劉 東,蘭家平,陽 波,米 寧,羅 斌,蘇 登,李 磊

·臨床論著·

外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療中青年橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折

劉 東,蘭家平,陽 波,米 寧,羅 斌,蘇 登,李 磊

目的 探討外固定架結(jié)合克氏針有限內(nèi)固定治療中青年橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折的手術(shù)技巧及臨床療效。方法 采用閉合撬撥復(fù)位或掌側(cè)、背側(cè)、掌背聯(lián)合有限切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療25例中青年橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者,術(shù)前完善腕關(guān)節(jié)X線檢查及CT平掃+三維重建,軟組織條件改善后手術(shù)治療。5例采用閉合復(fù)位;20例采用有限切開復(fù)位,其中單純背側(cè)有限切開4例,單純掌側(cè)有限切開7例,掌側(cè)聯(lián)合背側(cè)有限切開9例。結(jié)果 25例均獲得隨訪,時(shí)間12～24個(gè)月。骨折均愈合,時(shí)間10～20周。針道淺表感染3例,給予局部換藥后治愈;早期部分克氏針?biāo)蓜?例,進(jìn)一步隨訪未發(fā)現(xiàn)脫出;1例開放骨折術(shù)后出現(xiàn)傷口深部感染,經(jīng)換藥等處理后傷口延遲愈合。均無外固定架松動及醫(yī)源性骨折等發(fā)生。根據(jù)腕關(guān)節(jié)Dienst et al功能評估標(biāo)準(zhǔn)評定療效:優(yōu)16例,良5例,可3例,差1例。結(jié)論 對于中青年橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折,靈活選擇閉合撬撥復(fù)位或掌側(cè)、背側(cè)、掌背側(cè)聯(lián)合有限切開復(fù)位外固定架結(jié)合多枚克氏針內(nèi)固定,創(chuàng)傷小,復(fù)位好,固定可靠,可取得較好療效。

橈骨遠(yuǎn)端骨折; 外固定器; 有限內(nèi)固定

隨著交通業(yè)的發(fā)展、人們運(yùn)動量的增加,中青年常因車禍或運(yùn)動傷發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折,此類型骨折采用非手術(shù)治療無法復(fù)位,治療效果不理想;采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療無法固定橈骨遠(yuǎn)端的小骨折塊,如勉強(qiáng)固定后期易出現(xiàn)松動,骨折塊再次移位,從而嚴(yán)重影響患者腕關(guān)節(jié)功能。2012年1月～2015年12月,我們采用閉合撬撥復(fù)位或掌側(cè)、背側(cè)、掌背側(cè)聯(lián)合有限切開復(fù)位,多枚克氏針內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療25例中青年橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn);② 具有明確外傷史;③ 年齡 18～59歲。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并同側(cè)上肢其他部位骨折者;② 合并尺骨骨折、下尺橈關(guān)節(jié)脫位(但不包括尺骨莖突骨折);③ 合并嚴(yán)重的心肝腎等系統(tǒng)疾病;④ 病理性骨折。

1.2 病例資料 本組25例,男18例,女7例,年齡18～59歲。致傷原因:交通傷13例,運(yùn)動傷4例,高處墜落傷8例。按AO分型:C3.1型10例,C3.2型15例?；颊咝g(shù)前均完善腕關(guān)節(jié)X線檢查及CT平掃+三維重建,顯示均有橈骨遠(yuǎn)端掌、背側(cè)粉碎性骨塊。開放骨折3例,皮膚軟組織損傷較輕,污染不重。合并傷:尺骨莖突骨折6例,跟骨骨折4例,踝關(guān)節(jié)骨折3例。開放骨折急診手術(shù),閉合骨折傷后至手術(shù)時(shí)間2～5 d。

