牛志明，蘇盧海，張世淵

(1山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)外科,太原 030012;2山西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科;*通訊作者,E-mail:zsy19203@163.com)

Chiari畸形內(nèi)鏡下寰枕減壓術(shù)27例的治療體會

牛志明1，蘇盧海1，張世淵2*

(1山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)外科,太原 030012;2山西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科;*通訊作者,E-mail:zsy19203@163.com)

目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡下行寰枕減壓術(shù)治療Chiari畸形患者的療效及并發(fā)癥,總結(jié)內(nèi)鏡下寰枕減壓術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。 方法 對術(shù)前經(jīng)MRI檢查確診為Chiari畸形(伴或不伴脊髓空洞)的27例應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡行寰枕減壓手術(shù)治療,術(shù)后對患者進(jìn)行長期隨訪,進(jìn)行療效與并發(fā)癥觀察。 結(jié)果 全部患者術(shù)后癥狀均有不同程度的改善,感覺障礙程度減輕,肢體肌力增強(qiáng),神經(jīng)電生理學(xué)損害減輕。術(shù)后未見明顯并發(fā)癥出現(xiàn),合并脊髓空洞癥的20例患者中,8例術(shù)后空洞消失,11例程度減輕,1例未見明顯改變。 結(jié)論 內(nèi)鏡下寰枕減壓術(shù)對周圍結(jié)構(gòu)損傷輕微,對頸椎解剖結(jié)構(gòu)影響小,方法可行,療效明確,定位準(zhǔn)確,且術(shù)后恢復(fù)快,是一種新型、安全、有效的手術(shù)途徑。

Chiari畸形; 寰枕減壓; 神經(jīng)內(nèi)鏡; 脊髓空洞

Chiari畸形是以小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向下疝出為主要特征,存在多種臨床癥狀和解剖異常,但均不同程度的累及小腦的一種先天性畸形疾病。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度,可以采取不同的治療手段,手術(shù)減壓是該病嚴(yán)重患者的首選,也是最有效的治療手段[1]。顯微鏡下寰枕減壓術(shù)是目前較為成熟的手術(shù)術(shù)式,但存在許多弊端。近年來,我院神經(jīng)外科率先應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療Chiari畸形27例,療效明顯,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2007-01～2016-06收治Chiari畸形患者27例,男12例,女15例,年齡11-53歲,平均29.9歲。病程為2月-10年。所有患者均存在頭暈、頭痛癥狀,其余表現(xiàn)分別為肢體無力15例、感覺障礙17例及后組顱神經(jīng)癥狀8例。其中顱神經(jīng)癥狀主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難及共濟(jì)失調(diào)等。

1.2 輔助檢查

27例患者均經(jīng)MRI確診為Chiari畸形,其中10例患者同時(shí)行頸椎CT檢查。小腦扁桃體呈錐形向下超出枕骨大孔下緣5-10 mm不等。合并有脊髓空洞癥者20例,合并有輕度腦積水者6例,合并有扁平顱底與寰枕融合者8例,所有病例術(shù)前均行肌電圖與殘余尿檢查。

1.3 設(shè)備與器械

德國Karl-STORZ公司生產(chǎn)的硬質(zhì)內(nèi)鏡(包括0°,30°,70°鏡頭),照明系統(tǒng),監(jiān)視錄像系統(tǒng),自動(dòng)沖洗系統(tǒng);內(nèi)鏡固定臂,乳突牽開器、單鉤牽開器及脊柱神經(jīng)內(nèi)鏡專用牽開器,美國Medtronic公司生產(chǎn)的神經(jīng)導(dǎo)航儀及高速磨鉆(包括各種型號的鉆石磨砂鉆頭),髓核鉗等內(nèi)鏡器械和顯微器械。

1.4 手術(shù)方法

手術(shù)前后枕部貼敷mark進(jìn)行標(biāo)記刻盤,將數(shù)據(jù)導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)。行氣管插管全麻后,取俯臥位或側(cè)臥位,頭架固定,頭稍前屈使頸背部伸展。以枕骨大孔骨緣、枕外隆突等骨性標(biāo)志為參考點(diǎn)進(jìn)行導(dǎo)航注冊。注冊成功確認(rèn)無誤后,對術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒鋪巾。

