王文莉，韓靈敏

（青島市商業(yè)職工醫(yī)院，山東青島266011）

?頭頸部影像學?

超聲對頸部淋巴結(jié)性質(zhì)鑒別及治療價值的觀察

王文莉，韓靈敏

（青島市商業(yè)職工醫(yī)院，山東青島266011）

目的：探討超聲對頸部腫大淋巴結(jié)良、惡性的鑒別診斷及治療指導價值。方法：選取73例頸部腫大淋巴結(jié)患者為觀察對象，回顧性分析其淋巴結(jié)病理學確診前后的B超聲像圖特征，記錄相關(guān)指標。對確診為惡性病變的患者伴隨治療進行監(jiān)測及隨訪，記錄淋巴結(jié)變化情況。結(jié)果：良性淋巴結(jié)病變12例，惡性淋巴瘤7例，惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移54例。不同性質(zhì)的淋巴結(jié)病變超聲特征各不相同，其中淋巴結(jié)形態(tài)、直徑、皮髓質(zhì)分界情況、血流分布特點是鑒別其性質(zhì)的要點。對于惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或惡性淋巴瘤患者，頸部淋巴結(jié)變化情況也是治療后隨訪過程中對腫瘤活動情況的簡便、直觀、早期的重要觀察指標。結(jié)論：超聲檢查對頸部腫大淋巴結(jié)性質(zhì)的鑒別及診斷具有簡便、無創(chuàng)、高效、經(jīng)濟的特點，對進一步確診有重要的指導意義，同時也是惡性頸部淋巴結(jié)病變患者治療隨訪的良好監(jiān)測手段，可作為頸部淋巴結(jié)的常規(guī)檢查。

淋巴結(jié)；頸；超聲檢查，多普勒，彩色；診斷，鑒別

頸部淋巴結(jié)腫大為臨床常見體征，對于初診時如何進行淋巴結(jié)性質(zhì)的鑒別診斷以及如何進一步檢查都是臨床工作中經(jīng)常面對的問題。而患者一旦確診頸部淋巴結(jié)性質(zhì)為惡性后，選擇怎樣的檢查方法進行病情監(jiān)測和隨訪也是腫瘤治療過程中非常重要的環(huán)節(jié)。超聲檢查以其簡便快捷、無創(chuàng)可靠、經(jīng)濟的特點近年來逐漸成為腫瘤鑒別、復查、隨訪過程中的重要手段。通過超聲可以清晰地觀察到淋巴結(jié)的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲及血流分布，對腫瘤治療全過程監(jiān)測病變變化都具有較高的價值，甚至可以作為部分疾病診查的首選。本文對我院5年來經(jīng)超聲檢查的頸部腫大淋巴結(jié)的彩色多普勒血流顯像特點總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2008年1月—2014年1月在我院就診合并頸部淋巴結(jié)腫大的患者73例，其中男51例，女22例。年齡16～85歲，中位年齡58歲。檢查后根據(jù)后續(xù)進行的PET-CT、淋巴結(jié)穿刺、切取或切除活檢明確病變性質(zhì)進行反饋總結(jié)。其中良性病變12例，惡性淋巴瘤7例，惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移54例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用iU Elite彩色多普勒超聲波診斷儀，采用高頻線陣探頭，頻率7.5MHz。

1.2.2 方法

患者取仰臥位，充分暴露頸部，頸后墊枕，沿胸鎖乳突肌前、后緣調(diào)整探頭行淋巴結(jié)縱橫多切面探查。詳細觀察淋巴結(jié)的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無鄰近組織浸潤、皮髓質(zhì)的范圍形態(tài)，在最大截面截圖并記錄最大長徑（L）與短徑（S）比值（L/S）。應(yīng)用彩色多普勒血流顯像（CDFI）及能量多普勒顯像（PDI）觀察血流形態(tài)及豐富程度。血流豐富者測定最大血流速度（Vmax）、阻力指數(shù)（RI）等血流動力學參數(shù)。將淋巴結(jié)血流分為無血流型、淋巴結(jié)門型、中央型、周邊型、混合型[1]。

1.2.3 判定指標

短軸直徑大于0.5 cm判定為腫大淋巴結(jié)[2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移參照原發(fā)灶部位的區(qū)域淋巴結(jié)引流特點結(jié)合測量淋巴結(jié)L和S、內(nèi)部回聲、邊界、有無微鈣化、內(nèi)部血流狀態(tài)至少2項陽性而判斷；L/S以1.8作為分界[3]。記錄Vmax、最低血流速度（Vmin）及RI。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)大小

