初殿偉, 王 瑋, 王海濤, 楊術(shù)旺

·臨床論著·

足背三葉草狀皮瓣吻合移植修復(fù)相鄰指皮膚缺損的療效

初殿偉1, 王 瑋2, 王海濤3, 楊術(shù)旺4

目的 探討足背三葉草狀皮瓣修復(fù)相鄰指皮膚缺損的臨床效果。方法 對15例相鄰指皮膚缺損患者應(yīng)用足背三葉草狀皮瓣修復(fù)治療。結(jié)果 患者均獲得隨訪,時間6～12個月。13例皮膚缺損修復(fù)后愈合良好；2例皮瓣邊緣部分壞死,經(jīng)生肌膏換藥3周后皮緣愈合。結(jié)論 足背三葉草狀皮瓣修復(fù)相鄰指皮膚缺損具有較好的效果。

三葉草狀皮瓣;手損傷;皮膚缺損;相鄰指

外傷會導(dǎo)致手指的皮膚缺損和功能受限,其中皮膚缺損較為常見。由于手部皮膚解剖結(jié)構(gòu)特殊,皮膚的伸展性和舒張性有限,皮膚缺損后很難靠自身局部皮膚直接縫合,單一指的皮膚缺損可以應(yīng)用鄰指皮瓣或隨意皮瓣修復(fù)[1-3],而多指同時出現(xiàn)皮膚缺損會給臨床修復(fù)帶來嚴(yán)峻的考驗。2010年7月～2015年8月,我們應(yīng)用足背三葉草狀皮瓣移植修復(fù)15例相鄰指皮膚缺損患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組15例,男9例,女6例,年齡24～52歲。電鋸傷7例,機器碾壓傷5例,重物砸傷3例。相鄰3指背側(cè)皮膚缺損11例,相鄰2指背側(cè)皮膚缺損4例。一期手術(shù)時間：在患者入院完善術(shù)前檢查后當(dāng)即進(jìn)行,一般控制在傷后6 h以內(nèi)。二期手術(shù)時間選擇在一期手術(shù)后2～3周,皮膚壞死缺損范圍界限清楚；并且在二期手術(shù)前常規(guī)應(yīng)用多普勒探查血管走行,在血管體表投影處做出標(biāo)識,以備術(shù)中參考。

1.2 治療方法 全身麻醉下手術(shù)。供區(qū)和術(shù)區(qū)肢體分別綁扎止血帶,術(shù)區(qū)擴創(chuàng)去除壞死組織并修剪皮緣。探查指伸肌腱缺損情況,采取肌腱移植修復(fù)缺如的肌腱,量取并設(shè)計皮瓣大小和形狀。根據(jù)受區(qū)皮瓣形狀,在供區(qū)設(shè)計3.0 cm×2.0 cm～8.0 cm×6.0 cm足背三葉或二葉狀皮瓣。按皮瓣設(shè)計切?。阂悦勄皠用}、足背動脈為蒂切取足背三葉或二葉皮瓣,通過顯露脛前動脈并延續(xù)找出跗內(nèi)側(cè)動脈,向外游離見一血管入皮支進(jìn)入皮瓣。切開皮瓣跖側(cè)緣,保護血管皮穿支將皮瓣移出。在足背動脈近段找到跗外側(cè)動脈,將跗外側(cè)動脈及其皮支連同組織一起包含在皮瓣內(nèi)。沿設(shè)計線從皮瓣遠(yuǎn)側(cè)切開,顯露足背動脈的足底深支及其伴行靜脈并將其結(jié)扎切斷。向內(nèi)側(cè)牽開足拇長伸肌腱,向外側(cè)牽開趾長伸肌腱,沿骨膜和韌帶淺面向近段分離,此時見足背動脈起始端在距骨下緣斜向外呈C字走行,跨越第3楔骨外側(cè)緣再斜向第1跖間隙,完全分離血管蒂,此時即成以脛前動脈、足背動脈為蒂的足背三葉草狀皮瓣。切取的皮瓣與鼻咽窩區(qū)橈動脈終末支及腕背區(qū)頭靜脈行動靜脈血管吻合。足背皮瓣供區(qū)做皮下游離,并于外側(cè)設(shè)計局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋,足背內(nèi)外側(cè)區(qū)取同側(cè)小腿全厚皮片縫合打包,局部包扎固定。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間6～12個月。13例皮膚缺損修復(fù)后愈合良好；2例皮瓣邊緣部分壞死,經(jīng)生肌膏換藥3周后皮緣愈合。