以寰枕交界區(qū)為中心,在發(fā)際以下、C2棘突以上切開皮膚,皮膚切口位置應(yīng)根據(jù)患者后顱窩的形態(tài)及個(gè)體差異進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,原則上對準(zhǔn)枕骨大孔和C1棘突,切口長約2-3 cm。用內(nèi)鏡固定臂固定內(nèi)鏡,安裝錄像和沖洗系統(tǒng),在內(nèi)鏡直視下逐層分離皮下組織、肌肉、韌帶至C1后弓,顯露范圍一般為枕大孔上3 cm,枕大孔中線側(cè)方1.5-2 cm,下方顯露至C2棘突上緣,注意顯露過程應(yīng)始終保證位于中線,以免在狹窄的空間內(nèi)迷失方向,引起神經(jīng)血管損傷。顯露充分后,置入脊柱內(nèi)鏡管狀擴(kuò)張器,經(jīng)內(nèi)鏡通道置入內(nèi)鏡,在直視下顯露枕骨大孔后緣,暴露寰椎、樞椎和頸2椎板及棘突,通過工作通道置入高速磨鉆,磨除骨質(zhì)操作前再次明確中線,對枕骨大孔后緣骨質(zhì)及寰椎、樞椎部分椎板、棘突進(jìn)行磨除,磨除骨質(zhì)時(shí)以中線為界,左右交替進(jìn)行,術(shù)中不常規(guī)切開硬膜,不做硬膜下探查,減壓后徹底止血,硬膜破損可使用生物膠配合筋膜或肌肉修補(bǔ),觀察未見出血及腦脊液漏后,退出牽開器,深部肌肉組織縫合使用免打結(jié)縫線,逐層縫合切口各層組織結(jié)構(gòu),結(jié)束手術(shù)。

1.5 隨訪

對全部病例通過信函、電話和復(fù)診等方式進(jìn)行長期隨訪,隨訪4月-3年,平均隨訪13.6月。內(nèi)容包括臨床癥狀體征、影像學(xué)表現(xiàn)、并發(fā)癥的發(fā)生情況等,隨訪手段為MRI、CT檢查和肌電圖檢查。

2 結(jié)果

本組27例患者均在神經(jīng)內(nèi)鏡下成功完成寰枕減壓術(shù)(減壓效果見圖1),術(shù)中未出現(xiàn)明顯異常。住院時(shí)間為8-17 d,術(shù)后出院前有15例(55.6%)患者癥狀即有所改善,其中3例患者術(shù)后第2天即自覺肢體麻木癥狀緩解,肢體較術(shù)前有力。合并脊髓空洞癥的20例患者中,8例術(shù)后空洞消失,11例程度減輕,1例未見明顯改變。本組術(shù)后未見感染、局部積液及腦脊液漏發(fā)生,未見癥狀加重病例。27例患者手術(shù)前后癥狀改善情況見表1。術(shù)后3月復(fù)診，肢體無力的改善率100.0%，感覺障礙改善率76.5%，后組顱神經(jīng)癥狀改善率為75.0%。

圖1 術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡下寰枕減壓手術(shù)效果

表 1 27例患者手術(shù)前后癥狀改善情況(例)

時(shí)間療效肢體無力感覺障礙后組顱神經(jīng)癥狀術(shù)前15178術(shù)后1d改善331穩(wěn)定12147術(shù)后1周改善8103穩(wěn)定775術(shù)后1月改善12135穩(wěn)定343術(shù)后3月改善15136穩(wěn)定042

3 討論

寰枕減壓手術(shù)作為治療Chiari畸形的最為常用的手術(shù)術(shù)式[2]。近來,有多位學(xué)者[3,4]分別報(bào)道了應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療Chiari畸形,療效較為確切,且創(chuàng)傷更加輕微。