良性淋巴結(jié)短徑0.50～1.23 cm，平均（0.69±0.14）cm，L/S：2.1±0.8；惡性淋巴瘤短徑0.73～2.11 cm，平均（0.97±0.34）cm，L/S：1.1±0.6；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌短徑0.62～2.58 cm，平均（1.35±0.42）cm，L/S：1.6±0.4。

2.2 超聲圖像特點

①良性淋巴結(jié)多位于Ⅱ、Ⅲ區(qū)，以長徑增大為主，短徑變化較小，表現(xiàn)為橢圓形，包膜光滑，皮質(zhì)厚度不一，但分布均勻；髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰居中。皮、髓質(zhì)分界清晰；淋巴結(jié)門居中。內(nèi)部血管分布較少，血流模式為Ⅰ型和Ⅱ型，動脈血流為低速低阻力型，L/S＞1.8。CDFI顯示血流信號規(guī)則,血流增多與淋巴結(jié)腫大程度成正比。②惡性淋巴瘤短徑增大明顯，圓形及橢圓形多見，內(nèi)部回聲極低；髓質(zhì)可消失或呈線狀。內(nèi)部血管分布較多（圖1），血流豐富，動脈血流呈高速高阻力型，L/S＜1.8。③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌表現(xiàn)為實性類圓形或不規(guī)則型；短徑增大，中到低不均勻增寬回聲，邊界欠清，內(nèi)部可發(fā)生液化或微鈣化（圖2）。皮質(zhì)顯著增厚；呈不均勻性或均勻性增強。髓質(zhì)消失或變形、移位?？上嗷ト诤喜⑶址膏徑芗捌渌M織。內(nèi)部血管分布較多，血流多呈周邊型或混合型，L/S＜1.8。CDFI顯示流速及RI值較高。見表1～3。

3 討論

圖1 淋巴瘤患者，左頸部探及多個淋巴結(jié)回聲，淋巴門消失，CDFI：結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號豐富。圖2肺癌患者，左頸部探及多個淋巴結(jié)回聲，邊緣毛糙，CDFI：結(jié)節(jié)內(nèi)可見點狀強回聲點。Figure 1.Lymphoma.There were multiple lymph nodes in the left side of neck with disappearance of hilus.There was abundant blood flow signal on CDFI.Figure 2.Patients with lung cancer.There were multiple lymph nodes in the left side of neck with blurry margin.There was dotted strong echo within the nodes.

表1 73枚腫大淋巴結(jié)的超聲圖像特點及血流分布特點（例）

表2 淋巴結(jié)內(nèi)部及周圍的血管分布（例）

表3 結(jié)核性及惡性組動脈血流參數(shù)

頸部的淋巴結(jié)位置較為表淺，發(fā)生腫大后易早期發(fā)現(xiàn)，也是臨床常見體征，傳統(tǒng)首診需要明確頸部淋巴結(jié)性質(zhì)時往往選擇CT、MR、淋巴造影等方法，即使確診淋巴結(jié)為惡性，監(jiān)測復查病變時也往往選擇上述手段，超聲檢查多作為篩查方式，其臨床診療意義不及其他影像學檢查。然而近年來隨著超聲儀分辨力的提高，結(jié)合CDFI，超聲檢查的應(yīng)用逐漸廣泛，可以更好地為臨床診斷提供早期的診斷信息[4-5]，其中極其重要的一項功能就是良、惡性淋巴結(jié)鑒別。傳統(tǒng)確診有賴于組織病理學檢查，但因其屬于有創(chuàng)檢查，故許多患者難以接受，尤其是流行病學作為常規(guī)篩查時，組織活檢更不適當。因此一種簡便、無創(chuàng)、可靠、經(jīng)濟的檢查手段在臨床腫瘤篩查工作中就顯得非常迫切。綜合上述需要，超聲檢查不失為一種合適的選擇。首先，良、惡性淋巴結(jié)在各自形態(tài)結(jié)構(gòu)上具備差異，這種差異可通過超聲檢查中不同的回聲特點以資鑒別，超聲檢查中，不規(guī)則形態(tài)的淋巴結(jié)較易診斷，常常提示轉(zhuǎn)移性病變，其機制為腫瘤組織已發(fā)生結(jié)外侵犯，從而導致淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)則[6]。其次，CDFI能清楚顯示腫大淋巴結(jié)內(nèi)動、靜脈血流，根據(jù)近年來許多學者研究表明[7-8]，惡性淋巴結(jié)的血流流速增加，RI一般較高，而良性淋巴結(jié)血流峰值和RI均低于惡性組，其原因可能為惡性淋巴結(jié)中結(jié)構(gòu)致密的腫瘤細胞的浸潤性生長方式破壞了淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，尤其是淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)，從而使結(jié)內(nèi)血管扭曲變形狹窄，導致RI升高[9]。通過以上特點增加了超聲對于淋巴結(jié)性質(zhì)鑒別的確診陽性率。近年來隨著超聲研究的逐步細致和不斷進展，對于淋巴結(jié)腫大的良性病變（主要是炎性病變），超聲檢查除鑒別以外還是一種重要的隨訪評估抗炎效果的方法[10]；而更重要的是對于疑為惡性腫瘤的患者也可通過超聲彈性成像等新技術(shù)提示鑒別淋巴結(jié)可能為淋巴瘤或轉(zhuǎn)移癌等，從而為臨床進一步選擇診查方向提供重要資料，目前該技術(shù)已應(yīng)用于乳腺癌、甲狀腺疾病、淺表淋巴結(jié)診查等領(lǐng)域[11-13]，史俊妮等[14]的研究報道該技術(shù)診斷淋巴瘤靈敏度可以達到82.09%。

