許 諾， 崔 乙， 鄭 宓， 李 青， 李智偉， 吳文捷

甲狀腺相關(guān)眼病眼眶炎癥與眼表功能關(guān)系探討

許 諾1， 崔 乙2， 鄭 宓1， 李 青1， 李智偉1， 吳文捷1

目的 研究甲狀腺相關(guān)眼病(TAO)患者眼眶炎癥水平與眼表功能間相互關(guān)系。 方法 采用橫斷面病例觀察研究。根據(jù)改良臨床活動(dòng)性評(píng)分將56例TAO患者分為活動(dòng)期TAO組19例與靜止期TAO組37例，并選取無(wú)眼表癥狀正常人20例作為對(duì)照組。采用OSDI問(wèn)卷定量評(píng)估眼表癥狀，測(cè)量眼表解剖參數(shù)(眼球突出度、瞼裂高度、眼瞼閉合不全程度)、淚膜破裂時(shí)間(TBUT)、角膜熒光素染色(Fl)評(píng)分、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(St)。對(duì)其中39例TAO患者行結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)(IC)光鏡檢查并分級(jí)。3組間比較采用單因素方差分析及LSD-t檢驗(yàn)，IC檢查結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)。 結(jié)果 活動(dòng)期TAO組與靜止期TAO組眼球突出度、瞼裂高度、眼瞼閉合不全程度比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。活動(dòng)期TAO組與靜止期TAO組TBUT均較對(duì)照組縮短(P<0.001)，F(xiàn)l評(píng)分增高(P<0.001)，St減少(P<0.001)?；顒?dòng)期TAO組較靜止期TAO組OSDI評(píng)分增高(P<0.01)，TBUT縮短(P<0.001)。IC檢查Nelson分級(jí)發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期TAO組2～3級(jí)比例較靜止期TAO組增高(P<0.001)。 結(jié)論 TAO患者眼眶炎癥可導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，眼表上皮鱗狀化生。

格雷夫斯?。?眼； 眶疾病； 細(xì)胞學(xué)技術(shù)

甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid associated ophthalmopathy, TAO)是成人最常見(jiàn)的炎癥性眼眶病。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，約20%的TAO患者出現(xiàn)眼表不適癥狀與眼表?yè)p害體征[1]，而以往學(xué)者們僅簡(jiǎn)單地將其歸類為眼球突出、上瞼退縮等因素引起的眼表暴露增多所繼發(fā)的蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼[2]。近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床研究認(rèn)為,TAO患者的眼眶炎癥性病變可能會(huì)直接影響其眼表功能[3-6];筆者的前期研究也發(fā)現(xiàn),眼眶炎癥與眼表暴露因素都可以作為TAO患者眼表?yè)p害的危險(xiǎn)因素[7-8]。筆者利用改良臨床活動(dòng)性評(píng)分(clinical activity score，CAS)評(píng)估TAO患者眼眶炎癥水平高低，運(yùn)用結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查與臨床眼表檢查評(píng)估TAO患者眼表功能并探討兩者關(guān)系，以期為更新TAO患者眼表?yè)p害的病因認(rèn)識(shí)提供進(jìn)一步證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 根據(jù)Bartley診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，選擇就診于筆者醫(yī)院門診并同意參加本臨床觀察項(xiàng)目的56例TAO患者。根據(jù)CAS將TAO患者分為活動(dòng)期TAO組19例與靜止期TAO組37例。排除既往有干眼病史或其他眼表疾病病史、1月內(nèi)進(jìn)行過(guò)全身激素治療、曾接受過(guò)眼部放射治療或曾有眼部手術(shù)史的患者；另外選取20例性別與年齡相匹配的無(wú)癥狀正常人作為對(duì)照組。

1.2 方法 檢查內(nèi)容包括視力、裂隙燈、直接眼底鏡的常規(guī)眼科檢查。眼表檢查包括眼表疾病指數(shù)量表(ocular surface disease index, OSDI)評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間(tear break-up time, TBUT)、角膜熒光素染色(fluorescein staining, Fl)、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(schirmer test, St)；TAO患者另外記錄CAS評(píng)分，測(cè)量眼球突出度、瞼裂高度、眼瞼閉合不全程度。對(duì)39例TAO患者行結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查(impression cytology，IC)。

1.2.1 OSDI評(píng)分 OSDI由3大類共12項(xiàng)問(wèn)題組成，每項(xiàng)評(píng)分0～4分，總計(jì)評(píng)分范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表眼表癥狀越嚴(yán)重。

