文/貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師 董佑忠

頭部輕傷會(huì)不會(huì)出大問(wèn)題
——一個(gè)不容忽視的診療誤區(qū)

文/貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師 董佑忠

頭部外傷，是人們?nèi)粘Ｉ钪薪?jīng)常碰到的事情，重度外傷常引發(fā)當(dāng)事人昏迷、癱瘓等癥狀，會(huì)及時(shí)求醫(yī)治療；輕度外傷常常沒(méi)有癥狀或毫發(fā)無(wú)損，這就使得受傷者主觀認(rèn)為這點(diǎn)兒傷不值得大驚小怪，不會(huì)有啥大問(wèn)題。但事實(shí)真的是這樣嗎？

要回答這個(gè)問(wèn)題，得從我遇到的幾位患者談起。首位患者是位五十出頭的工人，騎單車上班時(shí)不慎摔下，頭部著地，因傷勢(shì)不重照常上班，數(shù)周后出現(xiàn)頭痛，開始未予理睬，之后逐漸加重，并伴惡心想吐、右肢無(wú)力，被迫求醫(yī)。當(dāng)我得知其有輕度外傷史后，囑其CT檢查，結(jié)果證實(shí)為慢性硬膜下血腫，立即手術(shù)清除血腫，解除血腫對(duì)腦組織的擠壓，術(shù)后恢復(fù)很好，未留下任何后遺癥。第二位患者是位六十歲的退休人員，某次在居室里擦玻璃，不慎被玻璃窗撞擊了頭額部，無(wú)外傷痕跡，日常生活與活動(dòng)照常進(jìn)行，大約一月后產(chǎn)生不明原因的頭痛且逐漸加重。經(jīng)熟人引薦找我診治，從病史中得知其有過(guò)頭部外傷史，CT顯示顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈新月形影像改變 （慢性硬膜下血腫的特征），立即安排手術(shù)，也取得滿意療效。第三位是本醫(yī)院的傳染科主任，是一位20世紀(jì)50年代初在蘇聯(lián)留學(xué)的傳染病專家，那年出事時(shí)六十來(lái)歲，距今已三十多年。他在一次下車時(shí)站立不穩(wěn)，頭部撞擊在車門上，因當(dāng)時(shí)無(wú)大礙，便繼續(xù)工作，數(shù)周后發(fā)生頭痛，還伴低熱，腰穿化驗(yàn)?zāi)X脊液時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞比正常值高，懷疑顱內(nèi)感染，按病毒性腦炎治療不見好轉(zhuǎn)，反而加重。其夫人是護(hù)士，對(duì)當(dāng)時(shí)的診療產(chǎn)生懷疑，于是避開專家診療小組單獨(dú)請(qǐng)我去看看。我當(dāng)時(shí)只是個(gè)主治醫(yī)生，尚無(wú)資格參加診療小組，但既然人家求來(lái)，就要負(fù)起責(zé)任，經(jīng)追問(wèn)曾有過(guò)頭部外傷史，建議立即CT檢查，證實(shí)為慢性硬膜下血腫，非病毒性腦炎。此時(shí)病人一側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，此為腦疝特征 （病危征兆），本應(yīng)馬上手術(shù)，但因患者身份特殊，腦外科醫(yī)生怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，乃求助外省專家前來(lái)手術(shù)，但“遠(yuǎn)水救不了近火”，外省專家未到，病人卻因腦疝結(jié)束了生命，尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有100多毫升的大血腫，把腦髓壓壞，腦組織都液化了。以上是我遇到的三個(gè)病人，前兩者因診療及時(shí)，挽救了生命；后者因誤診，錯(cuò)過(guò)黃金治療時(shí)間，導(dǎo)致生命喪失。這三個(gè)病例都是頭部輕度受傷后經(jīng)過(guò)若干時(shí)日才出現(xiàn)癥狀的，足以引起人們對(duì)輕微頭部外傷的高度重視。

為什么頭顱輕度外傷就會(huì)引起慢性硬膜下血腫呢？筆者僅從頭顱解剖結(jié)構(gòu)做一簡(jiǎn)單解釋。顱骨與大腦之間有一層結(jié)構(gòu)堅(jiān)韌的被膜叫“硬腦膜”，對(duì)腦起著保護(hù)作用，該膜下有豐富的小血管，因各種原因造成該處血管破裂，血凝塊逐漸增大形成血腫，叫 “硬膜下血腫”；又因這種出血是滲血而不是噴血，所以形成血腫時(shí)間較長(zhǎng)，要等到血腫發(fā)展到相當(dāng)大的體積，造成顱內(nèi)壓力增高和壓迫腦組織才出現(xiàn)臨床癥狀。所謂“慢性硬膜下血腫”，是指得病后在3周或3周以上出現(xiàn)癥狀者。由于該病的病程較長(zhǎng)，又是輕傷，患者在就診時(shí)常把這種外傷與眼前的癥狀割斷了聯(lián)系，再加上如經(jīng)治醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足或疏忽大意，不仔細(xì)追問(wèn)病史，就可能誤診，貽誤治療時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果。

慢性硬膜下血腫有哪些癥狀呢？一是高顱壓癥狀，顱腔最外層堅(jiān)硬的顱骨不像皮球那樣可以伸縮，而受傷后隨著血腫增大使顱腔內(nèi)壓力增加，遂出現(xiàn)頭昏、頭痛、惡心嘔吐等；二是腦受壓的局部癥狀，腦功能復(fù)雜多樣，這要看血腫壓迫的部位而定，最常見的是癱瘓 （單肢癱或偏癱）、感覺障礙、失語(yǔ)、抽搐等；三是情感障礙、抑郁、精神失常、反應(yīng)遲鈍、記憶障礙甚至癡呆，這組癥狀多見于高齡患者。慢性硬膜下血腫，絕大多數(shù)發(fā)生于頭部輕傷的中老年人，也可由別的原因引起，如確無(wú)外傷史，要重點(diǎn)檢查有無(wú)凝血機(jī)能障礙，排除出血性疾病，有無(wú)長(zhǎng)期使用抗凝藥物（如肝素、華法林等）史，查出病因以便對(duì)癥下藥。

所以，當(dāng)你或親朋好友不慎遇有頭部外傷 （哪怕是輕傷），傷后逐漸出現(xiàn)不明原因的頭痛且愈來(lái)愈重時(shí)，要及早就醫(yī)，并告知醫(yī)生受傷情況。千萬(wàn)不要小看頭部輕傷，如錯(cuò)失良機(jī)，就可能釀成大禍，會(huì)后悔莫及的。