何觀文, 肖文惠, 朱忠壽, 魏日富, 陳麗文

術(shù)中預置沖洗管治療咽喉部惡性腫瘤術(shù)后咽瘺的臨床觀察

何觀文1, 肖文惠2, 朱忠壽1, 魏日富1, 陳麗文1

喉腫瘤； 咽腫瘤； 咽疾??； 瘺； 引流術(shù)

咽瘺是指唾液或膿液蓄積于皮下，使咽腔與皮膚之間形成經(jīng)久不愈的竇道，唾液或食物可經(jīng)此流出[1]。咽瘺是咽喉部惡性腫瘤術(shù)后常見的早期并發(fā)癥之一，咽瘺的形成明顯延長了術(shù)后傷口的愈合及功能恢復，延誤了惡性腫瘤患者放療的最佳時機[2-7]。因此，如何最大限度地減少咽瘺的發(fā)生、促進咽瘺盡快愈合已成為耳鼻咽喉科醫(yī)生在咽喉部腫瘤手術(shù)方面重點關(guān)注的問題。筆者對部分喉癌、喉咽癌術(shù)后易發(fā)生咽瘺的高危患者術(shù)中預置引流管，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 收集筆者所在的兩家單位2008年4月

—2014年7月間喉癌、喉咽癌手術(shù)患者的臨床資料，隨機選取采用傳統(tǒng)換藥方法愈合21例作為對照組，年齡中位數(shù)50.5歲(42～60歲);采用術(shù)中預置沖洗管咽瘺后沖洗換藥愈合19例作為治療組，年齡中位數(shù)55歲(44～64歲)。部分患者術(shù)前接受放療，其劑量均<40 Gy。2組患者的一般資料比較，差別無統(tǒng)計學意義(表1，P>0.05)。

1.2 咽瘺情況 咽瘺的診斷主要根據(jù)皮膚出現(xiàn)瘺口，并有膿性分泌物或唾液溢出[3]。2組患者咽瘺發(fā)生的時間及瘺口大小情況詳見表1。

表1 咽喉部惡性腫瘤患者咽瘺情況表

1.3 治療方法 對照組患者在發(fā)現(xiàn)咽瘺后，靜脈滴注抗生素，清理瘺口分泌物，盡量保持瘺口清潔，必要時適當擴大瘺口或放置引流條，搔刮瘺口周圍肉芽組織，瘺口內(nèi)放入碘仿紗條刺激肉芽生長，待瘺口縮小變淺后逐步退出，瘺口加壓包扎。如瘺口區(qū)完全閉合，持續(xù)數(shù)日吞咽無滲液，則視為咽瘺已愈合。

治療組均為發(fā)生咽瘺的高?；颊遊2，4-7]，如術(shù)前放療、體質(zhì)較差、合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病、術(shù)中缺損較大修復相對困難、水平半喉切除等高危術(shù)式，考慮術(shù)后發(fā)生咽瘺的可能性大，術(shù)中在最可能發(fā)生咽瘺的區(qū)域放置負壓引流管A接負壓裝置，與之平行并排放置一根細小沖洗管B，體外端封閉(無菌薄膜包裹保持無菌)，留待術(shù)后一旦發(fā)生咽瘺時沖洗使用(圖1)。術(shù)后A負壓引流管適當延長放置時間，5～7 d如達到拔管標準且未發(fā)生咽瘺則予以拔除，B沖洗管放置7～10 d，如未發(fā)生咽瘺則拔除。術(shù)后密切觀察頸部引流液情況，一旦引流液變渾濁、灰白色甚至可以看見唾液，則提示咽喉部瘺口已形成，此時打開B沖洗管封閉端每日予生理鹽水、雙氧水、稀碘伏等反復沖洗，自A引流管吸除上述沖洗液(如A管已拔除，則從瘺口吸除)，有時沖洗液大量流至咽喉，則僅用生理鹽水沖洗，囑患者咽下或吐出，如發(fā)現(xiàn)沖洗后分泌物變干凈或創(chuàng)面滲出液減少，則提示瘺口情況改善，可逐步退出上述引流管少許直至拔管。瘺口局部同對照組予搔刮肉芽、放置碘仿紗條等處理。

