馬 力, 劉藝明, 王善松, 杜怡斌, 王曉陸, 李 春

·臨床論著·

彎角椎體成形技術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的近期療效

馬 力, 劉藝明, 王善松, 杜怡斌, 王曉陸, 李 春

目的 評價(jià)彎角椎體成形技術(shù)(PCVP)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的近期療效。方法 對26例胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者(31個(gè)椎體)行PCVP治療。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥注入量和術(shù)后并發(fā)癥情況。比較術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后2個(gè)月患者傷椎Cobb角和ODI；術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后2個(gè)月采用簡化麥吉爾疼痛問卷了解患者疼痛改善情況；采用簡易生活質(zhì)量量表觀察患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后2個(gè)月的生活質(zhì)量。結(jié)果 患者均獲得2個(gè)月隨訪。手術(shù)時(shí)間20～50(26.44±1.35)min/椎，術(shù)中出血量6～12(10.14±0.21)ml，骨水泥注入量4.7～7.8(5.51±1.29)ml/椎。術(shù)后26例均未出現(xiàn)椎體兩側(cè)骨水泥分布不均現(xiàn)象。術(shù)后1 d及術(shù)后2個(gè)月ODI均較手術(shù)前降低，術(shù)后2個(gè)月較術(shù)后1 d進(jìn)一步降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 d及術(shù)后2個(gè)月傷椎Cobb角與術(shù)前比較均無明顯變化(P>0.05)。術(shù)后1 d及術(shù)后2個(gè)月與術(shù)前比較，PRI、VAS、PPI評分均明顯降低，術(shù)后2個(gè)月較術(shù)后1 d進(jìn)一步降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前7例生活質(zhì)量良好(7/26)，術(shù)后1個(gè)月22例生活質(zhì)量良好(22/26)，術(shù)后2個(gè)月24例生活質(zhì)量良好(24/26),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。31個(gè)椎體中，椎體附近軟組織滲漏3個(gè)，未出現(xiàn)椎管內(nèi)骨水泥滲漏或肺栓塞等相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 PCVP治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折能改善患者的生活質(zhì)量，近期療效滿意。

