黃潤華,尚希福,胡 飛,唐國霖

·臨床論著·

人工全膝關節(jié)置換術治療老年膝關節(jié)病變合并膝外翻畸形的療效分析

黃潤華,尚希福,胡 飛,唐國霖

目的 分析人工全膝關節(jié)置換術(TKA)治療老年膝關節(jié)病變合并膝外翻畸形的療效。方法 對54例膝關節(jié)病變合并膝外翻畸形的老年患者經(jīng)髕骨旁內(nèi)側入路行TKA。觀察患者治療前后臨床癥狀并進行HSS評分,比較患者治療前后股脛角、膝關節(jié)活動度;采用VAS評分及生存質量評分評估治療效果。結果 患者均獲得隨訪,時間10～16個月。末次隨訪患者股脛角、膝關節(jié)活動度及HSS評分均較術前顯著改善,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001);患者末次隨訪VAS評分及生存質量評分均較術前明顯改善,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。結論 經(jīng)髕骨旁內(nèi)側入路,通過良好的軟組織平衡和恰當?shù)慕毓沁M行TKA治療老年膝關節(jié)病變合并膝外翻畸形患者效果滿意。

全膝關節(jié)置換術;膝外翻畸形;膝關節(jié)病變

膝關節(jié)病變是常見的骨關節(jié)病,其中又以膝關節(jié)骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等病變多見。此類病變終末期多侵襲膝關節(jié)滑膜、關節(jié)軟骨等結締組織,可引起膝外翻畸形,患者主要表現(xiàn)為患側肌力減弱、肌肉萎縮、行走不穩(wěn)、關節(jié)疼痛等癥狀,生活質量受到嚴重影響。當前對于老年膝關節(jié)病變合并膝外翻畸形患者主要采用人工全膝關節(jié)置換術(TKA)進行治療,但是臨床資料分析發(fā)現(xiàn)[1],當患者膝外翻畸形>20°時,置換難度大,術后并發(fā)癥較多。研究發(fā)現(xiàn)[2]恰當?shù)能浗M織松解平衡和截骨對患者術后關節(jié)功能恢復和人工膝關節(jié)的穩(wěn)定性具有重要意義。2013年10月～2015年10月,我科采用TKA治療54例老年膝關節(jié)病變合并膝外翻畸形患者,取得了滿意的效果,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 納入標準:① 術前影像學檢查股脛角>10°,膝關節(jié)病變合并膝外翻畸形診斷明確并有手術指針[3]。② 無嚴重心、肝、腎以及凝血系統(tǒng)障礙等相關手術禁忌證。③ 首次行TKA治療,對本次治療方案均知情同意。本組54例(63膝),男20例(23膝),女34例(40膝),年齡52～74(63.3±2.2)歲,病程3～15(5.7±0.3)年。依據(jù)Keblish分類標準[4],按患者股脛角不同分為輕度膝外翻(16膝)、中度膝外翻(34膝)、重度膝外翻(13膝)。根據(jù)Krachow分型：Ⅰ型25膝,Ⅱ型36膝, Ⅲ型2膝。膝關節(jié)原發(fā)疾病:骨性關節(jié)炎33例(39膝),類風濕性關節(jié)炎19例(22膝),創(chuàng)傷性關節(jié)炎2例(2膝)。術前患者膝關節(jié)KSS評分24～48(43.6±3.7)分,膝關節(jié)活動度54°～87°(62.4°±8.3°),股脛角13°～31°(16.7°±2.1°)。9例雙膝患者均同期行TKA治療。9例(11膝)接受假體為保留后交叉韌帶型,41例(48膝)接受假體為后穩(wěn)定型,4例(4膝)接受假體為髁限制型。本次研究所用假體均由Link公司生產(chǎn)。

1.2 手術方法 全身麻醉?；颊哐雠P位。氣囊止血帶于手術側大腿上端扎緊,壓力控制在33～40 kPa,每隔90 min放松止血帶10 min后再次使用。在膝正中做一縱行切口,經(jīng)髕骨旁內(nèi)側切開關節(jié)囊入路,對股骨和脛骨進行截骨。先截股骨遠端,控制股骨遠端截骨長度<16 mm。以脛骨內(nèi)側平臺最高點為基準,在對脛骨平臺進行截骨時控制截骨厚度<14 mm;保持股骨外翻角5°～7°。參考內(nèi)外上髁軸線,依據(jù)Whiteside線[5]確定股骨遠端外旋角度。膝關節(jié)屈曲攣縮畸形>30°者,在對后關節(jié)囊松解的同時對股骨遠端或脛骨平臺進行二次截骨，以擴大屈伸間隙。術中2例患者發(fā)現(xiàn)股骨髁骨輕度缺損,1例患者發(fā)現(xiàn)脛骨平臺輕度缺損,通過如下方法進行修補:采用骨水泥對深度<5 mm的外周骨缺損進行修復;將截骨塊制成5 mm大小的松質骨顆粒對包容性骨缺損進行填充打壓植骨。參考Ranawat技術[6],按照由后內(nèi)向前外的順序,對患者進軟組織松解,而后測量并植入合適型號的假體試模評價膝關節(jié)穩(wěn)定性。KrachowⅠ型所選假體為非髁限制型,其中3膝因穩(wěn)定性不滿意,加用限制型墊片以獲得較好的穩(wěn)定性。KrachowⅡ型3膝在進行“8”字縫合、內(nèi)側副韌帶穩(wěn)定性得到加強后選擇后穩(wěn)定型假體,4膝因完整性破壞或內(nèi)側結構松弛度過大選擇髁限制型假體。術中患者髕骨常規(guī)不進行置換,咬除髕骨骨贅后,對髕骨關節(jié)面進行修整,使其接近正常形態(tài),去除周圍神經(jīng)支配,以獲得較好的髕股軌跡。髕骨外側出現(xiàn)半脫位或髕股軌跡不滿意者,可對髕骨內(nèi)側進行緊縮縫合、外側軟組織松解以及股骨脛骨假體偏外放置等措施改善。放置負壓引流管,逐層關閉傷口。

