黃江賓，楊立民

(中國人民解放軍第175醫(yī)院,廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院病理科,漳州 363000)

以肺部肉芽腫性炎為表現(xiàn)的馬爾尼菲青霉病1例

黃江賓，楊立民

(中國人民解放軍第175醫(yī)院,廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院病理科,漳州 363000)

肺部肉芽腫性炎; 馬爾尼菲青霉菌; 病理診斷

馬爾尼菲青霉菌是青霉菌中唯一呈溫度雙相型的致病菌,是一種以野鼠為儲存宿主,再感染人體的一種少見的條件致病性真菌,免疫功能低下者易感染,最常見于艾滋病感染者,偶見于血液病、霍奇金淋巴瘤或結(jié)核患者[1]。本文報道1例以肺部肉芽腫性炎為表現(xiàn)的馬爾尼菲青霉病。

1 病例報告

患者,男,51歲,10余天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰血,伴畏寒、發(fā)熱、夜間盜汗、納差、活動后氣喘,測體溫最高39.0 ℃。于2017年1月23日收住本院。入院后查體:頸部可觸及散在小淋巴結(jié),無壓痛;兩肺呼吸音粗,聞及散在干濕性啰音,其余未見明顯異常。既往2007年于當(dāng)?shù)胤酪哒驹\斷“肺結(jié)核”,規(guī)律服藥半年后,遵囑停藥。家族史:患者兒子死于馬爾尼菲青霉菌感染。輔助檢查:血常規(guī):WBC 7.99×109/L，NEU 6.76×109/L，NEU% 84.6%，HGB 125 g/L，PLT 502×109/L，CRP 140 mg/L。CD4+/CD8+測定:CD4陽性細(xì)胞24.0%,CD8陽性細(xì)胞31.0%,CD4/CD8比值0.77。HIV抗體陰性,抗梅毒螺旋體抗體陽性。肺部CT:兩肺繼發(fā)型結(jié)核、右肺多發(fā)空洞形成并感染,右肺中、下葉支氣管擴(kuò)張,縱隔及右肺門淋巴結(jié)腫大,右側(cè)少量胸腔積液。入院診斷:①雙肺繼發(fā)型結(jié)核并多發(fā)空洞形成;②雙側(cè)支氣管擴(kuò)張合并感染。臨床經(jīng)抗炎、抗結(jié)核治療無效,取右肺穿刺病理活檢。巨檢:灰白灰紅色條狀組織2段,共長3.8 cm,直徑0.1 cm。鏡下:肺組織結(jié)構(gòu)廣泛破壞,代之彌漫肉芽腫性病變(彌漫淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞為主的炎性浸潤),組織細(xì)胞內(nèi)、外見大量的菌體,淡染,結(jié)構(gòu)不清(見圖1)。組織化學(xué)染色:PAS和六氨銀染色均清晰顯示組織細(xì)胞內(nèi)、外有大量增生的酵母樣菌體,相互黏著成團(tuán)或散在分布,菌體分別呈紅色和黑色(見圖2,3)。病理診斷:馬爾尼菲青霉菌性肉芽腫病變。確診為馬爾尼菲青霉菌病,給予伏立康唑及兩性霉素B抗真菌治療后體溫逐漸下降,肺部癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院后繼續(xù)口服伏立康唑,隨訪8周,未出現(xiàn)發(fā)熱。

圖1 組織細(xì)胞內(nèi)、外見大量菌體(HE染色，×400) 圖2 馬爾尼菲青霉菌呈紅色(PAS染色，×400) 圖3 馬爾尼菲青霉菌呈臘腸狀(六氨銀染色，×400)

2 討論

馬爾尼菲青霉菌是1956年Capponi等[2]從越南捕獲的野生中華竹鼠肝臟中首次分離獲得的青霉菌之一。1973年Disalvo等[3]報道了第1例人類自然感染的馬爾尼菲青霉病(penicilliosis marneffei,PSM)。目前主要流行于東南亞,國內(nèi)多見于廣西和廣東[4]。該病的感染途徑尚不明確,目前認(rèn)為吸入竹鼠糞便或雨季疫源地土壤中的馬爾尼菲青霉分生孢子是最主要的感染途徑[5]。在泰國艾滋病病人機(jī)會性感染中,馬爾尼菲青霉菌感染率已升至第三位[6],僅次于肺結(jié)核及隱球菌感染。

臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、咳嗽和淋巴結(jié)腫大為主。累及消化系統(tǒng)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉。相對特異的臨床表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)中心壞死性臍窩狀凹陷[7]。由于馬爾尼菲青霉菌感染較少見,早期臨床表現(xiàn)易與感冒、肺炎、肺結(jié)核等常見病混淆,經(jīng)常出現(xiàn)漏診誤診的情況,誤診誤治導(dǎo)致病情進(jìn)展播散感染,播散感染病死率>60%[8]。本例患者以咳嗽、咳痰及畏寒發(fā)熱為主要癥狀,且有結(jié)核病史,臨床最開始誤診為結(jié)核活動。

PSM病理組織學(xué)可分為肉芽腫型、化膿型和無反應(yīng)性/壞死型3種類型。健康者感染以肉芽腫型及化膿型為主,免疫功能低下患者以無反應(yīng)性/壞死型為主。肉芽腫性炎主要表現(xiàn)為在增生的組織細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)、外見大量成團(tuán)或散在的菌體,菌體結(jié)構(gòu)不清,隨著肉芽病變范圍擴(kuò)大,其中央可見壞死,中性粒細(xì)胞大量浸潤和纖維素沉積,即演變?yōu)榛撔圆∽?。PAS和六氨銀染色可見菌體輪廓比HE著色更清晰,圓形或橢圓形,少數(shù)呈臘腸樣,菌體分別呈紅色和黑色,臘腸樣菌體可見橫膈,橫徑與長徑之比約為1 ∶2-1∶4[9],此特點(diǎn)可與黑熱病和組織胞漿菌病相鑒別。在本病例中病變呈肉芽腫性炎,PAS及六氨銀染色見特征性菌體,少數(shù)菌體呈臘腸狀,中央可見隔膜,組織學(xué)特點(diǎn)及特殊染色結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致,故診斷成立。

目前國內(nèi)外對PSM的治療規(guī)范及指南尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。我國推薦治療PSM方案是先靜脈滴注兩性霉素B 0.6 mg/(kg·d),2周后改口服伊曲康唑400 mg/d,維持治療10周[10]。有研究報道,兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑?qū)χ委烶SM有一定的療效,但對于有肝腎功能損害或不能耐受兩性霉素B的患者,伏立康唑在治療PSM比兩性霉素B更具優(yōu)勢[11]。本例患者予伏立康唑及兩性霉素B治療后病情顯著好轉(zhuǎn),與該報道相符。

近年來,隨著臨床醫(yī)療中免疫抑制劑及廣譜抗生素的使用、艾滋病感染率的增高,馬爾尼菲青霉菌感染的概率呈上升趨勢,提高對此病的認(rèn)識,做到早診斷、早治療,防止病情進(jìn)展播散感染尤為重要。而該病確診主要依靠真菌培養(yǎng)及病理組織活檢,但真菌培養(yǎng)一般需要2周左右,所以提高對PM病理組織形態(tài)認(rèn)識尤為重要,有助于及時做出正確的診斷,并給予有效的抗真菌治療,從而延長患者的生存期。

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黃江賓,男,1987-07生,本科,住院醫(yī)師,E-mail:huangjiangbin7@163.com

2017-04-11

R519

B

1007-6611(2017)07-0748-02

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.07.026