杜怡斌,張之棟,劉藝明,王善松,馬 力

·臨床論著·

MIS-TLIF與TLIF治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥的療效比較

杜怡斌,張之棟,劉藝明,王善松,馬 力

目的 比較微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)(MIS-TLIF)與常規(guī)經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)(TLIF)治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥的療效。方法 將26例經(jīng)保守治療無效的L4～S1雙節(jié)段腰椎管狹窄癥患者按治療方法分為MIS-TLIF組和TLIF組,每組13例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分以及并發(fā)癥。結(jié)果 26例均獲得隨訪,時(shí)間1個(gè)月。與TLIF 組相比, MIS-TLIF組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VAS評(píng)分:兩組術(shù)后3 d及1個(gè)月均明顯優(yōu)于術(shù)前1 d,術(shù)后3 d MIS-TLIF組優(yōu)于TLIF 組(P<0.01),術(shù)后1個(gè)月兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ODI評(píng)分:兩組術(shù)后1個(gè)月均明顯優(yōu)于術(shù)前1 d(P<0.01),兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無明顯并發(fā)癥。結(jié)論 與TLIF相比,MIS-TLIF治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥患者具有術(shù)中出血少、術(shù)后住院時(shí)間短、費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù);經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù);腰椎管狹窄癥

采用椎管減壓髓核摘除椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療L4～S1雙節(jié)段腰椎管狹窄癥可以避免癥狀復(fù)發(fā),同時(shí)能夠防止繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)和由此導(dǎo)致的后期腰背痛[1]。筆者對(duì)我科2014年1 月～2016年5月手術(shù)治療的26例L4～S1雙節(jié)段腰椎管狹窄癥患者資料進(jìn)行回顧性分析,比較微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)(MIS-TLIF) 與常規(guī)經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)(TLIF)治療L4～S1雙節(jié)段腰椎管狹窄癥的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):① 以嚴(yán)重腰痛、間歇性跛行或下肢根性癥狀為主要臨床癥狀;② 影像學(xué)資料符合L4～S1雙節(jié)段腰椎管狹窄;③ 經(jīng)嚴(yán)格保守治療≥3個(gè)月無效;④ 無其他手術(shù)禁忌證;⑤ 患者積極要求手術(shù)治療并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):① 非L4～S1雙節(jié)段腰椎管狹窄癥;② 臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不相符;③ 有神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝性疾病以及心、肺、肝、腎臟等疾病不能耐受手術(shù);④ 既往有腰椎手術(shù)、感染、腫瘤病史。

1.2 病例資料 本組26例,男10例,女16例,年齡23～77(51.00±12.39)歲。按治療方法分為兩組:① MIS-TLIF組:13例,男5例,女8例,年齡23～68(47.62±13.57)歲。② TLIF組:13例,男5例,女8例,年齡41～77(54.38±10.53)歲。兩組術(shù)前資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 治療方法 全身麻醉下手術(shù)?；颊吒┡P位,墊空腹部。

1.3.1 TLIF組 常規(guī)消毒鋪巾。取腰背部后正中切口約11 cm(以L5為中心),切開皮膚、皮下、腰背筋膜,沿棘突兩側(cè)分離椎旁肌肉,顯露L4～S1椎板后方骨性結(jié)構(gòu)。分別于L4～S1椎弓根置入椎弓根螺釘,透視檢查確定置釘位置,如位置不佳則予以調(diào)整。小骨刀先鑿除下肢癥狀重一側(cè)的L4下關(guān)節(jié)突,鑿除L5上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣及上緣突起,打開L4～5椎間孔后方,切除相應(yīng)的黃韌帶,充分暴露L4～5椎間孔,槍鉗適度向中央椎管擴(kuò)大,探查減壓椎管,顯露位于椎間孔處椎間盤后外側(cè),切開后外側(cè)纖維環(huán),取出退變的髓核,清除軟骨終板至骨性終板。由小至大挑選合適cage試模置入椎間隙,按照合適的試模大小選擇正確的cage,將先前鑿除的關(guān)節(jié)突骨塊咬碎后填入cage空隙,剩余的骨粒先行植入椎間隙前方,然后將cage斜行植入椎間隙;相同方法處理L5～S1椎管及椎間隙,透視檢查確定cage位置,如位置不佳則予以調(diào)整。最后安裝鈦棒連接椎弓根螺釘并適度加壓。 切口留置負(fù)壓引流。術(shù)后24 h引流量<50 ml時(shí)去除負(fù)壓引流。術(shù)后根據(jù)患者情況鼓勵(lì)佩戴腰圍盡早下床活動(dòng)。患者傷口穩(wěn)定、癥狀緩解后即可出院。術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查。

