張君哲,朱 康

·臨床論著·

全髖關節(jié)置換術中局部應用氨甲環(huán)酸聯(lián)合不同劑量腎上腺素的止血效果

張君哲,朱 康

目的 評價局部應用氨甲環(huán)酸聯(lián)合不同劑量腎上腺素在全髖關節(jié)置換術(THA)中的止血效果。方法 選擇156例單側(cè)THA手術患者，隨機分為低劑量組(1 g氨甲環(huán)酸+0.125 mg腎上腺素)、高劑量組(1 g氨甲環(huán)酸+0.25 mg腎上腺素)和對照組(1 g氨甲環(huán)酸)各52例，分別在THA中縫合關節(jié)囊后將溶液注入關節(jié)囊。評價3組術后總出血量、隱性出血量、DVT發(fā)生率、術后3 d Hb及HCT下降值、皮下瘀斑面積>1%發(fā)生率、術后引流量、輸血量、輸血率、術后半年Harris評分。結果 3組患者均順利完成手術。低劑量組和高劑量組分別有1例和3例出現(xiàn)深靜脈血栓(DVT)，3組不良反應發(fā)生率分別為3.85%(2例)、7.69%(4例)和3.85%(2例)，3組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.054，P=0.590)。總出血量、隱性出血量和輸血量3組組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間兩兩比較：低、高劑量組均高于對照組(t=5.417、4.448，P<0.05)；而低、高劑量組組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(t=1.096，P>0.05)。術后3 d復查血常規(guī)， RBC、Hb、HCT 3組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。輸血率、術后引流量、Hb及HCT下降值、皮下瘀斑面積>1%發(fā)生率、術后半年Harris評分3組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素能降低THA出血量，不同劑量腎上腺素對止血效果無影響，而低劑量腎上腺素可能減少DVT的發(fā)生。

全髖關節(jié)置換術;氨甲環(huán)酸;腎上腺素;止血

氨甲環(huán)酸是一種人工合成纖溶酶抑制劑，近年來在全髖關節(jié)置換術(THA)中應用的研究越來越多，使用方法主要有靜脈滴注、局部關節(jié)腔注射和口服3 種。Gao et al[1]在既往研究的基礎上提出氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素可以加強止血效果，但有增加深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率的擔憂。為進一步研究氨甲環(huán)酸與不同劑量腎上腺素聯(lián)合應用對THA出血量和并發(fā)癥的影響，本研究選擇2014年2月～2016年8月在我院接受THA的患者，對氨甲環(huán)酸聯(lián)合不同劑量的腎上腺素的止血效果進行對比分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 納入標準：① 年齡40～65周歲；② 單側(cè)股骨頭壞死接受THA者；③ 術前血常規(guī)、凝血功能、生化和雙下肢靜脈彩超正常，無手術禁忌證。排除標準：① 既往接受過髖關節(jié)手術者；② 有血栓形成傾向(惡性腫瘤、靜脈炎、心血管疾病史等)或目前正在服用抗凝、抗血小板制劑者；③ 氨甲環(huán)酸或腎上腺素使用禁忌者； ④ 合并貧血、肝腎功能不全等疾病者。本研究納入156例，患者均了解研究內(nèi)容，愿意接受相應處理并簽署知情同意書。應用SAS 9.4軟件將156例患者隨機分為低劑量組、高劑量組、對照組各52例，3組術前及手術資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法 ① 手術方式：患者手術均由我科同一名高年資醫(yī)師主刀完成?；俭y關節(jié)后外側(cè)切口，采用生物固定人工全髖關節(jié)假體(Pinnacle+Corail 假體，美國強生公司)置換。假體植入成功后創(chuàng)面徹底止血、沖洗切口，術腔放置負壓引流管，重建外旋肌群，逐層縫合切口。② 止血溶液使用：低劑量組采用1 g氨甲環(huán)酸+0.125 mg腎上腺素，高劑量組采用1 g氨甲環(huán)酸+0.25 mg腎上腺素，對照組單純給予1 g氨甲環(huán)酸；均溶解于50 ml生理鹽水。3組患者在縫合關節(jié)囊后通過引流管向關節(jié)腔內(nèi)注射對應劑量的溶液，引流管夾閉2 h后放開[2]。③ DVT預防：術后12 h口服抗凝藥物利伐沙班20 mg，以后10 mg qd至術后35 d?；颊咔逍押蠹葱泄伤念^肌及踝關節(jié)屈伸鍛煉，術后24 h拔除引流管，拔管后行膝關節(jié)屈伸鍛煉，并鼓勵使用助步器或拄雙拐下地鍛煉[3]。

