生的重要因素之一［15－16］，腎為先天之本，主生殖發(fā)育，脾為后天之本，主統(tǒng)血，是氣血生化之源，腎精充足，脾氣健運(yùn)，則正氣充沛，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，提示免疫功能良好。附子理中湯出自宋代《太平惠民和劑局方》，由附子、人參、干姜、白術(shù)、甘草等組成；其通過溫運(yùn)脾陽(yáng)，扶正氣，調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)，達(dá)到提高機(jī)體免疫功能作用；曾有研究應(yīng)用附子理中湯在肺癌患者術(shù)后輔助化療過程中，可改善免疫系統(tǒng)功能［17］；其機(jī)制可能是通過細(xì)胞免疫因子之間的效應(yīng)實(shí)現(xiàn)的［18］。而本研究提示藥物性急性腎損傷患者亦存在細(xì)胞免疫功能紊亂，經(jīng)予加味附子理中湯治療后CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋水平均上升，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；而對(duì)照組治療前后免疫功能無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

vWF主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成，并儲(chǔ)存在血管內(nèi)皮細(xì)胞的Weibel－Palade小體中，在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后可參與血栓的形成［19］，同時(shí)血中vWF的含量與血液高凝狀態(tài)之間存在相關(guān)性［20］，因而vWF可以作為反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血液高凝狀態(tài)的指標(biāo)，研究表明，早期急性腎損傷患者血液呈高凝狀態(tài)，可激活纖溶系統(tǒng)，對(duì)急性腎損傷者在監(jiān)測(cè)腎功能同時(shí)更要注意監(jiān)測(cè)D－二聚體、vWF等［21］；同時(shí)，在慢性馬兜鈴酸腎病大鼠治療中，促紅細(xì)胞生成素可通過下調(diào)vWF，減輕內(nèi)皮損傷，起到保護(hù)腎臟作用［22］；而本研究提示藥物性急性腎損傷患者可出現(xiàn)vWF水平升高，經(jīng)加味附子理中湯治療后vWF水平明顯下降，故其對(duì)藥物性急性腎損傷療效明顯。

綜上所述，加味附子理中湯對(duì)藥物性急性腎損傷有很好的療效，可改善藥物性急性腎損傷患者BUN、SCr及血清Cys C水平，提高患者的T淋巴細(xì)胞亞群水平、下調(diào)vWF水平。

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Effect of Jiawei Fuzi Lizhong decoction on Cys C，T lymphocyte subsets and vWF of patients with acute drug－induced renal damage

LAN Fang，XIE Li－ping，XIE Yong－xiang，TAO Zhi－h(huán)u，SHI Wei．The First Affiliated Hospital of Guangxi College of TCM，Guangxi Nanning，530023，China

ObjectiveTo observe the effect of Jiawei Fuzi Lizhong decoction on Cystatin C（Cys C），T lymphocyte subsets and von Willebrand factor（vWF）of patients with acute drug－induced renal damage and spleen yang deficiency．MethodsNinety－two eligible patients were randomly divided into treatment group and control group with46 cases in each group，and in fact，78 cases were studied，because some patients due to termination and abscission were excluded from the course of treatment．The 78 patients were divided into the treatment group（n＝44）and the control group（n＝34）．The control group was treated with prednisone acetate tablets as well as basic treatment for 4 weeks，and the treatment group was treated with Jiawei Fuzi Lizhong decoction on the basis of the treatment of the control group for 4 weeks．Thirty healthy subjects served as healthy control group．Blood samples were taken to detect T lymphocyte subsets and vWF．ResultsAfter treatment，the renal function of treatment group and control group were improved，and the levels of BUN，SCr and Cys C decreased as compared with those before treatment，with the difference being statistically significant．The improvement of re－nal function in the treatment group was more significant than that in the control group（P＜0．01）．The immune function in the patients with acute drug－induced renal damage was obviously lower than that in the healthy people，and the vWF level in patients with acute drug－induced renal impairment was significantly higher than that in the healthy people，with the difference being statistically significant（P＜0．01）．After treatment，the levels of CD3＋，CD4＋，CD8＋and CD4＋／CD8＋increased in the treatment group，and the vWF levels in the treatment group decreased obviously，but there were no obvious changes in T lymphocyte subsets and vWF in the control group before and after treatment．ConclusionsJiawei Fuzi Lizhong decoction can not only improve renal function of patients with acute drug－induced renal damage，but also improve the immune function and decrease the vWF level．

Drug－induced renal damage；Jiawei Fuzi Lizhong decoction；Cystatin C；T lymphocyte subsets；von Willebrand factor

2017－05－03

2017－06－01）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．06．003

廣西自然科學(xué)基金課題（No．0832173）；廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局科技項(xiàng)目（No．GZZX15－12）

530023 南寧，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科

史偉，E－mail：shiw1960＠163．com

Correspondence author：Shi Wei，E－mail：shiw1960＠163．com