1.2.2 TBUT 在被檢者結(jié)膜囊內(nèi)滴1滴1%熒光素鈉，囑被檢者眨眼3次，計(jì)算自最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間，重復(fù)3次檢查后取平均值。

1.2.3 Fl評(píng)分 不施行麻醉情況下，每次分別將2 μL的1%熒光素鈉溶液滴入雙眼結(jié)膜囊內(nèi)，2 min后在裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)光下觀察，以1995年美國(guó)眼科學(xué)會(huì)對(duì)于干眼癥熒光素鈉染色評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)數(shù)角膜熒光素著色評(píng)分：將角膜分為5個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域按著色程度分為0～3分，總計(jì)0～15分[10]。

1.2.4 St 向結(jié)膜囊內(nèi)滴入0.5%丙美卡因滴眼液1滴行表面麻醉，1 min后以5 mm×35 mm淚液分泌試紙2條，在首端5 mm處反折，分別置于雙眼下瞼中后部1/3交界處，5 min后取出紙條讀取度數(shù)。

1.2.5 CAS評(píng)分 參考Mourits提出的CAS概念[11]，根據(jù)歐洲Graves眼眶病研究小組共識(shí)(European group on Graves’ orbitopathy consensus statement，EUGOGO)采用的改良CAS評(píng)分：根據(jù)7種經(jīng)典的炎癥性眼部體征，每種體征記1分，總計(jì)0～7分，CAS評(píng)分≥3分定義為活動(dòng)期TAO[12]。炎性體征包括：自發(fā)性球后疼痛感；上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)時(shí)眼球運(yùn)動(dòng)性疼痛感；眼瞼充血；結(jié)膜充血；眼瞼水腫；淚阜充血水腫；結(jié)膜水腫。

1.2.6 TAO患者眼表解剖參數(shù)測(cè)量 眼球突出度測(cè)量：用Hertel眼球突出計(jì)測(cè)量，令患者向前平視，將突出計(jì)的突起部分騎跨于外眥角外側(cè)眶緣上，至棱鏡內(nèi)上下紅線重合，讀取角膜頂點(diǎn)的刻度值。瞼裂高度測(cè)量：令檢查者平視前方，用直尺測(cè)量上下瞼緣間最大距離。眼瞼閉合不全程度：令檢查者自然閉合雙眼，分別測(cè)量上下瞼緣間距離。

1.2.7 IC 將醋酸纖維素薄膜剪成3 mm×4 mm大小，高溫消毒備用。以0.5%丁卡因點(diǎn)眼2次，將粗糙面向下分別置于鼻側(cè)與顳側(cè)球結(jié)膜上，玻棒輕輕按壓持續(xù)10 s印取表層上皮細(xì)胞后，95%酒精固定10 min以上，標(biāo)本4 ℃保存，行PAS染色，并依據(jù)Nelson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[13]。

2 結(jié) 果

2.1 活動(dòng)期TAO與靜止期TAO基線資料對(duì)比 56例TAO患者中，活動(dòng)期TAO 19例，年齡(46.36±8.67)歲(19～64歲)，男女比例6∶13；靜止期TAO 37例，年齡(48.83±10.13)歲(23～69歲)，男女比例14∶23。OSDI評(píng)分：活動(dòng)期TAO組(38.70±18.82)(10.4～75.0)，較靜止期TAO組(20.8±9.37)(4.17～56.8)增高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；活動(dòng)期與靜止期TAO眼球突出度、瞼裂高度與眼瞼閉合不全程度比較，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.2 眼表體征檢查結(jié)果 活動(dòng)期TAO、靜止期TAO組與對(duì)照組3組間比較詳見(jiàn)表2。3組間TBUT、St與Fl差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較：活動(dòng)期TAO組與靜止期TAO組、活動(dòng)期TAO組與對(duì)照組、靜止期TAO組與對(duì)照組間TBUT比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；活動(dòng)期TAO組與對(duì)照組St及靜止期TAO組與對(duì)照組間St比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；活動(dòng)期TAO組與對(duì)照組、靜止期TAO組與對(duì)照組間Fl評(píng)分比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表1 活動(dòng)期、靜止期TAO患者檢查結(jié)果對(duì)照表

Tab 1 Comparison of ocular surface signs in TAO patients and control

項(xiàng) 目活動(dòng)期TAO靜止期TAOn1937年齡/歲46．36±8．6748．83±10．13n性別(男/女)6/1314/23OSDI分值38．70±18．82△20．8±9．37l眼球突出度/mm22．33±3．4419．33±3．50h瞼裂/mm12．33±2．6712．11±3．33眼瞼閉合不全1．33±1．801．25±1．96

TAO：甲狀腺相關(guān)眼?。?OSDI：眼表疾病指數(shù)量表. 與靜止期TAO組比較，△:P<0.05.