1.3 評價指標 ① 總出血量：根據(jù)術前患者身高和體重，計算出血容量=k1×H+k2×W+k3。其中H為身高(m3)，W為體重(kg)，男性k1=0.366 9，k2=0.032 2，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 1，k3=0.183 3。通過血容量結合HCT計算，總出血量=出血容量×(術前HCT-術后HCT)，如果有輸血需加上輸血量[4]。② 隱性出血量：隱性出血量=總出血量-顯性出血量+異體血輸注量+自體血或引流血回輸量(顯性出血量=術中出血量+引流量)[4]。③ DVT發(fā)生率： 術后7 d患者出現(xiàn)下肢明顯腫痛、高度懷疑深靜脈栓塞時，行彩色多普勒超聲檢查明確有無DVT形成，術后3個月內(nèi)通過門診及電話隨訪判斷是否發(fā)生癥狀性DVT。④ 其他指標：術后3 d Hb、HCT下降值，皮下瘀斑面積>1%發(fā)生率，術后引流量，輸血量，輸血比例，術后半年Harris評分。

2 結果

2.1 一般情況 患者均順利完成手術，無假體置換失敗、術中大出血、低血壓、嚴重心律失常、肺靜脈栓塞、尿路感染病例。低劑量組和高劑量組分別有1例和3例出現(xiàn)DVT，對照組無DVT病例。對照組術后出現(xiàn)1例傷口感染和1例血腫，經(jīng)清創(chuàng)、抗感染處理7 d后痊愈；低劑量組出現(xiàn)1例肺部感染，高劑量組出現(xiàn)1例傷口血腫，經(jīng)處理后均痊愈。3組不良反應發(fā)生率分別為3.85%、7.69%和3.85%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.054，P=0.590)。

2.2 出血量及術后3 d血常規(guī)比較 見表2、3。 總出血量、隱性出血量和輸血量3組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間兩兩比較：低、高劑量組總出血量、隱性出血量和輸血量均高于對照組(t=5.417、4.448，P<0.05)，而低、高劑量組總出血量、隱性出血量和輸血量組間無明顯差異(t=1.096，P>0.05)。輸血率：3組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3 d復查血常規(guī)，各組RBC、Hb、HCT組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 其他情況比較 見表4。術后引流量、術后3 d Hb及HCT下降值、皮下瘀斑面積>1%發(fā)生率、術后半年Harris評分3組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

雖然圍手術期大量使用止血藥物，但THA術后出血一直是未解決的問題，是THA臨床推廣重要的制約因素之一[5]。氨甲環(huán)酸可以抑制纖維蛋白酶原激活，作用時間長達17 h，而且能夠促進血凝塊在組織間隙的沉積，與靜脈全身用藥相比，局部給藥可直接發(fā)揮止血作用，而且藥物入血濃度較低(局部用藥的血漿濃度只有同等劑量靜脈用藥的70%)，可有效降低全身并發(fā)癥(心腦血管疾病、腎臟損害、DVT 等)的發(fā)生風險[6]。國內(nèi)外大量研究對靜脈和局部用藥的效果進行對比，基本認同局部給藥能降低出血量作用，同時具有使用方便、價格低廉等優(yōu)點[7]，但由于局部用藥劑量暫無統(tǒng)一標準，需高質(zhì)量的前瞻性隨機對照研究予以證實[8]。