1.3.2 MIS-TLIF組 C臂機(jī)定位L4～S1椎弓根背部投影并標(biāo)記,常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾。以L5為中心取腰背部后正中切口5 cm左右,切開皮膚、皮下,向下肢癥狀重一側(cè)牽開,棘突旁開3 cm 處縱向切開腰背筋膜。經(jīng)Wiltse入路鈍性分離最長(zhǎng)肌、多裂肌間隙至L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),放置定位導(dǎo)針,使用Quadrant系統(tǒng)的擴(kuò)張?zhí)淄仓鸺?jí)擴(kuò)張,安裝Quadrant系統(tǒng)通道管,透視檢查位置放置正確后,適當(dāng)撐開擴(kuò)大通道,顯露L4～S1手術(shù)視野。然后按與TLIF相同的方法進(jìn)行L4～S1減壓與融合,融合結(jié)束后經(jīng)肌間隙分別于L4～S1椎弓根置入椎弓根螺釘,安裝鈦棒。切口留置負(fù)壓引流。術(shù)后處理同TLIF組。

1.4 觀察指標(biāo) ① 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用;② 術(shù)前1 d及術(shù)后3 d、1個(gè)月腰腿痛VAS評(píng)分;③ 術(shù)前1 d及術(shù)后1個(gè)月ODI評(píng)分;④ 神經(jīng)根損傷、硬膜破裂、定位錯(cuò)誤、椎間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 結(jié)果

26例患者均獲得隨訪,時(shí)間1個(gè)月。

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。 MIS-TLIF組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量明顯少于TLIF組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); MIS-TLIF組術(shù)后住院時(shí)間比TLIF組短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);MIS-TLIF組住院費(fèi)用低于TLIF組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組VAS、ODI評(píng)分比較 見表2。VAS評(píng)分:術(shù)后3 d及1個(gè)月兩組均明顯優(yōu)于術(shù)前1 d(P<0.01), 術(shù)后3 d MIS-TLIF組顯著優(yōu)于TLIF 組(P<0.01),術(shù)后1個(gè)月兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ODI評(píng)分:術(shù)后1個(gè)月兩組均明顯優(yōu)于術(shù)前1 d(P<0.01),術(shù)后1個(gè)月兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較±s)

表2 兩組患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較(n=13,分,

與術(shù)前1 d比較:**P<0.01

2.3 并發(fā)癥 兩組均未出現(xiàn)術(shù)中神經(jīng)根損傷、硬膜破裂、定位錯(cuò)誤、椎間隙感染、腰腿痛加重等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 兩組典型病例 見圖1、2。

圖1 患者,女,65歲, L4～S1雙節(jié)段椎管狹窄癥,行MIS-TLIF術(shù)后腰椎正、側(cè)位X線片,顯示內(nèi)固定位置良好 圖2 患者,女,50歲, L4～S1雙節(jié)段椎管狹窄癥,行TLIF術(shù)后腰椎正、側(cè)位X線片,顯示內(nèi)固定位置良好

3 討論

在治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥時(shí),有限減壓可能導(dǎo)致狹窄殘留復(fù)發(fā)[2];過度減壓又可導(dǎo)致繼發(fā)性的脊柱失穩(wěn)、并進(jìn)一步發(fā)生椎管再度狹窄和長(zhǎng)期腰背痛。因此目前治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥多選擇椎管減壓椎間融合術(shù)。但是常規(guī)開放手術(shù)對(duì)椎旁軟組織和正常的椎間骨性結(jié)構(gòu)的破壞過大,術(shù)中出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大、患者并發(fā)癥的發(fā)生率高,同時(shí)住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高,對(duì)患者經(jīng)濟(jì)和身心都是極大的負(fù)擔(dān),造成了患者圍手術(shù)期更多的痛苦[3]。如何在保證治療效果的同時(shí)降低手術(shù)損傷、減少住院時(shí)間、加快術(shù)后恢復(fù)，成為骨科醫(yī)師和雙節(jié)段腰椎管狹窄癥手術(shù)患者共同關(guān)心的問題。

