何昌進(jìn)， 葉 輝， 顏海強(qiáng)， 彭積貴， 阮巧玲， 楊 鶯

全胸腔鏡下肺良性腫物楔形切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)研究

何昌進(jìn)， 葉 輝， 顏海強(qiáng)， 彭積貴， 阮巧玲， 楊 鶯

胸腔鏡； 肺； 肺腫瘤

微創(chuàng)手術(shù)是21世紀(jì)外科發(fā)展的主要趨勢(shì)，以電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)為代表的胸部微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為診斷和治療胸部腫瘤的重要手段。全胸腔鏡下肺良性腫物楔形切除術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，成為治療肺良性腫物的新型手術(shù)方式。目前在國(guó)內(nèi)大醫(yī)院已成熟開(kāi)展，但在基層醫(yī)院開(kāi)展尚不理想。隨著新技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)外科理念的逐漸成熟，微創(chuàng)外科醫(yī)生逐漸將“學(xué)習(xí)曲線(xiàn)”這一概念引用到微創(chuàng)手術(shù)中，用以描述和指導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展[1]。本研究擬通過(guò)分析2009年6月—2015年3月由筆者完成的90例全胸腔鏡下肺良性腫物楔形切除術(shù)的臨床資料，探討其學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，以此為基層醫(yī)院的同行們提供參考。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 90例中，男性60例，女性30例，年齡(45.42±3.97)歲(19～75歲)；病變直徑(2.68±1.12)cm(1.0～6.0 cm)。入組病例均為病變屬于外周型。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)胸部CT診斷為肺部單發(fā)腫物；入院后完善相關(guān)常規(guī)等檢查明確無(wú)重要器官病患。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身麻醉以及胸腔鏡手術(shù)禁忌者；術(shù)前已經(jīng)確診為肺癌或術(shù)中冰凍提示為惡性者；伴有繼發(fā)性肺結(jié)核或其他肺部疾??；需要同時(shí)行雙側(cè)肺腫物切除者。

1.2 分組 按2009年6月-2011年6月、2011年7月-2013年6月、2013年7月-2015年3月3個(gè)時(shí)間段將接受胸腔鏡手術(shù)的患者分為A，B和C組，每組30例。3組患者的年齡、性別、病變直徑、病變位置等一般資料比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用全身麻醉下行雙腔氣管插管，單肺通氣，健側(cè)臥位。首先于腋中線(xiàn)第7或8肋間作一約1.5 cm的手術(shù)切口，插入胸腔鏡套管及胸腔鏡，通過(guò)腔鏡觀察胸腔和肺表面情況，并根據(jù)病變部位選擇其他1～3個(gè)操作孔。病變位置明確后，經(jīng)一個(gè)套管內(nèi)肺抓鉗夾持肺組織或病灶，經(jīng)另一個(gè)套管或切口保護(hù)器內(nèi)插入腔鏡縫合切割器，通常從病變下方正常肺組織處開(kāi)始夾閉，確定未夾閉其他組織后切割擊發(fā)；若病變略大，需從同側(cè)或?qū)?cè)套管插入縫合切割器多次切割將病變切除，病變標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后經(jīng)套管口取出，送術(shù)中冰凍。檢查肺切割面，確認(rèn)無(wú)出血和漏氣后，經(jīng)胸腔鏡套管口置入閉式引流管[2]。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄各組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后胸腔引流管拔除時(shí)間等，觀察不同階段的手術(shù)療效，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)指標(biāo)以手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間為主。

1.6 結(jié)果

1.6.1 手術(shù)結(jié)果 所有患者手術(shù)均順利，無(wú)死亡，術(shù)中未增加操作孔，但有3例因胸腔部分粘連擴(kuò)大操作孔，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。

1.6.2 學(xué)習(xí)曲線(xiàn)結(jié)果解讀 A組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于B，C組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，但B組長(zhǎng)于C組，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)中出血量多于B，C組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但B組多于C組，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)后住院時(shí)間比B組和C組長(zhǎng)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組和C組術(shù)后住院時(shí)間接近，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間比較，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2 討 論