彎角椎體成形術(shù);椎體壓縮骨折;傷椎前緣高度

目前，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)已經(jīng)成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的首選方法。雙側(cè)椎弓根直向穿刺作為PVP的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，能使骨水泥在椎體中均衡彌散分布，發(fā)生滲漏的概率也比較低。但需要穿刺2次，手術(shù)時(shí)間較長。經(jīng)椎弓根單側(cè)直向穿刺雖然只需要穿刺1次，但由于不能越過椎體矢狀中線，而且骨水泥是否趨近椎體中份和內(nèi)傾角大小密切相關(guān)，對操作醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求非常高，這些因素容易導(dǎo)致兩側(cè)骨水泥充盈不均衡，脊柱的生物力學(xué)遭受破壞而誘發(fā)脊柱不穩(wěn)定[1-2]。因此，脊柱外科醫(yī)師一直在致力尋找既能簡化手術(shù)程序又能使骨水泥在責(zé)任椎體內(nèi)均衡彌散的改良術(shù)式。彎角注射[3]融合單側(cè)和雙側(cè)椎弓根直向穿刺的優(yōu)點(diǎn)，將直向穿刺針套管的遠(yuǎn)端改為彎角形，材質(zhì)為鎳鈦合金，其回彈性能和彎角設(shè)計(jì)能越過椎體矢狀中線，使骨水泥均勻彌散在責(zé)任椎體內(nèi)。2016年7～11月，我科已成功應(yīng)用彎角椎體成形技術(shù)(percutaneous corner vertebroplasty，PCVP)治療26例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有腰背部疼痛、活動(dòng)受限等臨床癥狀；② 骨密度T值≤-2.5 SD；③ X線、CT及MRI檢查顯示椎體發(fā)生不同程度的楔形病變，并由MRI證實(shí)的新鮮椎體骨折；④ 椎體壓縮程度<75%；⑤ 不伴有脊髓、神經(jīng)壓迫；⑥ 病椎位于胸腰段脊柱(T10～L2)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有手術(shù)禁忌者；② 合并椎管狹窄或椎體腫瘤者；③ 非單純骨質(zhì)疏松癥引起的病理性骨折者。該研究已通過我院倫理委員會(huì)審核?；颊呒凹覍偻獠⒃谥橥鈺虾炞?。本組26例(31個(gè)椎體)，男3例，女23例，年齡64～87(76.31±2.15)歲。注射椎體：單個(gè)椎體22例，2個(gè)椎體3例，3個(gè)椎體1例。其中T103個(gè)，T1112個(gè)，T128個(gè)，L15個(gè)，L23個(gè)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 進(jìn)行心、肺、凝血等各項(xiàng)基礎(chǔ)檢查，治療糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病，提高患者手術(shù)耐受度?；颊呔蠿線、CT及 MRI 檢查，了解責(zé)任椎體的詳細(xì)情況。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，在體表標(biāo)記確認(rèn)責(zé)任椎體的一側(cè)椎弓根投影點(diǎn)，局部麻醉。在C臂機(jī)透視引導(dǎo)下，將直向穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺進(jìn)入傷椎，使針尖停留在該椎體后緣(側(cè)位透視)前約5 mm處。然后將穿刺針芯撤離，置入彎角輸送裝置，確保其尖端在正位透視時(shí)越過椎體中線，側(cè)位位于椎體前中約1/3處，位置調(diào)整好后，抽出彎角輸送裝置金屬內(nèi)芯。使用“退針法”將骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)多點(diǎn)注射充填至責(zé)任椎體，見圖1。然后清理創(chuàng)面，觀察患者生命體征，待骨水泥硬化后，送回病房。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)檢測生命體征及下肢活動(dòng)情況，使用抗生素1次。根據(jù)患者具體情況術(shù)后2～8 h可佩戴腰圍下床活動(dòng)，視情況可進(jìn)行腰背部功能鍛煉。術(shù)后需治療骨質(zhì)疏松癥。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥注入量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。比較術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后2個(gè)月患者傷椎Cobb角和ODI。通過填寫簡化的麥吉爾疼痛問卷(SF-MPQ)調(diào)查患者術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后2個(gè)月隨訪時(shí)疼痛分級指數(shù)(PRI)、視覺模擬評分(VAS)、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)，分值越高表明疼痛越劇烈。通過填寫簡易生活質(zhì)量量表(WHOQOL-BREF)觀察患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后2個(gè)月生活質(zhì)量，分值越高說明生活質(zhì)量越好，共25分，>15分即為生活質(zhì)量良好。

圖1 術(shù)中操作步驟 A.直向穿刺針穿刺進(jìn)入傷椎正位像；B.直向穿刺針穿刺進(jìn)入傷椎側(cè)位像；C.置入彎角輸送裝置后正位像；D.使用“退針法”注射骨水泥至傷椎正位像；E.使用“退針法”注射骨水泥至傷椎側(cè)位像；F.骨水泥注射完畢后正位像

2 結(jié)果

患者均獲得2個(gè)月隨訪。

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間20～50(26.44±1.35)min/椎，術(shù)中出血量6～12(10.14±0.21)ml，骨水泥注入量4.7～7.8(5.51±1.29)ml/椎。患者術(shù)后均未出現(xiàn)椎體兩側(cè)骨水泥分布不均現(xiàn)象。

2.2 手術(shù)前后ODI、傷椎Cobb角比較 見表1。ODI：術(shù)后1 d及術(shù)后2個(gè)月均較術(shù)前降低，術(shù)后2個(gè)月較術(shù)后1 d進(jìn)一步降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。傷椎Cobb角：術(shù)后1 d及術(shù)后2個(gè)月與術(shù)前比較以及術(shù)后2個(gè)月與術(shù)后1 d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 手術(shù)前后ODI、傷椎Cobb角比較

