馬智聰，張曉廷

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科,太原 030001)

適度鎮(zhèn)靜對脊柱手術患者PCIA效果的影響

馬智聰，張曉廷

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科,太原 030001)

目的 探討脊柱手術患者術后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)時,不同的鎮(zhèn)靜程度對PCIA使用效果的影響。 方法 選取山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院2016-05～2017-02擇期行腰椎后路減壓椎間植骨融合術(PLIF)的男性患者120例,年齡50-65歲,術后疼痛視覺模擬評分(VAS)≤3分,依據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準,將Ramsay評分1-4分的患者分成1分組、2分組、3分組、4分組,采用BCS評分、Likert-5級評分法分別評估四組患者術后6 h的舒適度和滿意度,并記錄各組患者不良反應的發(fā)生情況。 結果 Ramsay評分1分組、2分組的BCS評分分別為(1.8±1.5)分和(1.9±1.2)分，明顯低于3分組(2.5±1.3)分、4分組(2.8±0.9)分,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);1分組、2分組的惡心、嘔吐發(fā)生率高于3分組、4分組(P<0.05);3分組滿意度(3.1±0.9)明顯高于1分組、2分組、4分組(P<0.05)。四組均未發(fā)生明顯的呼吸抑制、皮膚瘙癢等其他不良反應。 結論 脊柱術后6 h的PCIA患者,在VAS評分≤3分時,鎮(zhèn)靜程度為3分的患者不良反應的發(fā)生較少,舒適度和滿意度較高。

術后鎮(zhèn)痛; 鎮(zhèn)靜; 舒適度; 滿意度

完善的術后鎮(zhèn)痛可以加速手術患者術后康復的進程,降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率,患者自控鎮(zhèn)痛術(PCA)已在臨床上普及[1]。PCA的臨床效果除了鎮(zhèn)痛以外,適度的鎮(zhèn)靜也不可或缺,術后焦慮不安、恐懼等情緒會使自主神經(jīng)功能紊亂,進而使神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào),嚴重影響術后患者的快速康復[2]。本研究對脊柱手術后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的患者依據(jù)鎮(zhèn)靜評分進行分組觀測,評定術后6 h、VAS評分≤3分時,不同的鎮(zhèn)靜程度對患者PCIA的臨床效果、舒適度和滿意度的影響,為臨床術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院2016-05～2017-02擇期行PLIF術的男性患者共120例,年齡50-65歲,術后6 h的VAS評分≤3分,Ramsay鎮(zhèn)靜評分1-4分。

排除標準:①曾大量使用鎮(zhèn)痛劑或麻醉藥成癮的患者;②有慢性疼痛病史且長期服用鎮(zhèn)痛藥物(>3個月);③患有中樞系統(tǒng)性疾病;④排除多次手術且以往有過術后疼痛難忍經(jīng)歷的患者。

將Ramsay評分為1,2,3,4分的患者定義為1分組、2分組、3分組、4分組;收集到1分組病例12例、2分組病例27例、3分組病例46例、4分組病例35例。

1.2 麻醉經(jīng)過

患者入室后,開放靜脈輸液,常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、SpO2,麻醉誘導采用咪達唑侖0.1-0.15 mg/kg、舒芬太尼0.1-0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.5-0.6 mg/kg、依托咪酯0.2-0.6 mg/kg序貫靜注,麻醉維持采用丙泊酚4-10 mg/(kg·h)+瑞芬太尼8-15 μg/(kg·h)靜脈輸注,術中適時追加肌松劑和舒芬太尼,術畢患者清醒拔除氣管導管后,連接PCIA鎮(zhèn)痛泵送麻醉恢復室監(jiān)護,1 h后送返病房。

1.3 PCIA鎮(zhèn)痛泵

本研究均采用“愛朋全自動注藥泵”,型號規(guī)格:ZZB-150,標稱容量為100 ml,負荷劑量2 ml/h,單次PCA量為0.5 ml,間隔時間為15 min,放置時間48 h。PCIA泵的藥物配伍不設限定。