Chiari畸形根據(jù)病因和病變程度可以分為4型[5-7],而內(nèi)鏡下寰枕減壓術(shù)主要適用于Ⅰ型或伴有輕微脊髓空洞癥的Ⅱ型患者,對于伴有嚴(yán)重的脊髓空洞癥的Ⅱ型及Ⅲ、Ⅳ型患者不宜行單純寰枕減壓手術(shù)。對于術(shù)中是否打開硬膜、是否探查四腦室出口、是否需要切除小腦扁桃體等尚存在不同意見,一般不再主張行小腦扁桃體切除[4,8,9]。結(jié)合各項(xiàng)檢查,本組合并脊髓空洞癥的患者分型應(yīng)該為伴有輕微脊髓空洞癥的Ⅱ型患者。由于患者脊髓空洞癥的癥狀并不嚴(yán)重,且脊髓空洞的發(fā)生主要原因是后顱窩容積狹小與枕骨大孔梗阻導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路障礙,故單純神經(jīng)內(nèi)鏡下寰枕減壓術(shù)可解除后顱窩梗阻及小腦扁桃體受壓,恢復(fù)腦脊液正常的循環(huán)和脊髓功能。20例患者均順利完成寰枕部減壓操作,術(shù)后恢復(fù)良好,未見明顯并發(fā)癥,說明對于伴有輕度脊髓空洞癥的Chiari畸形的Ⅱ型病人,行單純寰枕減壓術(shù)即可達(dá)到良好的手術(shù)療效,隨著壓迫的解除,恢復(fù)腦脊液正常循環(huán),空洞會逐漸縮小甚至消失,沒有必要早期進(jìn)行空洞分流術(shù)。本組1例患者術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)存在延頸髓交界處囊性占位,術(shù)中切開硬脊膜后鏡下見病變?yōu)閳F(tuán)狀富血管組織,征求家屬建議后決定對病變不進(jìn)行處理,遂人工硬膜修補(bǔ)嚴(yán)密縫合?？p合的過程中我們采用了倒鉤線進(jìn)行縫合,以期達(dá)到嚴(yán)密縫合的目的,術(shù)后患者未發(fā)生腦脊液漏并發(fā)癥,痊愈出院,證明該措施切實(shí)可靠。

神經(jīng)內(nèi)鏡下寰枕減壓術(shù)是一種有別于顯微鏡下手術(shù)的另一種微侵襲手術(shù)技術(shù),我們在手術(shù)過程中有以下體會:①內(nèi)鏡下手術(shù)的難點(diǎn)之一為精確定位中線,尤其是在完全暴露枕骨、寰椎,磨除骨質(zhì)前。術(shù)前應(yīng)通過細(xì)致的閱讀影像學(xué)資料(尤其是頸椎部CT與MRI),進(jìn)行精確定位,必要時(shí)術(shù)前進(jìn)行X-ray下定位,否則術(shù)中定位不準(zhǔn)可能需要擴(kuò)大切口,與微創(chuàng)的目的背道而馳。若術(shù)前未能精準(zhǔn)定位,術(shù)中可以實(shí)時(shí)通過G臂攝片,保證手術(shù)入路始終位于后正中線,避免損傷側(cè)方椎動(dòng)脈導(dǎo)致出血并發(fā)癥。術(shù)中定位技巧是以寰椎后結(jié)節(jié)為參考物,若解剖結(jié)構(gòu)不清晰,可改為樞椎棘突為標(biāo)記。②手術(shù)需全程在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行?！爸币暋笔莾?nèi)鏡與肉眼直視或顯微鏡下手術(shù)操作的顯著區(qū)別。隨著術(shù)野的加深,內(nèi)鏡需要逐步跟進(jìn),始終保持術(shù)區(qū)解剖在內(nèi)鏡直視視野下,以此彌補(bǔ)內(nèi)鏡深度感與立體感的缺乏。③內(nèi)鏡管狀擴(kuò)張器植入后可由支撐臂或助手把持固定,前者可以解放出助手雙手行“雙人四手”操作及最大程度地提供操作空間。支撐臂固定術(shù)中需要根據(jù)需要不斷進(jìn)行調(diào)整,不能一勞永逸,否則將難以發(fā)揮內(nèi)鏡手術(shù)機(jī)動(dòng)靈活的特點(diǎn)。若由助手把持,則進(jìn)退靈活,但往往把持時(shí)間長易疲勞,固定缺乏穩(wěn)定性,視野存在輕微的晃動(dòng),且易限制術(shù)者器械操作空間,術(shù)中應(yīng)根據(jù)具體情況采用不同的固定方式。④應(yīng)用高速磨鉆磨除枕骨大孔后緣及寰樞椎骨質(zhì)時(shí)為內(nèi)鏡手術(shù)又一難點(diǎn),需加倍小心,左右交替磨除范圍均勻一致,防止暴力操作將硬膜及蛛網(wǎng)膜磨破導(dǎo)致腦脊液漏發(fā)生;我們不建議使用咬骨鉗咬除骨質(zhì),因?yàn)閼?yīng)用咬骨鉗咬除過程中會造成對小腦扁桃體和延頸髓的交替性壓迫與緩解,易引起術(shù)后組織水腫,導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。若必須應(yīng)用咬骨鉗咬除骨質(zhì)時(shí),我們強(qiáng)調(diào)操作輕柔,原位將骨質(zhì)咬碎后再取出,嚴(yán)禁咬住后暴力撕拉。⑤術(shù)中如發(fā)生腦脊液滲漏,應(yīng)在內(nèi)鏡下找到破裂口。若破口較小可應(yīng)用雙極電凝同時(shí)夾持破口兩側(cè)電灼使破口收縮閉合;若破口較大,可取大于破口面積的筋膜或肌肉應(yīng)用少量生物膠進(jìn)行閉合,噴灑生物膠時(shí)應(yīng)謹(jǐn)防滲入硬膜下?lián)p傷神經(jīng)。另外,生物膠的使用有影響減壓效果的可能。如修補(bǔ)效果不確定,可于術(shù)后即行腰大池置管引流,腰大池引流留置時(shí)間應(yīng)個(gè)體化決定。⑥在磨除骨質(zhì)的過程中對高速磨鉆間歇性生理鹽水沖洗,以防高溫傳導(dǎo)造成神經(jīng)組織的灼傷,操作時(shí)需助手手持吸引器緊密配合,做到不干擾術(shù)者操作、及時(shí)吸除沖洗水及煙霧保持術(shù)野清晰。