與術(shù)前比較：*P<0.05；與術(shù)后1 d比較：△P<0.05

2.3 手術(shù)前后SF-MPQ評分比較 見表2。術(shù)后1 d及術(shù)后2個(gè)月與術(shù)前比較，PRI、VAS、PPI評分均明顯降低，術(shù)后2個(gè)月較術(shù)后1 d進(jìn)一步降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 手術(shù)前后患者SF-MPQ評分比較(n=26，分，

與術(shù)前比較：*P<0.05；與術(shù)后1 d比較：△P<0.05

2.4 術(shù)后生活質(zhì)量改善情況 術(shù)前7例生活質(zhì)量良好(7/26)，術(shù)后1個(gè)月22例生活質(zhì)量良好(22/26)，術(shù)后2個(gè)月24例生活質(zhì)量良好(24/26)，術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后2個(gè)月患者生活質(zhì)量明顯改善，且隨時(shí)間延長進(jìn)一步改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 并發(fā)癥情況 31個(gè)椎體中，椎體附近軟組織滲漏3個(gè)，未出現(xiàn)椎管內(nèi)骨水泥滲漏或肺栓塞等相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.6 典型病例 見圖2。

圖2 患者，女，66歲，L1骨質(zhì)疏松癥伴腰椎病理性骨折，行PCVP術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示骨水泥充盈良好，傷椎Cobb角與術(shù)后1 d比較無明顯改變

3 討論

3.1 PVP優(yōu)、缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：PVP通過椎弓根穿刺向受壓椎體注入骨水泥的方式達(dá)到穩(wěn)定脊柱、緩解疼痛的目的，安全、微創(chuàng)，骨水泥具有較好的生物相容性和極強(qiáng)的生物力學(xué)強(qiáng)度，進(jìn)入椎體后，可以預(yù)防椎體塌陷，穩(wěn)定脊柱，達(dá)到臨床治療效果。雙側(cè)直向穿刺入路能在椎體內(nèi)部對稱的注入骨水泥，有助于保持椎體的受力平衡，符合椎體的生物力學(xué)特征，術(shù)后不容易出現(xiàn)再骨折和滲漏等并發(fā)癥，相對安全[4]。缺點(diǎn)：需要兩側(cè)穿刺，手術(shù)時(shí)間長，X線暴露次數(shù)多。單側(cè)直向穿刺入路因?yàn)檫M(jìn)針無法輕易達(dá)到椎弓根中線，容易造成椎體兩側(cè)骨水泥分布不均，而且為了防止?jié)B漏，臨床醫(yī)師多通過降低骨水泥的注入量來實(shí)現(xiàn)，這樣勢必會(huì)影響手術(shù)的療效[5]。因此，單側(cè)直向穿刺入路短期內(nèi)雖然可以緩解疼痛，但遠(yuǎn)期療效和安全性一直受到專業(yè)人士質(zhì)疑[4]。

3.2 PCVP優(yōu)勢 與PVP不同，PCVP所使用的輸送套管頭端由平直狀改為彎角形變支點(diǎn)，經(jīng)椎弓根單側(cè)入路穿刺，切口小，骨水泥由經(jīng)椎體前柱再向中柱彌散，注射點(diǎn)可隨位移控制，機(jī)動(dòng)性強(qiáng)，能使骨水泥對稱均勻分布，椎體兩側(cè)強(qiáng)度達(dá)到平衡，具有止痛效果好，椎體強(qiáng)度更強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，PCVP術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后患者切口恢復(fù)良好。術(shù)后1 d及術(shù)后2個(gè)月ODI較術(shù)前顯著降低，而傷椎Cobb角與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SF-MPQ評分顯示，術(shù)后1 d及術(shù)后2個(gè)月患者的疼痛減輕，術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量較術(shù)前得到了顯著改善。X線透視下行PCVP，在骨水泥注射的過程中采取多點(diǎn)均衡注射法，使傳統(tǒng)單側(cè)椎體成形術(shù)的單點(diǎn)注射導(dǎo)致骨水泥量注射不足的情況得以改善，也避免了后壁破損椎體發(fā)生水泥椎管滲漏的現(xiàn)象發(fā)生[3]。Soon et al[6]研究結(jié)果顯示，PCVP的骨水泥輸送方式要優(yōu)于傳統(tǒng)方法。