3 典型病例

患者,女,46歲,因被機器碾壓致右手損傷,示、中、小指骨折碎骨游離,環(huán)指末節(jié)指體缺如,肌腱斷裂缺損,伴活動性出血,示、中、環(huán)指皮緣組織不整齊并伴有缺損,創(chuàng)面污染嚴(yán)重。X線片顯示右手示指、中指、小指指骨骨折。急診在臂叢麻醉下行清創(chuàng)探查、骨折復(fù)位固定、血管神經(jīng)探查吻合術(shù)、環(huán)指殘端修整術(shù)。以凡士林紗布覆蓋缺損創(chuàng)面、干紗布包扎。二期視指體成活情況和皮緣壞死界限清楚后手術(shù)治療。術(shù)后2周患者示、中、環(huán)指背側(cè)皮膚壞死和缺損區(qū)域界線清晰,行肌腱移植術(shù),設(shè)計并切取足背三葉草狀皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后6個月隨訪,患者手部皮膚缺損區(qū)創(chuàng)面愈合良好。見圖1。

4 討論

4.1 足背三葉草狀皮瓣的特點 足背三葉草狀皮瓣由于其外形與三葉草相似而得名,是軸型皮瓣中的游離皮瓣,由一條血管的3個皮穿支供給3個皮瓣血供,分別以各自的皮穿支為軸心血管切取皮瓣。由于每個皮瓣都有軸心血管,對皮瓣切取的長度和寬度可以根據(jù)軸心血管的供給面積決定,在外形和長寬比例上可以根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的大小、形狀以及受區(qū)動靜脈的情況靈活掌握。臨床上此類皮瓣多應(yīng)用于先天性并指畸形指蹼重建[4],而多個相鄰指的皮膚缺損,由于其外形和血供特點與足背三葉草狀皮瓣相似度高,將其應(yīng)用于相鄰指皮膚缺損的修復(fù)具有一定的可行性和適用性。

4.2 足背三葉草狀皮瓣的設(shè)計 足背三葉草狀皮瓣的設(shè)計理念遵循軸型皮瓣的設(shè)計特點,即從點、線、面三方面入手。以本組的典型病例為例:我們分別于足背內(nèi)側(cè)、第1跖背、足背外側(cè)區(qū)設(shè)計三葉草狀皮瓣,其中足內(nèi)側(cè)區(qū)皮瓣以舟骨結(jié)節(jié)為皮穿出點,以內(nèi)踝、舟骨結(jié)節(jié)與第1跖骨頭三點連線為皮瓣設(shè)計軸線,向外至脛前肌內(nèi)緣、向內(nèi)至足內(nèi)側(cè),皮瓣大小6.0 cm×2.5 cm;第1跖背區(qū)皮瓣近端自跖跗關(guān)節(jié),遠(yuǎn)側(cè)至第1、2趾蹼間,內(nèi)側(cè)以足拇長伸肌腱為界,外側(cè)至第3跖骨內(nèi)緣,以第1跖背動脈體表投影為其縱軸,皮瓣大小8.0 cm×3.0 cm;足外側(cè)區(qū)皮瓣以趾短伸及外側(cè)緣、骰骨結(jié)節(jié)附近為皮穿出點,通過跗外側(cè)動脈穿出點的縱行線為皮瓣設(shè)計軸線,向兩邊設(shè)計皮瓣,大小約5.0 cm×2.5 cm。在皮瓣的設(shè)計過程中,我們認(rèn)為皮瓣的點、線設(shè)計尤為重要,只有把點、線設(shè)計精細(xì),才能保證整個皮瓣有正常的血供;而對面的設(shè)計是通過受區(qū)創(chuàng)面缺損的形狀、大小,以及軸心血管走行和灌注面積來決定的,本組中有2例患者出現(xiàn)皮瓣皮緣壞死,與皮瓣的大小即面的設(shè)計供血不足有一定的關(guān)系。