表2 活動(dòng)期、靜止期TAO患者與對(duì)照組檢查結(jié)果對(duì)照表

Tab 2 Comparison of ocular surface signs in TAO patients and control

項(xiàng) 目活動(dòng)期TAO靜止期TAO對(duì)照組n193720年齡/歲46．36±8．6748．83±10．1348．57±8．82tTBUT/s4．53±2．36▲7．93±1．94▲11．9±3．9▲lSt/mm6．86±11．42△6．20±4．02△12．1±3．8Fl評(píng)分2．83±1．52△1．73±1．64△0

TAO：甲狀腺相關(guān)眼病； TBUT：淚膜破裂時(shí)間； St：基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)； Fl：角膜熒光素染色. 活動(dòng)期、靜止期與對(duì)照組兩兩比較，▲：P<0.05；與對(duì)照組比較，△：P<0.05.

2.3 IC檢查結(jié)果 39例(78眼)同意行結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查的TAO患者中，活動(dòng)期TAO患者15例(30眼)，靜止期TAO患者24例(48眼)。根據(jù)Nelson分級(jí)，活動(dòng)期TAO組中0～1級(jí)12眼(圖1A)，2～3級(jí)8眼(圖1B)；而靜止期TAO組中0～1級(jí)42眼，2～3級(jí)6眼，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3 討 論

由于TAO患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，對(duì)于每位患者難以準(zhǔn)確定量評(píng)估眼眶炎癥高低，但利用CAS評(píng)分將其分為活動(dòng)期TAO與靜止期TAO以定性評(píng)估眼眶炎癥則較為可行[12]。為客觀評(píng)價(jià)TAO患者的眼表癥狀，筆者采用經(jīng)過(guò)美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)認(rèn)證的可用于臨床試驗(yàn)中客觀評(píng)估眼表癥狀的OSDI量表進(jìn)行癥狀評(píng)估[14]，發(fā)現(xiàn)不論是活動(dòng)期或靜止期TAO患者，其眼表主觀癥狀均屬于輕至中度干眼改變，且活動(dòng)期患者評(píng)分顯著高于靜止期患者。這與Villani研究中的結(jié)果有所出入[4]，考慮原因可能為Villani研究樣本量較小，難以發(fā)現(xiàn)有意義的差別。另外值得一提的是，雖然已有文獻(xiàn)使用OSDI量表評(píng)估TAO眼表癥狀[4，8]，但筆者認(rèn)為，OSDI量表有許多非特異癥狀選項(xiàng)，如“眼部疼痛感”或“眼部不適”可將TAO眼眶病變?nèi)缜蚝筇弁磁c復(fù)視歸咎于眼表不適，導(dǎo)致OSDI分值異常增高,因而也不難理解活動(dòng)期患者OSDI分值高于靜止期患者。如何更為準(zhǔn)確客觀評(píng)估TAO患者眼表癥狀還需要進(jìn)一步研究。

A：0～1級(jí)； B：2～3級(jí).圖1 結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)0～1級(jí)( ×200)Fig 1 Squamous metaplasia( ×200)

本研究發(fā)現(xiàn)，TAO患者無(wú)論處于活動(dòng)期或靜止期，其眼表淚膜穩(wěn)定性與淚腺分泌功能都差于對(duì)照組，此結(jié)果與既往研究相似[2-4,6-7]。傳統(tǒng)研究均認(rèn)為，眼表暴露導(dǎo)致蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)繼發(fā)角膜知覺(jué)減退是主要病因[15-16]。但本研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期與靜止期TAO患者在眼表解剖學(xué)方面均未顯示差別，而活動(dòng)期患者TBUT顯著低于靜止期患者，且結(jié)膜印跡細(xì)胞檢查2～3級(jí)比例顯著高于靜止期患者，這表明活動(dòng)期患者的眼表?yè)p害并不僅歸結(jié)于眼表暴露因素，眼眶炎癥病變也是原因之一。本研究結(jié)果與Gudral研究結(jié)果相似，他發(fā)現(xiàn)Graves病患者的眼表解剖參數(shù)與正常人并無(wú)差別，但眼表卻出現(xiàn)了淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)與鱗狀化生等改變[17]。近期Pawlowski等應(yīng)用結(jié)膜印跡細(xì)胞技術(shù)發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期TAO結(jié)膜上皮細(xì)胞中HLA-DR+表達(dá)百分比較對(duì)照組升高，而HLA-DR為眼表免疫炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)[18-19]。此發(fā)現(xiàn)結(jié)合本研究結(jié)果，進(jìn)一步證明了眼眶炎癥可累及眼表角結(jié)膜組織。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期與靜止期TAO患者在淚液分泌量與角膜熒光素染色上并未顯示差別，而Yoon等研究顯示，經(jīng)過(guò)抗炎治療后活動(dòng)期TAO患者淚液分泌量與淚膜穩(wěn)定性均有所提高[3]。產(chǎn)生此差異原因可能為研究類型不同所致。本研究為橫斷面病例對(duì)照研究，而Yoon采用縱向?qū)Ρ妊芯?，后者的統(tǒng)計(jì)效能較高，較易發(fā)現(xiàn)微小的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