3.3 體會(huì) PCVP作為一種簡單的微創(chuàng)新術(shù)式，雖然臨床適應(yīng)證還有待大量前瞻性的臨床資料予以證實(shí)，但這一新術(shù)式融合了傳統(tǒng)手術(shù)兩種入路的優(yōu)點(diǎn)，既避免了原有單側(cè)直向穿刺技術(shù)骨水泥彌散不均衡的問題，又避免了雙側(cè)直向穿刺彌散均勻但需要兩次穿刺所帶來的風(fēng)險(xiǎn)和傷害。本組結(jié)果顯示，PCVP治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折具有減輕患者疼痛、降低手術(shù)并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)，近期療效滿意。

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(接收日期：2017-05-23)

Percutaneous corner vertebroplasty technique in the treatment of senile osteoporotic vertebral compression fractures

MALi,LIUYi-ming,WANGShan-song,DUYi-bin,WANGXiao-lu,LIChun

(DeptofOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofHefei,Hefei,Anhui230061,China)

Objective To evaluate the effect of percutaneous corner vertebroplasty(PCVP) technique in the treatment of senile osteoporotic vertebral compression fractures. Methods The 26 cases of senile osteoporotic thoracolumbar compression fractures (31 vertebraes) were treated with PCVP, and the operation time, blood loss, bone cement injection volume and postoperative complications were observed and recorded. The preoperative and postoperative 1 d and 2 months of the patients with injury vertebral Cobb angle and Oswestry disability index were compared. The quality of life preoperative and postoperative 1 month and 2 months were observed by simplified McGill pain questionnaire and the simplified quality of life questionnaire. Results All 26 patients were followed up for 2 months postoperation. The operation time was 20～50 (26.44±1.35) min/ vertebra. The bleeding volume during operation was 6～12 (10.14±0.21) ml, and the bone cement injection volume was 4.7～7.8 (5.51±1.29) ml/vertebra. The uneven distribution of cement in both spine sides did not appear in 26 cases after operation. At 1 d after operation and 2 months follow-up, ODI were lower than those before operation, at 2 months follow-up, compared with postoperative 1 d, which was further decreased, the differences were statistically significant (P<0.05). One day after operation and 2 months follow-up of vertebral Cobb angle had no significant change,compared with before surgery (P>0.05). Compared with the preoperative, postoperative 1 d and 2 months follow-up, PRI, VAS and PPI scores were significantly lower, and 2 months follow-up was lower than the 1 month after operation, the difference was statistically significant (P<0.05). Seven patients were good quality of life (7/26) preoperatively, 1 month after surgery, 22 cases of good quality of life (22/26), at 2 months follow-up,24 cases with good quality of life (24/26), the difference was statistically significant (P<0.05). In the 31 vertebras, there were 3 soft tissue leaks around the vertebra, and no serious complications such as cement leak or pulmonary embolism occurred. Conclusions The PCVP technique can improve the quality of life of senile osteoporotic vertebral compression fracture patients, and the short-term efficacy is satisfactory.

percutaneous corner vertebroplasty; vertebral compression fractures; injured vertebral anterior edge height

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.008

合肥市第一人民醫(yī)院骨科,安徽 合肥 230061

馬 力,男,主治醫(yī)師,主要從事脊柱外科研究,E-mail: 26895586@qq.com

R 683.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0286-04