我們總結(jié)內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證為:①適用于單純Chiari畸形的Ⅰ、Ⅱ型,或合并有無手術(shù)指征的輕度脊髓空洞;②不適用于復(fù)雜病例，如合并嚴(yán)重脊髓空洞、寰樞椎脫位等其他先天畸形病患。

此外,我們對本組中3例患者手術(shù)中使用了導(dǎo)航輔助引導(dǎo),我們的體會是寰枕部導(dǎo)航可行,但較常規(guī)顱腦手術(shù)術(shù)中導(dǎo)航要求更高,且術(shù)中易發(fā)生導(dǎo)航漂移。因?yàn)樾g(shù)中對寰樞椎進(jìn)行操作過程中會使椎體軸線發(fā)生變化,椎體周圍軟組織的支持充填作用發(fā)生改變,所以靶點(diǎn)容易漂移。該部位的導(dǎo)航需要術(shù)前進(jìn)行mark標(biāo)記或結(jié)合術(shù)中G臂采用脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)以減少術(shù)中漂移的發(fā)生。

神經(jīng)內(nèi)鏡下寰枕減壓術(shù)更加微創(chuàng)、安全,且療效明確,術(shù)后恢復(fù)快,是Chiari畸形手術(shù)治療新術(shù)式的探索。神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)優(yōu)點(diǎn)較為突出,但缺點(diǎn)同樣明顯,內(nèi)鏡下手術(shù)操作繁瑣,對設(shè)備要求高,需要專業(yè)訓(xùn)練。單純寰枕骨性減壓手術(shù)簡單,在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)可鍛煉術(shù)者與助手的內(nèi)鏡下操作的基本功及默契程度,對以后內(nèi)鏡下開展復(fù)雜手術(shù)奠定良好基礎(chǔ)。

[1] 張雷,劉慶鵬,姚猛,等.Chiari畸形合并脊髓空洞癥的診療進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2015,15(2):394-397.

[2] 雷琢瑋,舒凱,蔣偉,等.單純后顱窩減壓術(shù)治療ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞癥的效果研究[J].骨科,2015,6(1):6-8.

[3] 張世淵,郭建忠,姚曉輝,等.神經(jīng)內(nèi)鏡下寰枕部減壓手術(shù)治療Chiari畸形[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(3):244-246.

[4] 李永寧,王任直,邸驍.神經(jīng)內(nèi)鏡下Chiari畸形寰枕減壓手術(shù)[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2007,29(1):134-136.

[5] Strayer A.Chiari Ⅰ malformation:clinical presentation and management[J].Neursci Nurs,2001,33(2):90-96.

[6] Vannemreddy P,Nourbakhsh A,Willis B,etal.Congenital Chiari malformations[J].Neurol India,2010,58(1):6-14.

[7] 王任直.尤曼斯神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:2679-2684.

[8] 黃忻濤,王振宇.Chiari畸形外科治療進(jìn)展[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2017,22(2):112-117.

[9] 劉彬,王振宇,謝京誠,等.Chiari畸形合并脊髓空洞癥術(shù)中不同大小后顱窩減壓窗近期療效的比較[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2016,21(1):10-11.

牛志明,男,1988-08生,碩士,E-mail:924411475@qq.com

2017-03-01

R651.1

A

1007-6611(2017)07-0737-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.07.022