除了對淋巴結(jié)進行良惡性的區(qū)分外，明確惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤情況，掌握病情分期對指導下一步治療同樣具有極大意義。目前臨床惡性腫瘤患者的治療原則仍依據(jù)TNM分期，即根據(jù)原發(fā)腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和遠處轉(zhuǎn)移情況制定治療方案。以鼻咽癌頸部淋巴結(jié)腫大為例。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否存在，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小和部位，不僅是鼻咽癌治療前分期的依據(jù)，也是制定治療計劃的客觀依據(jù)[15]。明確鼻咽癌患者是否合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于下一步放療照射的方法和劑量的制定都具有決定性意義。相關(guān)研究證明，CT或MRI只能提示頸淋巴結(jié)存在，對于其性質(zhì)尤其是直徑1 cm左右的淋巴結(jié)不能明確，因而對于治療計劃的制定帶來一定困擾。而作為能夠確診的病理穿刺或切除的方法則需通過有創(chuàng)途徑取得,而且陽性率不能保證。研究表明不恰當?shù)幕顧z會使5年生存率降低約20%[16-17]，故一種簡便、高效而無創(chuàng)的檢查方法對于鼻咽癌是否合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯得尤為重要。超聲檢查恰恰符合上述要求。超聲可通過對頸部惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位置、數(shù)目、大小等指標確定包括鼻咽癌在內(nèi)的惡性腫瘤的N分期，從而為惡性腫瘤患者進行正確選擇治療提供依據(jù)[18]。

除治療外，放化療間期、維持治療期間以及治療結(jié)束后隨訪期過程中對腫瘤變化的監(jiān)測也是惡性腫瘤治療過程中的重要組成部分，甚至關(guān)系患者的預(yù)后和治療的成敗。以往隨訪的參數(shù)選擇以病患部位的CT、MR甚至PET/CT為常用，從放射防護、檢查費用及所耗時間上對患者均有一定負擔。超聲對于頸部淋巴結(jié)的變化記錄可為惡性腫瘤患者進行準確分期和正確選擇治療方案提供依據(jù)，還能根據(jù)淋巴結(jié)大小、內(nèi)部回聲變化及與原發(fā)腫瘤病灶的距離等指標評價惡性腫瘤的治療效果。

本觀察依據(jù)目前國內(nèi)相關(guān)超聲檢查的理論和實踐資料，結(jié)合臨床頸部淋巴結(jié)腫大患者具體的診療病例進行了記錄分析比較，通過數(shù)據(jù)說明了超聲檢查對鑒別頸部淋巴結(jié)性質(zhì)、輔助惡性腫瘤診療的突出作用，為臨床工作和患者的診療提供有力的輔助支持，減少了患者診療的創(chuàng)傷痛苦、減輕了患者經(jīng)濟負擔，也為臨床醫(yī)生制定診療計劃提供了重要的檢查信息，有時甚至左右了治療計劃的決定。

綜上所述,超聲檢測不僅對于頸部淋巴結(jié)腫大患者具有鑒別良惡性的意義，而且其對頸部淋巴結(jié)變化的監(jiān)測可貫穿整個惡性腫瘤患者治療過程的始終，建議臨床上可廣泛應(yīng)用甚至作為診療常規(guī)。

[1]周建橋，詹維偉.彩色多普勒超聲在頸部淋巴結(jié)疾病診斷中的應(yīng)用[J].中華超聲影像學雜志，2005，14（7）：529-532.

[2]武建中，張俊平.頸部腫大淋巴結(jié)的超聲診斷價值[J].山西醫(yī)科大學學報，2010，41（11）：977-978.