1.3 手術(shù)方法 臂叢麻醉或全身麻醉?；贾媳劢松现寡獛?30 kPa)。① 5例采用閉合復(fù)位外固定架結(jié)合有限克氏針內(nèi)固定治療。術(shù)前評估能夠手法復(fù)位或手法結(jié)合撬撥復(fù)位者,先在第2掌骨及橈骨中下段鉆孔擰入外固定針,利用外固定架沿橈骨縱軸牽引恢復(fù)橈骨高度,利用關(guān)節(jié)囊韌帶的張力使骨折塊聚攏,大體復(fù)位;再利用克氏針撬撥復(fù)位,必要時(shí)有限切開關(guān)節(jié)囊,暴露殘余的移位骨折塊,復(fù)位并克氏針固定。② 20例采用有限切開復(fù)位外固定架結(jié)合有限克氏針內(nèi)固定治療,其中單純背側(cè)有限切開4例,單純掌側(cè)有限切開7例,掌側(cè)聯(lián)合背側(cè)有限切開9例。術(shù)前評估無法手法及克氏針撬撥者或手法及撬撥復(fù)位不成功者,選擇掌側(cè)、背側(cè)切口或掌側(cè)聯(lián)合背側(cè)切口。充分暴露關(guān)鍵骨折塊,給予復(fù)位、克氏針固定。腕關(guān)節(jié)盡可能恢復(fù)理想的尺偏角13°～30°與掌傾角4°～22°。第2掌骨及橈骨中下段分別鉆孔,擰入外固定針,連接外固定架。關(guān)節(jié)面復(fù)位后干骺端有骨缺損者取自體髂骨(12例)或同種異體骨(13例)植骨。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)使用頭孢一代抗生素預(yù)防性抗感染治療24 h。定期更換敷料,術(shù)后2周拆線。針道每天乙醇消毒,預(yù)防針道感染。術(shù)后早期即在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行個(gè)體化鄰近關(guān)節(jié)功能鍛煉,預(yù)防鄰近關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后1 d及2、4、8、12周定期攝X線片復(fù)查,以后1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次,1年后每半年復(fù)查1次。根據(jù)骨折術(shù)后穩(wěn)定性的情況,于術(shù)后2～4周調(diào)節(jié)外固定架關(guān)節(jié)樞紐至腕關(guān)節(jié)功能位,術(shù)后4～6周拔出克氏針,松解腕關(guān)節(jié)樞紐同時(shí)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉;8～12周X線片顯示骨折線消失、有骨痂形成時(shí)去除外固定支架,逐漸加強(qiáng)功能鍛煉。

1.5 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Steward et al測量方法比較術(shù)前、術(shù)后即刻、去除外固定架即刻、末次隨訪時(shí)X線片的橈骨高度、掌傾角、尺偏角及橈腕關(guān)節(jié)面平整度。去除外固定架即刻及末次隨訪時(shí)記錄患者腕關(guān)節(jié)活動范圍,并與健側(cè)對比。末次隨訪時(shí),腕關(guān)節(jié)根據(jù)Dienst et al功能評估標(biāo)準(zhǔn)評定療效。

2 結(jié)果

25例均獲得隨訪,時(shí)間12～24個(gè)月。骨折均愈合,時(shí)間10～20周。術(shù)后即刻的尺偏角、掌傾角、橈骨高度、橈骨關(guān)節(jié)面臺階與術(shù)前比較均有明顯好轉(zhuǎn)(t尺偏角=11.23,t掌傾角=15.28,t橈骨高度=17.36,t橈骨關(guān)節(jié)面臺階=13.25,均P<0.05 );去除外固定架即刻與術(shù)后即刻比較無明顯變化(t尺偏角=3.85,t掌傾角=4.25,t橈骨高度=3.46,t橈骨關(guān)節(jié)面臺階=3.85,均P>0.05);末次隨訪時(shí)與去除外固定架即刻比較無明顯變化(t尺偏角=3.02,t掌傾角=2.85,t橈骨高度=3.29,t橈骨關(guān)節(jié)面臺階=2.86,均P>0.05)；見表1。去除外固定架即刻患肢腕關(guān)節(jié)活動度與健側(cè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),末次隨訪時(shí)患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度與健側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。3例術(shù)后1～3周出現(xiàn)針道淺表感染,給予局部換藥后治愈;3例早期出現(xiàn)部分克氏針?biāo)蓜?進(jìn)一步隨訪未發(fā)現(xiàn)脫出;1例開放骨折患者出現(xiàn)傷口深部感染,經(jīng)換藥等處理后傷口延遲愈合,術(shù)后12個(gè)月腕關(guān)節(jié)Dienst功能評分差,手腕活動度差,握力下降明顯。本組均無外固定架松動及醫(yī)源性骨折等發(fā)生。末次隨訪時(shí),根據(jù)腕關(guān)節(jié)Dienst et al功能評估標(biāo)準(zhǔn)評定療效:優(yōu)16例,良5例,可3例 ,差1例。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 中青年橈骨遠(yuǎn)端骨折特點(diǎn)及治療方式選擇