1.4 觀察指標

①各組患者術后6 h的平均動脈壓(MAP)、心率(HR);②術后6 h舒適度評分采用BCS評分法,0分為持續(xù)疼痛;1分為安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重;2分為平臥安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時輕微疼痛;3分為深呼吸時也無痛;4分為咳嗽時也無痛;③術后6 h患者對PCIA效果的滿意度評分采用Likert-5級評分法:0分為完全不滿意;1分為較不滿意;2分為一般;3分為較滿意:4分為完全滿意;得分越高表示越滿意;④術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率。出現(xiàn)以下任一情況為呼吸抑制:潮氣量VT≤5 ml/kg或低于基礎值的25%,呼吸次數(shù)RR≤8次/min,血氧飽和度SpO2≤90%,呼氣末CO2分壓PETCO2≥50 mmHg或呼吸停止時間>15 s。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用LSD-t檢驗,計數(shù)資料的統(tǒng)計采用Fisher確切概率法,水準α=0.05,P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組患者一般情況、VAS評分及手術時間的比較

四組患者的年齡、BMI指數(shù)、手術時間、術后6 h VAS評分的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。

組別年齡(歲)BMI指數(shù)VAS評分手術時間(min)1分組580±60227±2025±081515±2262分組575±62219±1524±101517±1393分組565±69226±1826±081535±1704分組582±59219±1525±091580±168

組間比較均P>0.05

2.2 四組患者MAP、HR比較

術前組間MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后6 h,隨著Ramsay評分增加MAP降低,1分組與2分組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),3分組與4分組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但1分組、2分組分別與3分組、4分組相比較時,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術后6 h隨著Ramsay評分增加HR降低,組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表2)。

組別MAP(mmHg)HP術前 術后 術前 術后 1分組896±110949±72698±59775±242分組932±90932±90709±57737±39?3分組932±72888±77?#689±61662±23?#4分組896±97865±82?#706±54641±26?#△

與1分組比較,*P<0.05;與2分組比較,#P<0.05;與3分組比較,△P<0.05

2.3 四組患者惡心嘔吐發(fā)生率的比較

1分組和2分組的惡心嘔吐發(fā)生率分別高于3分組和4分組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);1分組與2分組之間、3分組與4分組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表3)。

表 3 四組患者惡心嘔吐發(fā)生率比較 例(%)

組別n惡心嘔吐 1分組123(25．0) 2分組276(222) 3分組461(22)?# 4分組351(29)?#

與1分組比較,*P<0.05,與2分組比較,#P<0.05

2.4 四組患者舒適度評分比較

組間兩兩比較,3分組的舒適度評分高于1分組、2分組(P分別為0.001,0.036),4分組的評分高于1分組、2分組(P分別為0.001,0.003),2分組高于1分組(P=0.044),4分組與3分組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表4)。

組別舒適度評分 滿意度評分 1分組18±1513±112分組19±12?21±11?3分組25±13?#31±09?#4分組28±09?#26±09?#△

與1分組比較,*P<0.05;表示與2分組比較,#P<0.05;與3分組比較,△P<0.05

2.5 四組患者滿意度評分比較

4個實驗組滿意度評分由大到小依次為3分組>4分組>2分組>1分組,組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);結果顯示，3分組與4分組相比(P=0.026),4分組與2分組相比(P=0.036),2分組與1分組相比(P<0.001),差異有統(tǒng)計學意義(見表4)。

2.6 其他不良反應

1分組中有1例患者于術后2 h發(fā)生寒戰(zhàn),肌注曲馬多100 mg后緩解;4分組中有2例患者于術后6 h內(nèi)發(fā)生心動過緩,靜注阿托品0.5 mg后糾正;四組患者均未發(fā)生明顯的呼吸抑制、皮膚瘙癢等其他不良反應。

3 討論

疼痛作為第五大生命體征,其對機體的影響是多方面的,完善的術后鎮(zhèn)痛在改善手術患者就醫(yī)體驗的同時,也大大加速了術后康復的進程,目前廣泛應用于臨床的PCA技術,可以有效地緩解手術后的疼痛,改善了醫(yī)療質(zhì)量,提升了醫(yī)療效率[3]。