[3]祝平菊，龍勁松，李偉華，等.彩色多普勒超聲對頸部淋巴結(jié)病變的診斷價值[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2007，13（1）：30-32.

[4]郝鵬，徐明.頸部良、惡性腫大淋巴結(jié)的超聲診斷與鑒別診斷[J].實用臨床醫(yī)學，2009，10（10）：103-105.

[5]張玉潔，薛如英，王瑩，等.超聲診斷惡性腫瘤患者腹腔淋巴結(jié)腫大的價值[J].中國腫瘤臨床與康復，2003，10（2）：162-164.

[6]韓志江，雷志鍇，陳文輝，等.超聲和CT在甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前評估中的價值[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2014，25（11）：804-806.

[7]侯新燕，張武.超聲在淋巴結(jié)病變檢查中的應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學雜志，1997，13（3）：65-66.

[8]吳丹，趙月虎.超聲鑒別診斷頸部淺表淋巴結(jié)良惡性的臨床價值[J].醫(yī)學影像學雜志，2015，25（11）：2033-2036.

[9]李瑞芬，張冬艷，李曉慶，等.頸部淺表無痛性腫大淋巴結(jié)的超聲診斷與鑒別[J].中國全科醫(yī)學，2013，16（6）：707-709.

[10]趙建軍，許俊.高頻超聲在兒童腸系膜淋巴結(jié)炎診療中的價值[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2015，26（10）：720-722.

[11]Sim YT,Vinnicombe S,Whelehanet P,et al.Value of shearwave elastography in the diagnosis of symptomatic invasive lobular breast cancer[J].Clin Radiol,2015,70(6):604-609.

[12]Vlad M,Golu I,Botaet S,et al.Real-time shear wave elastography may predict autoimmune thyroid disease[J].Wien Klin Wochenschr,2015,127(9):330-336.

[13]Choi YJ,Lee JH,Limet HK,et al.Quantitative shear wave elastography in the evaluation of metastatic cervical lymph nodes[J].Ultrasound Med Biol,2013,39(6):935-940.

[14]史俊妮，賈宛儒，費曉春，等.惡性淋巴瘤性與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲彈性成像特征鑒別[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2015，31（10）：891-893.

[15]朱軍，繆青，譚旭艷，等.超聲學檢查對鼻咽癌頸淋巴結(jié)腫大的診療價值[J].臨床腫瘤學雜志，2007，12（12）：926-928.

[16]劉素文，李家敏，泮衛(wèi)紅，等.不同分割三維適形放療胰腺癌的療效比較[J].中華放射腫瘤學雜志，2005，14（4）：293-294.

[17]李艷麗，蘇學峰，李南征，等.常規(guī)分割立體定向適形放療晚期局限性胰腺癌臨床探討[J].中華放射腫瘤學雜志，2005，14（2）：143-145.

[18]畢素棟，張魯文，段晉玲，等.惡性腫瘤患者腹腔淋巴結(jié)的超聲監(jiān)測研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2000，16（8）：610-611.

Value of ultrasonography in differential diagnosis and treatment of cervical lym ph nodes

WANG Wen-li,HAN Ling-min
(Qingdao Commercial Worker’s Hospital,Qingdao Shandong 266011,China)

Objective:To explore the value of ultrasonography in differentiating malignant and benign cervical lymph nodes and guiding therapy.M ethods:Seventy-three cases with cervical lymph nodes were retrospectively reviewed with ultrasonic images before and after pathological diagnosis.Follow-up of lymph node changes was performed on malignant cases.Results:Among all the patients,twelve cases were benign,seven cases were lymphoma and 54 cases were metastases.Among diverse imaging characteristics,some differentiation features included lymph node morphology,diameter,corticomedullary boundary and blood flow distribution.For lymph node metastasis and lymphoma,the changes of cervical lymph nodes during follow-up studies were easy and important observation indexes.Conclusion:Ultrasonography plays a simple,noninvasive,high efficient and economic role in diagnosis and differential diagnosis of cervical lymph nodes.It is also a good monitoring method for follow-up in patients with malignant cervical lymph nodes.Ultrasonography can be used as a routine examination method for cervical lymph nodes.

Lymphnodes;Neck;Ultrasonography,Doppler,color;Diagnosis,differential

R551.2；R445.1

A

1008－1062（2017）01－0012－03

2016-04-19；

2016-05-23

王文莉（1981-），女，山東青島人，主治醫(yī)師。E-mail：153394047@qq.com

王文莉，青島市商業(yè)職工醫(yī)院，266011。E-mail：153394047@qq.com