表1 3組術前及手術資料比較

表2 3組出血量及輸血情況比較

表3 3組術后3 d血常規(guī)比較

表4 3組術后其他情況比較

目前臨床上局部使用的止血措施有氨甲環(huán)酸、止血凝膠和粉劑，但單獨使用的效果均欠佳。腎上腺素是臨床常用的血管收縮劑，局部使用還可以激活α2-腎上腺素受體促進血小板聚集，理論上氨甲環(huán)酸的抗纖維蛋白原激活作用與腎上腺素的收縮血管作用相互協(xié)同，能有效降低關節(jié)術區(qū)滲血。但氨甲環(huán)酸可導致纖溶活性不足，有導致術后血栓事件發(fā)生風險增加的可能[9]；同時腎上腺素可損傷血管內(nèi)皮，血管內(nèi)皮細胞在血栓形成和止血過程中起雙重性調(diào)節(jié)作用，在生理情況下內(nèi)皮細胞通過抗血小板、抗凝血和促纖溶來抑制血栓形成(如合成和釋放前列環(huán)素抑制血小板聚集、分泌抗凝血酶Ⅲ抑制血液凝固、釋放纖溶酶原活化劑來激活血栓溶化)，當內(nèi)皮受損時抗血栓作用削弱而促凝作用增強，致使血栓形成[10]。隨著臨床病例數(shù)量的增加，抑制纖維蛋白原溶解而引起血栓的風險越來越受到臨床的重視，但聯(lián)合用藥的安全性和有效性尚未達成共識[3]。Gao et al[1]研究表明，氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素局部應用能減少關節(jié)置換術后出血，但兩項研究使用的腎上腺素劑量均較大(0.25 mg),術后DVT風險增加，因此探索更低劑量腎上腺素的止血效果有一定臨床意義。

本研究結果表明，局部使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合不同劑量腎上腺素術后總出血量和隱性出血量較單純氨甲環(huán)酸組明顯減少，與既往研究結果相近。不同劑量腎上腺素止血效果差異雖無統(tǒng)計學意義，但低劑量組發(fā)生DVT較高劑量組少，其所體現(xiàn)的臨床意義卻不容忽視?；A研究表明，大劑量腎上腺素入血能夠引起動物血管內(nèi)皮細胞損傷和血小板活性增強，促使血栓形成，而關節(jié)腔術區(qū)血管斷端較多，高劑量腎上腺素灌洗有增加血栓形成的擔憂[11]。Gao et al[1]使用0.25 mg(50 ml溶液中)腎上腺素后，DVT病例較單純氨甲環(huán)酸組多2例，結合本研究結果，再次提示局部使用腎上腺素劑量對發(fā)生DVT有較大的影響，不能隨意配制。同時，氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素并未降低輸血量和輸血率，這可能與本研究患者總出血量偏低及患者對失血的耐受能力不同有關。

本研究的不足之處：① 單中心研究，樣本量偏少，檢驗效能較低。② 只選取單側(cè)股骨頭壞死的患者，研究結果可能不適合類風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、先天性髖關節(jié)發(fā)育不良等患者。③ 受試者住院時間均較短，部分患者未能按時復診，而無癥狀DVT可能在術后晚期出現(xiàn)，因此DVT的檢出率可能被低估；④ 本研究以灌洗的方式給藥，未與Martin et al[12]浸泡式給藥進行比較。

[1] Gao F, Sun W, Guo W, et al. Topical application of tranexamic acid plus diluted epinephrine reduces postoperative hidden blood loss in total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2015, 30(12):2196-2200.

[2] Yi Z, Bin S, Jing Y, et al. Tranexamic acid administration in primary total hip arthroplasty: a randomized controlled trial of intravenous combined with topical versus single-dose intravenous administration[J]. J Bone Joint Surg Am, 2016, 98(12): 983-991.

[3] Forster R, Stewart M. Anticoagulants (extended duration) for prevention of venous thromboembolism following total hip or knee replacement or hip fracture repair[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2016, 30(3):CD004179.

[4] 華政哲， 張敬東， 韓文峰，等. 氨甲環(huán)酸止血對全髖關節(jié)置換術圍術期失血量影響[J]. 臨床軍醫(yī)雜志， 2015，43(11)：785-787.