然而,現(xiàn)在臨床上PCIA鎮(zhèn)痛泵的藥物配伍沒有統(tǒng)一的標準,麻醉醫(yī)師依據(jù)個人的臨床經(jīng)驗和用藥習慣來加注不同劑量的各類藥物,因而就出現(xiàn)了多種多樣的PCIA泵配方。常用的藥物有如下幾類:阿片類受體激動劑,如舒芬太尼;阿片類受體激動拮抗劑,如地佐辛;COX-2受體抑制劑,如氟比洛芬脂;選擇性α2腎上腺素受體激動劑,如右美托咪定;5-HT3受體競爭拮抗劑,如昂丹司瓊。這幾類藥物的藥理機制不同,產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果各異,藥物不良反應的發(fā)生率也不同,所以我們在臨床上可以發(fā)現(xiàn),術后PCIA的患者盡管他們疼痛程度相當,但其精神狀態(tài)、舒適度和滿意度的表現(xiàn)卻大相徑庭,術后的康復進程也有很大的區(qū)別。

目前關于鎮(zhèn)靜對機體影響方面的研究認為,焦慮煩躁等情緒會對機體產(chǎn)生不利的影響,而有效的鎮(zhèn)靜可緩解各種負性心理、避免過度氧耗,對于身體應激反應具有明顯的抑制作用,在一定程度上減輕對心血管系統(tǒng)造成的影響,避免血壓過度增高造成意外[4]。同時,適度鎮(zhèn)靜可以使患者術后的緊張、焦慮情緒得到緩解,使圍手術期的血流動力學的穩(wěn)定得到一定的改善[5],這一點在本研究中得到了驗證,隨著Ramsay評分的增加,患者的MAP和HP呈現(xiàn)出下降的趨勢,Ramsay評分為2分和3分的兩組患者,在術后6 h內(nèi)均表現(xiàn)出平穩(wěn)的血流動力學狀態(tài)。而鎮(zhèn)靜不充分則會導致機體分解代謝過度,免疫抑制,出現(xiàn)高凝狀態(tài)及交感神經(jīng)過度激活引起的機體器官功能受損[6],我們在Ramsay評分1分的組別中,就有1例患者出現(xiàn)了術后寒戰(zhàn);同時,Ramsay評分1分組和2分組發(fā)生惡心、嘔吐的病例數(shù)也高于后兩組。但鎮(zhèn)靜過度則可導致循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定、胃腸功能受到抑制以及認知功能障礙(嚴重時如譫妄等),造成患者手術后應激障礙,住院時間延長,病死率增加等[7],本項研究在Ramsay評分4分的組別中,就有2例患者出現(xiàn)了竇性心動過緩,需要引起我們的高度警覺。

以前關于術后鎮(zhèn)痛效果的大量研究,多側重于VAS評分,相對而言,本研究采用的BCS舒適度評分,則更關注患者的日?；顒有愿惺?再結合Likert-5級滿意度評價,就可以對PCIA泵的臨床應用效果做出更綜合全面的評判。我們的研究結果顯示,對于這個年齡段的腰椎手術患者而言,Ramsay評分3分組的患者術后血流動力學穩(wěn)定、惡心嘔吐等藥物副作用的發(fā)生率低、舒適度和滿意度最高。

在本次研究中,我們選取了VAS評分3分之內(nèi)的術后患者,將Ramsay評分4分以下的進行分組比較,最終優(yōu)選出Ramsay評分3分組;對于PCIA泵的藥物配伍沒做限定,下一步,我們會追溯Ramsay評分3分這個目標組別的藥物配比,得到幾套PCIA藥物配伍方案,服務于臨床工作。

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山西省衛(wèi)計委科研基金資助項目(201601048)

馬智聰,男,1970-08生,副教授,E-mail:mazhicong@medmail.com.cn

2017-05-17

R614

A

1007-6611(2017)07-0740-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.07.023