圖1 患者大體及影像學(xué)資料 A．一期術(shù)前外觀,示指、中指、環(huán)指畸形,骨質(zhì)、肌腱外露;B．一期術(shù)前X線片,顯示右手示指、中指、環(huán)指骨折斷端移位明顯;C．二期手術(shù)清創(chuàng)后皮膚缺損區(qū)呈三葉草狀;D．足背部皮瓣設(shè)計,大小分別為6.0 cm×2.5 cm、8.0 cm×3.0 cm、5.0 cm×2.5 cm;E．皮瓣切取術(shù)后,箭頭為脛前血管蒂,由3個分支供給3個屬支皮瓣,外形呈三葉草狀;F．術(shù)后6個月外觀,相鄰示、中、環(huán)指皮膚缺損受區(qū)愈合良好,足背供區(qū)愈合良好

4.3 足背三葉狀皮瓣切取技巧 足背三葉草狀皮瓣的切取要分別對3條穿支支配區(qū)域做個性化的設(shè)計,所取皮瓣要比受區(qū)創(chuàng)面大10%～20%。我們分別以足內(nèi)側(cè)區(qū)皮瓣、第1跖背皮瓣、足背外側(cè)區(qū)皮瓣進(jìn)行分別切取。術(shù)者應(yīng)熟悉局部解剖,對血管蒂部及軸心血管的選取要提前預(yù)判,術(shù)前可以通過多普勒術(shù)前探查并定位血管走行,在切取皮瓣過程中應(yīng)充分了解每條軸心血管的走行和毗鄰關(guān)系。我們一般按照順藤摸瓜的方式先找到軸心血管蒂部,再以血管蒂為根基,逐漸找到其他軸心血管;還應(yīng)考慮血管有變異情況,在術(shù)前要充分預(yù)判,術(shù)中再根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整。切取過程中對皮瓣的形狀、大小、厚度均要提前預(yù)判,在穿支入皮部位分離要極為小心,如有損傷會直接影響到整個皮瓣的成活,這也是手術(shù)的關(guān)鍵。在軸心血管的游離過程中應(yīng)在同一層次剝離,不可將血管與皮瓣分離,否則血管吻接術(shù)后可能發(fā)生血管危象。

[1] Acar M A,Guzel Y, Gulec A, et al. Reconstruction of multiple fingertip injuries with reverse flow homodigital flap[J]. Injury, 2014,45(10):1569-1573.

[2] Rodriguez-Vegas M. Medialis pedis flap in the reconstruction of palmar skin defects of the digits[J]. Ann Plast Surg, 2014,72(5):542-552.

[3] Tang J B, Elliot D, Adani E,et al. Repair and reconstruction of thumb and finger tip injuries a global view [J]. Clin Plastic Surg, 2014,41(3):325-359.

[4] 陶忠生,馮亞高,田帥男,等. 三葉草狀皮瓣重建先天性并指指蹼[J]. 實用骨科雜志,2011,17(10):921-923.

(接收日期:2017-02-14)

The effect of dorsal foot with trefoil flap transplantation to repair adjacent fingers skin defect

CHUDian-wei,WANGWei,WANGHai-tao,YANGShu-wang

(1DeptofOrthopaedics,ArmedPoliceCorpsHospitalofTianjin,Tianjin300162,China;4DeptofGraduateStudents,LogisticsUniversityofPeople′sArmedPoliceForce,Tianjin300162,China)

Objective To explore the clinical effect of the dorsal foot with trefoil flap to repair the adjacent fingers skin defect. Methods The 15 cases of adjacent fingers skin defect were used the dorsal foot with trefoil flap to repair. Results All patients

follow-up for 6～12 months. 13 cases healed well after skin defect repair, 2 cases of skin flap edges necrosis, the cream dressing healed well for 3 weeks. Conclusions The dorsal foot trefoil flap for repairing adjacent fingers skin defect provides good effect.

trefoil flap;hand injuries;skin defect;adjacent fingers

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.024

武警后勤學(xué)院中心實驗室開放基金(編號:2015ZXKF03)

1武警天津市總隊醫(yī)院骨科,天津 3001622武警后勤學(xué)院生化教研室,4研究生處,天津 3001623張掖市手足創(chuàng)傷骨科醫(yī)院骨科,甘肅 張掖 734000

初殿偉,男,碩士,副主任醫(yī)師,科副主任,主要從事四肢骨折與軟骨組織工程研究,E-mail:chadway111@163.com; 楊術(shù)旺,男,副教授,通訊作者,主要從事創(chuàng)傷研究,E-mail:ysw022@126.com

R 622.1; R 658.2

A

1008-0287(2017)03-0332-03