圖1 患者,男,39歲,車禍傷致右橈骨遠(yuǎn)端骨折(AO 分型C3.2 型) A.術(shù)前X線片,顯示橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折;B.術(shù)前三維CT,顯示橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)有粉碎性骨折塊,掌側(cè)有一大塊骨折塊伴翻轉(zhuǎn);C.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位好;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示骨折線消失,骨折愈合,尺偏角恢復(fù)好,掌傾角稍差;E.術(shù)后6個(gè)月右腕背伸無明顯受限,掌屈輕度受限,右前臂旋前及旋后無受限

表1 橈骨遠(yuǎn)端不同時(shí)間點(diǎn)影像學(xué)結(jié)果比較±s)

與術(shù)前比較:*P<0.05

表2 腕關(guān)節(jié)活動度患肢與健側(cè)比較

與健側(cè)比較:*P<0.05

中青年橈骨遠(yuǎn)端骨折多系高能量損傷[1],多為不穩(wěn)定性骨折,其特點(diǎn)為橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折,掌側(cè)、背側(cè)皮質(zhì)嚴(yán)重粉碎及關(guān)節(jié)面平整性破壞,同時(shí)伴有皮膚、軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷。C3型骨折多移位明顯,關(guān)節(jié)面塌陷,橈骨短縮,橈骨遠(yuǎn)端碎成背側(cè)中間骨塊、掌側(cè)中間骨塊、橈骨莖突骨塊,可能伴有骨塊翻轉(zhuǎn),骨折是否解剖復(fù)位是影響預(yù)后的重要因素。部分患者通過手法復(fù)位困難,即便手法復(fù)位達(dá)到較理想的復(fù)位也很難維持,易導(dǎo)致復(fù)位的丟失。有報(bào)道[2-3]認(rèn)為,橈骨遠(yuǎn)端骨折通過切開復(fù)位掌側(cè)鋼板固定,達(dá)到早期穩(wěn)定關(guān)節(jié),術(shù)后效果較好。盧道云 等[4]報(bào)道34例外固定支架結(jié)合經(jīng)皮交叉穿針固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折,能解剖復(fù)位,固定可靠,但其C3型骨折只有4例。中青年橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折復(fù)位難度大,遠(yuǎn)端粉碎性骨折塊單純鋼板螺釘固定不夠牢固,早期功能鍛煉易松動,再次移位的風(fēng)險(xiǎn)大;如單純使用外固定架固定,小骨折塊無法固定,易引起碎骨片再次移位,影響外固定強(qiáng)度,導(dǎo)致固定失敗[5]。Tsai et al[6]報(bào)道采用外固定支架維持復(fù)位再結(jié)合掌側(cè)鋼板固定治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折,方法簡單,固定效果好,可減少術(shù)中射線暴露次數(shù),但鋼板螺釘增加了費(fèi)用,需二次住院行內(nèi)固定取出。

3.2 手術(shù)技巧及療效 針對中青年橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折,我們采用閉合撬撥復(fù)位或掌側(cè)、背側(cè)、掌背側(cè)聯(lián)合有限切開復(fù)位,多枚克氏針固定結(jié)合外固定支架治療。術(shù)前通過X線片及CT三維重建判斷骨折塊的數(shù)量、移位方向及程度以及關(guān)鍵骨折塊的部位,為術(shù)前計(jì)劃提供幫助;根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料的判斷,估計(jì)能否閉合復(fù)位,對于嚴(yán)重粉碎性骨折伴明顯移位和骨折塊翻轉(zhuǎn),則直接有限切開復(fù)位,避免盲目閉合復(fù)位、耽誤手術(shù)時(shí)間。根據(jù)骨折塊的位置選擇掌側(cè)、背側(cè)或掌背側(cè)結(jié)合,盡量解剖復(fù)位,再根據(jù)骨折塊的數(shù)量決定使用克氏針的數(shù)量(術(shù)中使用克氏針2～5枚)?？耸厢槂r(jià)格便宜,二次取出不用住院,節(jié)約費(fèi)用及醫(yī)療資源。外固定架通過支架的牽張作用恢復(fù)橈骨高度,需避免牽引過度,對關(guān)節(jié)面提供持續(xù)牽引力維持復(fù)位,但對于恢復(fù)關(guān)節(jié)的作用不大。掌側(cè)骨折塊的復(fù)位對于穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)、恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)的平整性非常重要,單獨(dú)應(yīng)用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,很難固定掌側(cè)骨折塊,術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)位的丟失,后期出現(xiàn)骨折的再移位[7]。如合并有骨缺損,術(shù)中需植骨,本組術(shù)中12例植入自體髂骨,13例植入同種異體骨。本組采用閉合撬撥復(fù)位或掌側(cè)、背側(cè)或掌背側(cè)聯(lián)合有限切開復(fù)位,多枚克氏針固定結(jié)合外固定支架治療中青年橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折,取得了較好的療效。