自上世紀(jì)八十年代起,治療腰椎退行性疾病逐漸開始應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù),同等療效下顯著減少了手術(shù)的副損傷[4]。TLIF在治療腰椎退行性疾病中是最常用的微創(chuàng)術(shù)式[5],操作時(shí)經(jīng)椎間孔向中線擴(kuò)大減壓,中央管狹窄也可進(jìn)行有效減壓,適用于雙節(jié)段腰椎管狹窄癥。本研究中,患者術(shù)后VAS 和ODI 評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前(P<0.01),說明手術(shù)有效。TLIF減壓充分、有效,而且可以明顯減少椎間骨性結(jié)構(gòu)的破壞,減小手術(shù)創(chuàng)傷,縮短住院時(shí)間,加快術(shù)后恢復(fù),減輕患者的痛苦,但TLIF 手術(shù)對(duì)椎旁肌及其支配神經(jīng)損傷很大。椎旁肌主要功能是維持腰椎生理前凸及參與脊柱背伸運(yùn)動(dòng),具有穩(wěn)定脊柱的作用[6]。多裂肌與它鄰近的最長(zhǎng)肌是椎旁肌的重要肌群,它們之間存在天然間隙,經(jīng)這個(gè)間隙的腰椎后路手術(shù)入路即Wiltse入路,Wiltse入路可有效減少對(duì)椎旁肌的損傷,這已為超聲肌肉量化測(cè)量和肌電圖研究所證實(shí)[7]。我們采用Quadrant可擴(kuò)張通道管系統(tǒng)經(jīng)Wiltse入路建立工作通道到達(dá)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行TLIF手術(shù)即MIS-TLIF,在暴露手術(shù)區(qū)域的過程中避免了對(duì)椎旁肌的剝離和過度撐開,保留了椎旁肌附著點(diǎn)和神經(jīng)支配,并且更加完好地保留了棘突、棘間韌帶等腰椎后部張力帶結(jié)構(gòu)。同時(shí),通過擴(kuò)張通道配合專用冷光源,實(shí)現(xiàn)了在較小的切口下獲得較大的術(shù)野和操作空間[8]。本研究中, MIS-TLIF組的出血量明顯少于TLIF組,手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于TLIF組,術(shù)后3 d VAS評(píng)分明顯優(yōu)于TLIF組,說明MIS-TLIF手術(shù)創(chuàng)傷更小,患者術(shù)后恢復(fù)更快。同時(shí),MIS-TLIF手術(shù)微創(chuàng)操作及手術(shù)小切口進(jìn)一步消除了患者對(duì)手術(shù)的恐懼感[9],住院費(fèi)用比TLIF進(jìn)一步降低(P<0.05),患者更易接受。兩組患者在術(shù)后1個(gè)月時(shí)VAS、ODI評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前1 d,并且兩組在術(shù)后1個(gè)月的VAS、ODI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明兩組治療效果同樣滿意;兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,說明兩種手術(shù)均較為安全。

我們體會(huì),與TLIF相比,MIS-TLIF治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥具有術(shù)中失血少、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)。

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(接收日期:2017-04-19)

Comparison of effects between MIS-TLIF and TLIF in the treatment of L4～S1lumbar stenosis

DUYi-bin,ZHANGZhi-dong,LIUYi-ming,WANGShan-song,MALi

(DeptofOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofHefei,Hefei,Anhui230061,China)

Objective To compare the effects between minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(MIS-TLIF) and conventional transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) in the treatment of L4～S1lumbar stenosis. Methods A analysis was conducted on 26 patients with L4～S1lumbar stenosis underwent lumbar interbody fusion. The patients were divided into MIS-TLIF group and TLIF group according to the treatment method, 13 cases in each group. The intraoperative bleeding volume, postoperative hospitalization time, hospitalization expenses, VAS, ODI, and complications were compared between the two groups. Results The 26 patients were followed up for 1 month. Compared with TLIF group, MIS-TLIF group had shorter operation time, less bleeding, shorter hospitalization time, less hospitalization expenses, the difference had statistical significance(P<0.05). The VAS: the score of two groups at 3 d,1 month after operation was significantly better than that of preoperative 1 d,the score of MIS-TLIF group was better than that of TLIF group at 3 d after operation (P<0.01). At 1 month after operation, there was no significant difference between the two groups (P>0.05). The ODI: the score of two groups at 1 month after surgery was significantly better than the preoperative 1 d (P<0.01), there was no significant difference between the two groups (P>0.05). There were no obvious complications in the two groups. Conclusions For the L4～S1lumbar stenosis, MIS-TLIF has less bleeding, less complications, shorter hospitalization time, lower cost, quicker recovery after operation, compared with TLIF.

minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion; transforaminal lumbar interbody fusion; lumbar spinal stenosis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.009

合肥市第一人民醫(yī)院骨科,安徽 合肥 230061

杜怡斌,男,博士,副主任醫(yī)師,主要從事脊髓損傷和脊柱微創(chuàng)研究,E-mail:dodo1108@163.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0289-04