賈曉濤,劉志勤,狄政莉,常明則,潘艷芳

(1西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,西安 710004;2西安市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;3陜西中醫(yī)藥大學(xué)病理教研室;*通訊作者,E-mail:227xiaoto@163.com)

表現(xiàn)為急性間腦綜合征的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病1例并文獻(xiàn)回顧

賈曉濤1*,劉志勤1,狄政莉1,常明則2,潘艷芳3

(1西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,西安 710004;2西安市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;3陜西中醫(yī)藥大學(xué)病理教研室;*通訊作者,E-mail:227xiaoto@163.com)

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病; 低鈉血癥; 急性間腦綜合征; NMO-IgG; 利妥昔單抗

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSD)是一組主要由體液免疫參與、抗原-抗體介導(dǎo)的CNS炎性脫髓鞘疾病譜,其有6組核心臨床癥候,其中視神經(jīng)炎、急性脊髓炎、延髓最后區(qū)綜合征的臨床及影像表現(xiàn)最具特征性[1],而表現(xiàn)為間腦綜合征者少見(jiàn),國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。我們現(xiàn)報(bào)道我院近期收治的1例以低鈉血癥首發(fā),表現(xiàn)為間腦綜合征的NMOSD病例,加深臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí),從而減少誤診及漏診。

1 病例報(bào)告

患者,女性,56歲,農(nóng)民,主因“漸進(jìn)性意識(shí)障礙2月余”于2016年10月24日入我院;患者于入院前2月余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)模糊,呼之不應(yīng),雙眼凝視,四肢抽搐狀,持續(xù)約6 h,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血電解質(zhì):血清鈉118 mmol/L,發(fā)現(xiàn)尿量增多(>5 000 ml/L),考慮抗利尿激素分泌異常,給予限制水?dāng)z入,補(bǔ)鈉治療后上述癥狀完全好轉(zhuǎn),長(zhǎng)期口服自制“鹽膠囊”(約0.8 g氯化鈉/粒),2粒/次,3次/d,無(wú)不適。入院前1月出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍,睡眠增多,意識(shí)模糊,逐漸加重,呈“昏迷”狀,四肢無(wú)自主活動(dòng),查頭顱MRI結(jié)果FLAIR像示:雙側(cè)下丘腦及丘腦高信號(hào)影(見(jiàn)圖1),外院給予維生素B1注射液,100 mg/次,2次/d,肌肉注射,未見(jiàn)好轉(zhuǎn),以“間腦綜合征”收入院;既往體健;入院體檢:體溫36.4 ℃,血壓110/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呈無(wú)動(dòng)性緘默狀態(tài),雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑2.5 mm,對(duì)光反射遲鈍,四肢肌張力、腱反射減低,雙側(cè)病理征陽(yáng)性。擴(kuò)展致殘量表(EDSS)評(píng)分9.5分;輔助檢查:脊髓MRI未見(jiàn)異常;視頻腦電圖示:各導(dǎo)以3.5-5 Hz低中波幅(10-110 μV)θ頻率波為主,各導(dǎo)可見(jiàn)較多量的2-4 Hz慢波、復(fù)合型慢波,并可見(jiàn)陣發(fā)性短程3.5 Hz中幅θ節(jié)律,其間夾雜沙量低幅α波;腰椎穿刺腦脊液壓力:120 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa);腦脊液細(xì)胞學(xué):白細(xì)胞25×106/L[正常值(0-8)×106/L],紅細(xì)胞為0,淋巴細(xì)胞92%,激活淋巴細(xì)胞2%,單核細(xì)胞5.5%,漿細(xì)胞0.5%;微量白蛋白650 mg/L(<320.0),免疫球蛋白G 97.6(<40.0) mg/L;血清NMO-IgG(AQP4抗體)1 ∶32;血清抗干燥綜合征抗體A陽(yáng)性;抗Ro-52抗體陽(yáng)性,抗核抗體(1 ∶1 000)陽(yáng)性;入院后給予甲基潑尼松龍沖擊,靜脈注射大劑量免疫球蛋白,利妥昔單抗靜點(diǎn)(100 mg,1次/周,連用4周)[2],對(duì)癥支持治療后患者神志轉(zhuǎn)清,言語(yǔ)流利,四肢可動(dòng),EDSS評(píng)分8.0分;出院2月后隨訪患者病情穩(wěn)定,扶持可行走,EDSS評(píng)分6.5分;出院6月后經(jīng)隨訪,患者可自行上下樓梯,生活基本可自理,EDSS評(píng)分3.0分。

FLAIR像雙側(cè)下丘腦(A)及雙側(cè)丘腦(B)高信號(hào)影圖1 頭顱MRI結(jié)果(橫斷位)