1.4 結(jié)果 將臨床判斷咽瘺發(fā)生至咽瘺口閉合的時間定義為咽瘺愈合時間。對照組咽瘺愈合時間為(32.19±5.05)d(20～46 d)，治療組愈合時間為(25.21±6.65) d(17～40 d)，2組比較，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組所用的留置負壓引流及沖洗管的方法未增加患者頸部不適感，未對吞咽、皮膚愈合產(chǎn)生影響。

A管：接負壓引流裝置；B管：接沖洗裝置.圖1 喉癌術(shù)后患者頸部留置沖洗及負壓引流管Fig 1 Drainage tube in patient with laryngectomy

2 討 論

咽瘺是喉癌、喉咽癌等咽喉部惡性腫瘤術(shù)后常見的早期并發(fā)癥[7]，文獻報道喉切除術(shù)后其發(fā)生率多在13%～25%[7-9]。咽瘺的發(fā)生多認為與以下因素相關(guān)[2，4-7]：年齡、全身狀況(如低蛋白血癥)、基礎(chǔ)疾病(如糖尿病)、腫瘤的分期、手術(shù)的方式與術(shù)者技巧、術(shù)前是否放療等。咽瘺一旦形成，會影響手術(shù)創(chuàng)口的愈合及咽喉功能的恢復，延誤術(shù)后放療的時機，增加患者的住院天數(shù)和經(jīng)濟負擔[7]，如咽瘺與重要結(jié)構(gòu)相通，可能引起如頸鞘感染進而導致大血管破裂等嚴重并發(fā)癥，危及生命[6，10]。

咽瘺的治療大致為手術(shù)治療和保守治療。手術(shù)治療多為經(jīng)保守治療無效或瘺口較大的患者，而保守治療主要指換藥或局部處理。筆者于術(shù)前和術(shù)中對患者進行全面的評估，對術(shù)后可能發(fā)生咽瘺的高?；颊撸谧羁赡馨l(fā)生咽瘺的部位并排放置兩根引流管(A，B)。如果在A管正常拔除時，仍無異常，此時B管留置約7～10 d。此法方便換藥時通過B管接吸引器，吸走可能因拔管過早而殘留的積液，另一方面可以在其留置期內(nèi)先于皮膚瘺口出現(xiàn)(一般1～3 d)時發(fā)現(xiàn)咽瘺，并及時采取應(yīng)對措施，而這一點至關(guān)重要[6]。同時，根據(jù)臨床的觀察及文獻的報道，咽瘺大多發(fā)生在術(shù)后約10 d內(nèi)[7,11]，而留置沖洗管的時間可以覆蓋可能發(fā)生咽瘺的絕大部分時間窗。如果在A管尚未拔除時就出現(xiàn)咽瘺，則兩管均保留，從B管沖洗同時自A管吸出沖洗液，能及時清除皮內(nèi)傷口的唾液、分泌物、致病菌，從而保持咽瘺創(chuàng)面的清潔，促進肉芽的生長、瘺口的愈合，這與文獻報道的放置唾液引流管和局部注射A型肉毒毒素有異曲同工之處[2,12-13]。而傳統(tǒng)方法換藥僅能清理瘺口周圍，對皮下傷口無能為力，尤其是當瘺口位于頸鞘等重要結(jié)構(gòu)旁時，咽瘺的唾液及分泌物等可能流向這些部位，引起大出血等致命并發(fā)癥[6,10]，而本方法則能避免分泌物在皮下傷口的堆積，大大減少上述并發(fā)癥發(fā)生的可能。當換藥沖洗時發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)分泌物明顯減少，瘺口肉芽有生長趨勢時，逐步退出引流管體內(nèi)段，可避免引流管這一異物的刺激，且并未觀察到因為留置引流導致的感染增加現(xiàn)象。

綜上所述，喉癌、喉咽癌等惡性腫瘤接受手術(shù)治療的患者中，如術(shù)前、術(shù)中評估為發(fā)生咽瘺的高危患者，根據(jù)術(shù)中情況預先放置引流管，有利于術(shù)后盡早發(fā)現(xiàn)咽瘺和沖洗換藥治療，縮短咽瘺愈合時間，值得臨床推廣。

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(編輯:張慧茹)

2016-07-06

福建醫(yī)科大學 1.附屬寧德市醫(yī)院耳鼻咽喉科，寧德市耳鼻咽喉科研究所，寧德 352100；2.附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，福建省耳鼻咽喉科研究所，福州 350005

何觀文，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士

肖文惠. Email: xiaowenhui996@yahoo.com.cn

R619； R739.63； R739.65

B

1672-4194(2017)02-0132-02