3.3 術(shù)后注意事項(xiàng) 因中青年橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者系嚴(yán)重的粉碎性骨折,術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)間較簡單骨折有所推遲,一般術(shù)后4～6周拔除克氏針,術(shù)后8～12周去除外固定支架。術(shù)后4～6周松解腕關(guān)節(jié)樞紐同時(shí)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉,少數(shù)延長至更長時(shí)間,最長者為術(shù)后3個(gè)月。本組1例系開放骨折,術(shù)后出現(xiàn)感染,骨折延遲愈合,去除外固定架時(shí)間較晚。對于復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端骨折,沒有充分的證據(jù)表明哪種治療方法最優(yōu),均有其缺點(diǎn)[8]。外固定支架的缺點(diǎn):患者生活不方便,本組3例出現(xiàn)針道淺表感染,給予局部換藥后治愈,但降低了治療效果;提示需重視外固定針孔的護(hù)理及出院詳細(xì)告知注意事項(xiàng)。其中1例術(shù)后手腕活動度差,握力下降明顯,可能與術(shù)后過度牽引有關(guān),文獻(xiàn)也有相關(guān)報(bào)道[9-10]。 我們認(rèn)為,對于中青年橈骨遠(yuǎn)端骨折,術(shù)前反復(fù)仔細(xì)評估關(guān)鍵骨塊移位情況,根據(jù)情況選擇閉合撬撥復(fù)位或掌側(cè)、背側(cè)、掌背側(cè)結(jié)合有限切開復(fù)位,多枚克氏針固定聯(lián)合跨腕外固定支架治療可取得較好療效。但本研究病例數(shù)較少,仍需更大樣本的進(jìn)一步研究。

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(接收日期:2017-05-07)

External fixation combined with limited internal fixation in treatment of middle-aged and young type C3 of distal radius fractures

LIUDong,LANJia-ping,YANGBo,MINing,LUOBin,SUDeng,LILei

(SectionⅠ,DeptofOrthpaedics,SuiningCentralHospital,Suining,Sichuan629000,China)

Objective To discuss the surgical techniques and clinical curative effect of the treament of distal radius fracture of middle-aged and young with limited open reduction and wires internal fixation combined with external fixation. Methods Closed poking reduction, volar and/or dorsal limited open reduction and Kirschner wire internal fixation combined with external fixation were used to treat 25 cases of young and middle-aged of type C3 fractures of the distal radius, the wrist X-rays and CT scan+3D reconstruction were performed in all patients before surgery, and then underwent surgical treatment after improvement of soft tissue condition. There were 5 cases with closed reduction;20 patients with limited open reduction, including 4 cases of simple dorsal incision limited, 7 cases of pure limited volar incision, 9 cases of volar joint dorsal incision. Results All the 25 patients were followed up for 12～24 months,and got bone union in 10～20 weeks. Three cases were infected with superficial sinus pin, and they were cured by local wound dressing. There were 3 cases of Kirschner wire loosening at the early time, but were not found prolapsing at the further follow-up. There was 1 case of open fractures deep wound to be infected after operation, which was delayed healing by wound dressing.According to Dienst et al functional evalution standard, the wrist joint function evalation was excellent in 16 cases,good in 5,fair in 3 and poor in 1. Conclusions For young and middle-aged of type C3 fractures of the distal radius, flexible choice closed poking reduction, volar and/or dorsal limited open reduction and wires internal fixation combined with external fixation treatment, small trauma, good reduction, fixation is reliable, good curative effect can be obtained.

fractures of the distal radius; external fixators;limited internal fixation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.035

遂寧市中心醫(yī)院骨科一病區(qū),四川 遂寧 629000

劉 東,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:liudongsuining@163.com

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)03-0358-04