VATS已成為胸部微創(chuàng)外科的代表性手術(shù)。由于胸腔鏡手術(shù)不撐開(kāi)肋骨、不切斷胸壁肌肉，與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)相比，很好地保留了胸壁的完整性，既減輕了患者術(shù)后疼痛，又有利于改善術(shù)后患者的通氣功能，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，所以胸腔鏡手術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)：如手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀等，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)[3]。但是，由于腔鏡手術(shù)改變了傳統(tǒng)手術(shù)在術(shù)野內(nèi)操作，需靠電視顯示器、腔鏡器械開(kāi)展手術(shù)。所以，最初開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)需要通過(guò)不斷學(xué)習(xí)和反復(fù)實(shí)踐才能達(dá)到熟練掌握，經(jīng)過(guò)一定例數(shù)的實(shí)踐操作，從而達(dá)到一個(gè)較為穩(wěn)定的狀態(tài)。早期的手術(shù)學(xué)習(xí)階段即為腔鏡外科醫(yī)師的學(xué)習(xí)階段，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)一般都以這個(gè)階段所需的手術(shù)例數(shù)來(lái)衡量曲線(xiàn)的長(zhǎng)短[4]。傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的判定多數(shù)是通過(guò)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間等項(xiàng)目來(lái)推斷[5]。

表1 3組患者一般資料比較

n=30.

表2 3組患者手術(shù)效果資料比較

與A組比較，※：P<0.05.

本研究結(jié)果顯示，觀察各組平均手術(shù)時(shí)間，A至C組下降趨勢(shì)較明顯，B至C組相對(duì)緩和，A組與B組之間為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。A組手術(shù)時(shí)間波動(dòng)最大，說(shuō)明早期30例手術(shù)操作步驟尚未成熟、技能穩(wěn)定性差。自完成30例后，各組平均手術(shù)時(shí)間持續(xù)縮短，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，進(jìn)入手術(shù)時(shí)間相對(duì)穩(wěn)定期。因此，可以推斷胸腔鏡肺良性腫物楔形切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)大約是30例，也同時(shí)表明了胸腔鏡肺良性腫物楔形切除術(shù)在技術(shù)上是可行的。

在基層醫(yī)院開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)需要面對(duì)許多問(wèn)題。首先要求術(shù)者具有豐富的開(kāi)胸及小切口手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)需要術(shù)組制定相應(yīng)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，多參加學(xué)習(xí)班、學(xué)術(shù)交流會(huì)議，加強(qiáng)胸腔鏡下操作培訓(xùn)。筆者淺析影響胸腔鏡肺良性腫物楔形切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的因素有以下幾點(diǎn)[6-7]：(1)腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和信心缺乏。大多數(shù)胸腔鏡初學(xué)者通常都有10年以上的開(kāi)胸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。早期開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)，所需時(shí)間特別長(zhǎng)，是由于胸腔鏡手術(shù)需要手眼分離，使得初學(xué)者經(jīng)常操作器械擺弄不到位；麻醉師、手術(shù)護(hù)士的配合密切度不夠。而這些因素都會(huì)影響到初學(xué)者完成腔鏡手術(shù)的信心，特別是在遇到腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥后，更加認(rèn)為相對(duì)于腔鏡手術(shù)，開(kāi)放手術(shù)更容易些，常選擇直接開(kāi)胸。(2)操作環(huán)境的選擇不理想。許多胸腔鏡初學(xué)者通常都會(huì)遇到下列情況：操作孔選擇不理想，操作空間太小，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)操作；手術(shù)器械之間配合不熟練，常出現(xiàn)互相干擾、打架；術(shù)者與助手間配合欠佳，特別是扶鏡手的配合等。而這些情況都會(huì)影響術(shù)者的信心和情緒。(3)對(duì)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)研究重視不足。許多胸腔鏡初學(xué)者早期學(xué)習(xí)興趣都很高，總希望能在短期內(nèi)快速掌握腔鏡手術(shù)技巧，忽視學(xué)習(xí)曲線(xiàn)本身。同時(shí)缺乏正確的引導(dǎo)和技術(shù)指導(dǎo)，往往會(huì)造成許多手術(shù)并發(fā)癥，增加中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率等情況。(4)基層醫(yī)院患者及病種數(shù)的不足，使得術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)時(shí)間偏長(zhǎng)。

綜上所述，通過(guò)約30例的手術(shù)操作，VATS下肺良性腫物楔形切除術(shù)可達(dá)到熟練掌握的程度。隨著手術(shù)配套器械的發(fā)展，特別是3D胸腔鏡的使用，筆者相信，此術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)可以進(jìn)一步縮短。

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(編輯:張慧茹)

2016-07-29

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福建醫(yī)科大學(xué) 附屬寧德市醫(yī)院胸心外科，寧德 352100

何昌進(jìn)，男，主任醫(yī)師

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B

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