[5] Jans ?, Bandholm T, Kurbegovic S, et al. Postoperative anemia and early functional outcomes after fast-track hip arthroplasty: a prospective cohort study[J]. Transfusion, 2016, 56(4):917-925.

[6] Eggers A E. A hypothesis about how to achieve anticoagulation without bleeding[J]. Med Hypotheses, 2015, 85(6):720-722.

[7] Sun X, Dong Q, Zhang Y G. Intravenous versus topical tranexamic acid in primary total hip replacement: A systemic review and meta-analysis[J]. Int J Surg, 2016, 32:10-18.

[8] Yue C, Kang P, Yang P, et al. Topical application of tranexamic acid in primary total hip arthroplasty: a randomized double-blind controlled trial[J]. J Arthroplasty, 2014,29(12):2452-2456.

[9] Ramanan S, Chapman-Wardy J, Watson R. Bleeding versus Clotting: A complex case of a large fibroid uterus causing menorrhagia and a DVT[J]. Case Rep Obstet Gynecol, 2016, 2016:4169565.

[10] Gerstein N S, Kelly S P, Brierley J K. Yet another tranexamic acid-related thrombotic complication[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2016,30(3):e21-22.

[11] Kubisz P, Stanciakova L, Stasko J, et al. Sticky platelet syndrome: an important cause of life—threatening thrombotic complications[J]. Expert Rev Hematol, 2016, 9(1): 21-35.

[12] Martin J G, Cassatt K B, Kincaid-Cinnamon K A, et al. Topical administration of tranexamic acid in primary total hip and total knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2014, 29(5):889-894.

(接收日期：2017-04-07)

Hemostasis effect of local application of tranexamic acid and epinephrine for total hip arthroplasty

ZHANGJun-zhe,ZHUKang

(DeptofOrthopaedicsTraumatology,TraditionalChineseMedicineHospitalofBeijingMunicipalityChangpingDistrict,Beijing102200,China)

Objective To evaluate the hemostatic effect of tranexamic acid combined with different density adrenaline on total hip arthroplasty (THA). Methods Total of 156 patients who accepted unilateral THA were randomly divided into low concentration group (1 g tranexamic acid+0.125 mg epinephrine), high concentration group (1 g tranexamic acid+0.25 mg epinephrine) and control group (1 g tranexamic acid) (n=52, respectively). The solution were infused into joint capsule which were sutured to stop bleeding treatment. The total blood loss, hidden blood loss, DVT incidence rate, postoperative 3 d Hb reduction, HCT reduction, subcutaneous ecchymosis area>1% incidence rate, postoperative drainage, blood transfusion, blood transfusion ratio and postoperative half-year Harris scores were evaluated. Results All the patients operated successfully. One patient and 3 patients complained of DVT in the low concentration group and high concentration group respectively. The incidence rate of adverse reactions in the three groups was 3.85% (n=2), 7.69%(n=4) and 3.85%(n=2). There was no significant difference among three groups (χ2=1.054,P=0.590). There was significant difference in total blood loss, hidden blood loss and blood transfusion among the three groups (P<0.05). Total blood loss, hidden blood loss and blood transfusion of low, high concentration group were higher than control group (t=5.417,4.448,P<0.05), but there was no significant difference between low, high concentration groups with total blood loss, hidden blood loss and blood transfusion (t=1.096,P> 0.05). At 3 d after surgery, red blood cells, Hb and HCT between groups had no significant difference (P>0.05); there were no significant differences in terms of transfusion rate, drainage volume, Hb descent, HCT value, subcutaneous ecchymosis area>1% incidence rate among the three groups. Conclusions Tranexamic acid combined with adrenaline can reduce the volume of THA bleeding. Adrenaline concentration has no effect on hemostasis, while low concentration of adrenaline may reduce the incidence of DVT.

total hip arthroplasty; tranexamic acid; epinephrine; hemostasis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.020

北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科,北京 102200

張君哲,男,副主任醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科、脊柱外科研究,E-mail:docmahujing@163.com

R 687.4；R 973.1

A

1008-0287(2017)03-0318-04