李文生,劉亞磊,武 欣,馬 健,路永全

LI Wen-sheng,LIU Ya-lei,WU Xin,MA Jian,LU Yong-quan

·方法與應(yīng)用·

手術(shù)治療足內(nèi)側(cè)皮膚軟組織撕脫傷合并跟骨開放骨折

李文生,劉亞磊,武 欣,馬 健,路永全

LIWen-sheng,LIUYa-lei,WUXin,MAJian,LUYong-quan

足損傷;軟組織撕脫傷;跟骨骨折;骨折固定術(shù),內(nèi)

2010年1月～2016年6月,我科收治7例足內(nèi)側(cè)皮膚軟組織撕脫傷合并跟骨開放骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組7例,男6例,女1例,年齡21～55歲。均為跟骨開放新鮮骨折,按Gustilo分型:Ⅱ型4例,ⅢA型3例;按Sanders分型:Ⅱ型5例,Ⅲ型2例。皮膚撕脫傷口在足內(nèi)后6例、內(nèi)前1例,傷口長8～14 cm,均為逆行不規(guī)則撕脫。合并傷:跟腱斷裂2例,脛后肌腱不全斷裂1例,脛后血管神經(jīng)束挫傷1例。傷后至手術(shù)時間3～8 h。

1.2 手術(shù)方法 腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉。徹底清創(chuàng),修整皮緣,用多枚骨圓針固定跟骨骨折。充分利用足內(nèi)側(cè)傷口,顯露跟骨內(nèi)側(cè)壁骨折端,直視下將骨折精確復(fù)位,于跟骨結(jié)節(jié)旁0.5 cm處用1枚? 3.5 mm骨圓針經(jīng)皮穿入,與跟骨縱軸平行,將骨折固定;再用1枚骨圓針經(jīng)皮與骨折線垂直方向穿入加強固定,勿穿過關(guān)節(jié)面。C臂機軸、側(cè)位透視,確認(rèn)恢復(fù)跟骨高度、寬度及恢復(fù)B?hler角,然后用改良打包法閉合創(chuàng)面。足踝部皮膚撕脫傷多為逆行性,可按“逆行皮瓣”處理:對其尖端部和基底部分別采用不同方法治療。足內(nèi)側(cè)撕脫皮膚軟組織血運充足良好的基底部分,盡量維護(hù)好細(xì)小的皮下穿支血管(如同手指掌部),適當(dāng)修剪多余的脂肪;供血不能到達(dá)的皮瓣尖部,修剪成全厚皮片(保留真皮下血管網(wǎng))。清除壞死組織,反復(fù)沖洗創(chuàng)面,將外露的骨質(zhì)盡量用軟組織覆蓋。修整后的撕脫皮瓣用尖刀刺成篩孔狀,間斷縫合,關(guān)閉傷口。縫線打結(jié)后保留足夠長尾端(15～20 cm)。為便于包堆加壓固定,再于皮瓣基底部正常組織中每間隔2 cm縫1針,帶出慕絲線打結(jié)備用。創(chuàng)面凡士林覆蓋,用成團(tuán)碎紗填壓,兩側(cè)預(yù)留縫線兩兩相對打結(jié),形如“花包”。負(fù)壓引流管應(yīng)在撕脫皮瓣足部低位引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后第1天開始應(yīng)用低分子右旋糖酐,連用5 d;術(shù)后連用抗生素5 d。麻醉作用消失后,即行足趾屈伸功能鍛煉?！盎ò币话阍谛g(shù)后10～14 d打開,換藥后適當(dāng)加壓包扎。伴有肌腱損傷者,石膏托跖屈位30°固定患足3～4周,術(shù)后12周扶拐逐漸負(fù)重。

2 結(jié)果

7例均獲得隨訪,時間6～18個月?；甲愀蔷怯稀?例撕脫皮膚均成活;1例撕脫皮膚尖部壞死,約1 cm×1.2 cm,經(jīng)換藥后愈合。2例撕脫皮膚表面出現(xiàn)多個張力性水皰,抽凈后自愈。無一例發(fā)生傷口感染、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后6～12個月拔出骨圓針。按AOFAS評分評定療效:優(yōu)5足,良1足,可1足。

典型病例見圖1。

3 體會

本組7例傷足撕脫皮膚均成活，臨床效果滿意。筆者體會:① 發(fā)揮“逆行皮瓣”部分血供作用:撕脫的“逆行皮瓣”蒂部存留部分血供,血供范圍大小與蒂部寬度有關(guān);一般蒂部越寬,皮瓣供血范圍越大(正常皮瓣蒂寬:蒂長為1 ∶1.5～2)。② “逆行皮瓣”尖端部相當(dāng)于游離植皮:皮膚軟組織撕脫游離后尖端部血供不能到達(dá),修剪成全厚皮片保存了真皮下血管網(wǎng),改良打包加壓使其與深部組織貼合緊密,使其從組織液中汲取營養(yǎng)而成活。③ 預(yù)防“逆行皮瓣”存留血管血栓形成:撕脫傷嚴(yán)重破壞了皮膚賴以生存的血管,有時雖然有較寬的蒂部與正常組織相連,甚至?xí)簳r尚有血運,但隨著時間的推移,亦常繼發(fā)血栓形成而壞死。故術(shù)后第1天即應(yīng)用低分子右旋糖酐,連用5 d,預(yù)防蒂部血管血栓形成,維護(hù)“逆行皮瓣”的血運。④ 改良打包的優(yōu)、缺點:改良打包壓力均勻適中,使撕脫皮膚與深部組織貼合緊密,皮下積液通過皮膚上的篩孔達(dá)到引流。該方法一期閉合了創(chuàng)面,降低了傷口感染率,縮短了病程,提高了保足成功率,值得推廣應(yīng)用。不足之處:改良打包加壓包扎后,皮下積液通過皮膚上篩孔滲至紗包,而紗包積液不能及時清除,有細(xì)菌污染、繁殖并擴散至創(chuàng)面之虞。其改進(jìn)措施是保持病室內(nèi)清潔,紫外線每天消毒1次,及時更換外層敷料。筆者也曾嘗試應(yīng)用負(fù)壓封閉引流之半透膜封閉打包后通過負(fù)壓吸引清理積液,但考慮到負(fù)壓吸引可能減輕打包對皮膚的壓力,從而影響皮膚與深部組織的貼合,甚至影響皮膚存活質(zhì)量,且限于應(yīng)用病例少,效果難以界定。

圖1 患者,男,39歲,車禍致右足皮膚軟組織撕脫傷合并跟骨開放骨折 A.術(shù)前足部皮膚軟組織逆行撕脫外觀;B.清創(chuàng)縫合、打包加壓后;C.術(shù)后10 d拆包,傷口一期愈合,皮瓣成活;D.術(shù)前X線片,顯示跟骨骨折;E.術(shù)后X線片,顯示跟骨骨折對位、對線良好,高度及B?hler角恢復(fù)

(接收日期:2017-03-11)

Surgery treatment of the foot inside medial avulsion of soft tissues with open calcaneal fractures

foot injuries;soft tissues avulsion;calcaneal fractures;fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.045

邱縣中心醫(yī)院創(chuàng)傷外科,河北 邱縣 057450

李文生,男,副主任醫(yī)師,科主任,主要從事骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷研究,E-mail:13315071616@163.com

R 683.42;R 622.1;R 687.32

B

1008-0287(2017)03-0378-02