2 討論

視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)與多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)同屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘性疾病,但長(zhǎng)期被誤認(rèn)為MS亞型;直到2004年Lennono等[3]在NMO患者血清中發(fā)現(xiàn)AQP4-IgG(人水通道蛋白-4抗體),才將NMO與MS區(qū)分開(kāi)來(lái)。目前認(rèn)為，血清NMO-IgG(AQP-4抗體)是NMO特異性的自身抗體標(biāo)志物,AQP4-IgG陽(yáng)性的NMO是一種與MS不同的獨(dú)立疾病[4]。同時(shí)由于NMO-IgG廣泛臨床應(yīng)用也使人們認(rèn)識(shí)了NMO除視神經(jīng)炎與脊髓炎以外的非經(jīng)典癥狀,包括三、四腦室周?chē)跋虑鹉X附近病變導(dǎo)致較特異性癥狀,如嗜睡、中樞性高熱等;因此2006年的視神經(jīng)脊髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)將血清NMO-IgG陽(yáng)性納入支持條件,并刪除了“除視神經(jīng)和脊髓外無(wú)CNS受累證據(jù)”的必要條件[5]。2007年Wingerchuk等[6]以血清中存在NMO-IgG為標(biāo)志提出了視神經(jīng)脊髓炎譜系(NMO spectrum)的概念,提及了AQP4-IgG陽(yáng)性的系統(tǒng)性自身免疫病,如系統(tǒng)紅斑狼瘡、干燥綜合征等,以及少見(jiàn)的NMO特征性腦部病變綜合征,病灶部位包括下丘腦、胼胝體、腦室旁或腦干。2015年國(guó)際NMO診斷小組對(duì)NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂,根據(jù)血清學(xué)檢測(cè)(是否有AQP4-IgG)進(jìn)一步分類(lèi)。對(duì)于AQP4-IgG陽(yáng)性的NMOSD,將具有典型間腦MRI病灶的癥狀性嗜睡或者急性間腦臨床綜合征列入診斷標(biāo)準(zhǔn)之中[1]。

越來(lái)越多證據(jù)顯示,AQP4抗體在NMO發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用,其致病機(jī)制包括誘導(dǎo)激活補(bǔ)體系統(tǒng)、增加BBB的通透性、介導(dǎo)星形膠質(zhì)細(xì)胞的毒性作用及參與炎性免疫過(guò)程等[7]。AQP4富表達(dá)的毗鄰微血管和軟腦膜的星形細(xì)胞足突、缺乏血腦屏障的下丘腦以及腦室周?chē)Y(jié)構(gòu)是NMOSD最常累及的部位,因此相對(duì)于MS影像學(xué)特點(diǎn),線性室管膜周?chē)≡钍荖MOSD的特征性表現(xiàn)[8]。與急性間腦綜合征相對(duì)應(yīng)的NMOSD的MRI特點(diǎn)是:位于丘腦、下丘腦、三腦室周邊的彌漫性病變[1]。

急性間腦綜合征雖為NMOSD的核心癥狀,但臨床少見(jiàn),系病灶累及丘腦或/下丘腦所致,可表現(xiàn)為發(fā)作性睡病、低鈉血癥、嗜睡、低血壓、低體溫等[9]。Iorio等[10]回顧性分析了梅奧診所160例AQP4抗體陽(yáng)性的NMOSD患者,發(fā)現(xiàn)16%的患者存在抗利尿激素分泌異常引起的低鈉血癥,其中3例不伴有惡心、嘔吐的患者存在下丘腦周?chē)牟≡?其中1例患者出現(xiàn)了低鈉血癥相關(guān)性的意識(shí)障礙,與本例患者相似,所有患者均在限制水?dāng)z入(<1 L/d)后低鈉癥狀完全好轉(zhuǎn)。無(wú)動(dòng)性緘默癥為急性間腦綜合征的表現(xiàn)之一,為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損害導(dǎo)致大腦皮層機(jī)能處于抑制狀態(tài),該表現(xiàn)可由多種病因引起,主要見(jiàn)于急性丘腦梗死、腦外傷、第三腦室囊腫、松果體瘤等,而在NMOSD中少有報(bào)道[11]。

本例患者中年女性,既往體健,急性起病,首發(fā)表現(xiàn)為低鈉血癥,后來(lái)出現(xiàn)持續(xù)意識(shí)障礙,表現(xiàn)為無(wú)動(dòng)性緘默狀態(tài),為急性間腦綜合征的臨床表現(xiàn),屬NMOSD的核心癥狀,頭顱MRI示中腦水管及三腦室周?chē)L(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)病灶,血清及腦脊液AQP4抗體陽(yáng)性,合并干燥綜合征抗體陽(yáng)性,神經(jīng)影像也排除了腫瘤等其他診斷,因此符合AQP4抗體陽(yáng)性成人NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

NMOSD的免疫治療應(yīng)盡早開(kāi)始,大劑量激素沖擊有助于加速急性發(fā)作期NMO病情的緩解[12],對(duì)大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應(yīng)差的患者,可選用靜脈注射大劑量免疫球蛋白治療;硫唑嘌呤和利妥昔單抗作為緩解期一線治療;但相對(duì)于利妥昔單抗,硫唑嘌呤具有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),因此利妥昔單抗序貫治療在NMOSD患者中越來(lái)越被認(rèn)為是具有長(zhǎng)期功效和可接受治療方案[12，13]。

本病例依據(jù)NMOSD的2015新診斷標(biāo)準(zhǔn)確立診斷,給予及時(shí)的免疫治療收到比較良好的效果。通過(guò)對(duì)本病例的報(bào)道可以幫助神經(jīng)科醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)NMOSD臨床及影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性認(rèn)識(shí),也提示早期診斷在NMOSD患者治療中的重要性。AQP4-Ig擴(kuò)展了我們對(duì)NMOSD的臨床表現(xiàn)的了解,NMOSD的2015年新診斷標(biāo)準(zhǔn)是NMO發(fā)展史中的重要事件,必將對(duì)其臨床診治和研究產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

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賈曉濤，男，1985-02生，碩士，主治醫(yī)師

2017-04-01

R744.5

B

1007-6611(2017)07-0754-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.07.028