雖然本研究為TAO眼眶病變直接參與眼表?yè)p害提供了進(jìn)一步證據(jù)，但難以明確眼表炎癥的具體來(lái)源。TAO淚液炎性因子分析提示，淚腺可能是TAO眼表受累部位之一[20]，且淚腺組織表達(dá)促甲狀腺激素受體(TSH-R)[6]，TSH-R被認(rèn)為是引起TAO自身免疫性炎癥的主要自身抗原之一，因而眼眶炎癥介導(dǎo)的TAO眼表?yè)p害可能是通過(guò)自身反應(yīng)性T細(xì)胞與淚腺腺泡細(xì)胞中TSH-R結(jié)合，合成釋放炎性細(xì)胞因子并分泌至眼表，引起眼表炎癥。此外，最新的角膜共焦顯微鏡研究提示，角膜基質(zhì)細(xì)胞可能是眼眶病變影響眼表的位點(diǎn)之一[21]，因而對(duì)于眼表細(xì)胞直接受累的可能性也不能完全排除。

綜上所述，活動(dòng)期TAO患者淚膜穩(wěn)定性較靜止期患者降低，眼表鱗狀化生狀態(tài)較靜止期患者增加，提示眼眶炎癥可能會(huì)直接影響眼表。基于此理論，給予TAO患者的眼表治療除了針對(duì)眼表暴露因素的補(bǔ)充人工淚液等，對(duì)于炎癥性眼病的抗炎治療也應(yīng)該被歸為保護(hù)眼表的措施之一。

[1] Coll J,Anglada J,Tomas S,etal. High prevalence of subclinical Sjogren’s syndrome features in patients with autoimmune thyroid disease[J].JRheumatol,1997,24(9):1719-1724.

[2] Iskeleli G,Karakoc Y,Abdula A. Tear film osmolarity in patients with thyroid ophthalmopathy[J].JpnJOphthalmol,2008,52(4):323-326.

[3] Yoon J S,Choi S H,Lee J H,etal. Ocular surface inflammation, and nerve growth factor level in tears in active thyroid-associated ophthalmopathy[J].GraefesArchClinExpOphthalmol,2010,248(2):271-276.

[4] Villani E,Viola F,Sala R,etal. Corneal involvement in Graves’ orbitopathy: aninvivoconfocal study[J].InvestOphthalmolVisSci,2010,51(9):4574-4578.

[5] Bruscolini A,Abbouda A,Locuratolo N,etal. Dry eye syndrome in non-exophthalmic Graves’ disease[J].SeminOphthalmol,2015,30(5-6):372-376.

[6] Eckstein A K,Finkenrath A,Heiligenhaus A,etal. Dry eye syndrome in thyroid-associated ophthalmopathy: lacrimal expression of TSH receptor suggests involvement of TSHR-specific autoantibodies[J].ActaOphthalmolScand,2004,82(3 Pt 1):291-297.

[7] 許 諾,黃丹平,宋亦悅,等. 甲狀腺相關(guān)眼病患者眼表?yè)p害與相關(guān)因素分析[J]. 中山大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2010,31(6):833-837.

[8] Huang D,Xu N,Song Y,etal. Inflammatory cytokine profiles in the tears of thyroid-associated ophthalmopathy[J].GraefesArchClinExpOphthalmol,2012,250(4):619-625.

[9] Bartley G B,Gorman C A. Diagnostic criteria for Graves’ ophthalmopathy[J].AmJOphthalmol,1995,119(6):792-795.

[10] Lemp M A. Report of the national eye institute/industry workshop on clinical trials in dry eyes[J].CLAOJ,1995,21(4):221-232.

[11] Mourits M P,Koornneef L,Wiersinga W M,etal. Clinical criteria for the assessment of disease activity in Graves’ ophthalmopathy: a novel approach[J].BrJOphthalmol,1989,73(8):639-644.

[12] Bartalena L,Baldeschi L,Dickinson A,etal. Consensus statement of the European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) on management of GO[J].EurJEndocrinol,2008,158(3):273-285.

[13] Nelson J D. Impression cytology[J].Cornea,1988,7(1):71-81.

[14] Schiffman R M,Christianson M D,Jacobsen G,etal. Reliability and validity of the ocular surface disease index[J].ArchOphthalmol,2000,118(5):615-621.

[15] Sizmaz S,Altan-Yaycioglu R,Bakiner O S,etal. Assessment of tear meniscus with optical coherence tomography in thyroid-associated ophtalmopathy[J].CurrEyeRes,2014,39(4):323-328.

[16] Achtsidis V,Tentolouris N,Theodoropoulou S,etal. Dry eye in Graves ophthalmopathy: correlation with corneal hypoesthesia[J].EurJOphthalmol,2013,23(4):473-479.

[17] Gurdal C,Sarac O,Genc I,etal. Ocular surface and dry eye in Graves’ disease[J].CurrEyeRes,2011,36(1):8-13.

[18] Pawlowski P,Mysliwiec J,Mrugacz M,etal. Elevated percentage of HLA-DR+ and ICAM-1+ conjunctival epithelial cells in active Graves’ orbitopathy[J].GraefesArchClinExpOphthalmol,2014,252(4):641-645.

[19] Epstein S P,Gadaria-Rathod N,Wei Y,etal. HLA-DR expression as a biomarker of inflammation for multicenter clinical trials of ocular surface disease[J].ExpEyeRes,2013,111:95-104.

[20] Ujhelyi B,Gogolak P,Erdei A,etal. Graves’ orbitopathy results in profound changes in tear composition: a study of plasminogen activator inhibitor-1 and seven cytokines[J].Thyroid,2012,22(4):407-414.

[21] Wu LQ,Cheng J W,Cai J P,etal. Observation of corneal langerhans cells byinvivoconfocal microscopy in thyroid-associated ophthalmopathy[J].CurrEyeRes,2016,41(7):927-932.

(編輯:張慧茹)

Correlation between Orbit Inflammation and Ocular Surface Characteristic in Thyroid Associated Ophthalmopathy

XU Nuo1, CUI Yi2, ZHENG Mi1, LI Qing1, LI Zhiwei1, WU Wenjie1

1. Department of Ophthalmology, Fujian Provincial Hospital, Fuzhou 350001，China；2. Department of Ophthalmology, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou 350001,China

Objective To investigate the correlation between orbit inflammation and ocular surface characteristic in patients with thyroid associated ophthalmopathy (TAO). Methods Prospective observational cohort study. A total of 56 patients with TAO and 20 normal participants were recruited. TAO patients were divided into active TAO and inactive TAO based on the seven-point modified formulation of Clinical Activity Score (CAS). All participants underwent a full eye examination including the assessment of Ocular Surface Disease Index (OSDI) score, tear film break-up time (TBUT), Fluorescein staining, Schirmer test. 39 TAO patients were assessed for the Nelson's grade of conjunctiva impression cytology, and measured the proptosis, palpebral fissure width and lagophthalmos. The one-way ANOVA with the LSD post hoc test was used for comparisons among active TAO, inactive TAO and controls. χ2test was used to analyze the binary data. Results There were no significant differences in the ocular surface parameters including proptosis, palpebral fissure width and lagophthalmos between active TAO and inactive TAO (P>0.05). Fluorescein staining scores were higher, BUT scores were shorter, and the Schirmer test scores were significantly lower in both active and inactive TAO than the control (P<0.001), while TBUT scores were significantly lower in active TAO compared with the inactive TAO(P<0.01). OSDI scores were significantly higher in active TAO compared with the inactive TAO (P<0.001). Impression cytology revealed more proportion of grade 2～3 change in active TAO compared with the inactive TAO(P<0.001). Conclusion Orbit inflammation in TAO patients may lead to decreased tear film stability and ocular surface squamous metaplasia.

Graves disease； eye； orbital diseases； cytological techniques

2016-08-29

福建省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)青年科研基金(2015-1-10)

1.福建省立醫(yī)院 眼科，福州 350001； 2.福建醫(yī)科大學(xué) 附屬協(xié)和醫(yī)院 眼科，福州 350001

許 諾，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士. Email: 252073282@qq.com

R322.91； R329.24； R581； R581.1； R777.34； R777.5

A

1672-4194(2017)02-0113-04