1.3 術后處理 彈力繃帶加壓包扎以減少出血,24 h內(nèi)若無明顯滲血滲液可拔除引流管。為防止出現(xiàn)血栓,患者術后口服利伐沙班片2周。若無明顯不適,應及時對踝關節(jié)、膝關節(jié)及股四頭肌進行鍛煉;術后1～2 d可使用助行器行走,早期下床活動,康復治療師指導功能鍛煉,2周左右拆線?；颊叱鲈汉?、3、6個月各復查1次,以后每年至少復查1次。

1.4 觀察指標 復查時攝膝關節(jié)正、側位X片檢查,比較患者治療前后股脛角、膝關節(jié)活動度變化。記錄患者術后神經(jīng)損傷、假體松動等并發(fā)癥發(fā)生情況。采用HSS評分標準評價患者治療前及末次隨訪時的疼痛程度、運動能力、有無畸形、關節(jié)穩(wěn)定度及肌力等級等,滿分為100分。治療前及末次隨訪時對患者進行VAS疼痛測評及生存質量評估(采用SF-36量表,評估患者情緒、工作、睡眠、社交、生活樂趣、日常生活、活動能力7個領域的生活質量,評分0～10分,0分表示極度影響,10分表示無影響)。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間10～16個月。

2.1 HSS評分、股脛角及膝關節(jié)活動度 見表1。末次隨訪患者HSS評分、股脛角及膝關節(jié)活動度與術前相比均得到顯著改善,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2.2 VAS及生存質量評分 見表1。末次隨訪患者VAS評分及生存質量評分均較術前明顯改善,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

表1 患者手術前后股脛角、膝關節(jié)活動度及HSS、VAS、生存質量評分比較±s)

2.3 術后并發(fā)癥 1例股脛角38°、屈曲攣縮22°的類風濕性關節(jié)炎患者出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹,在術后6個月功能恢復,遺留足背外側麻木。1例于術后7個月發(fā)生深部感染,行關節(jié)清創(chuàng)、取出假體、抗生素骨水泥植入并進行抗感染治療,4周后得到控制。其余患者無術后并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 典型病例 見圖1～3。

3 討論

3.1 手術入路 在對嚴重膝外翻畸形患者進行TKA操作中,為顯露手術野、便于術者操作,多采取經(jīng)髕骨旁內(nèi)側入路進入關節(jié)囊。但是文獻[7-8]提示,由于外側穩(wěn)定結構的解剖組成較為復雜,并且相對于內(nèi)側來說,外側穩(wěn)定結構離關節(jié)中心較遠,神經(jīng)血管較為豐富,因此采取此入路方式對髕骨外側軟組織松解效果較差,髕骨軌跡較糾正滿意度不高;并且位于髕骨外側的血運易受到破壞,髕骨壞死的風險極大提高。而采取髕骨外側入路有利于暴露外側穩(wěn)定結構,在暴露的同時可直接對外側支持帶進行松解,血供也更多地得到了保留,術后髕骨相關并發(fā)癥發(fā)生情況大大降低。但是此種入路方式操作復雜,常需對脛骨進行截骨以顯露嚴重膝外翻畸形,并且可能發(fā)生假體軟組織覆蓋不全以及各種切口并發(fā)癥。馮宗權 等[9]對61例經(jīng)髕骨旁內(nèi)側入路方式和48例經(jīng)髕骨外側入路方式行TKA的膝外翻畸形患者分別隨訪4.8年和6.1年,結果提示不同入路方式對手術療效并無顯著影響;采取內(nèi)側入路方式手術主要并發(fā)癥為假體松動、關節(jié)不穩(wěn),而采取外側入路方式患者術后腓總神經(jīng)麻痹和皮膚壞死的發(fā)生率較高。在本研究中,對患者均采取髕骨旁內(nèi)側入路方式行TKA治療,在截骨后對外側軟組織進行松解時,按照由后內(nèi)向前外的順序進行逐步松解,均獲得了較好的軟組織平衡,使得膝關節(jié)內(nèi)外側軟組織張力對稱;對脛骨進行截骨時有所保留避免了截骨過多造成層伸間隙過大、術后膝關節(jié)不穩(wěn)等現(xiàn)象的發(fā)生,并且截骨時先截股骨遠端,減少對脛骨側的剝離,防止內(nèi)側副韌帶進一步松弛。此外,為了改善髕骨軌跡和減少對髕骨外側支持帶的松解,我們采取了偏外安放假體、緊縮髕骨內(nèi)側支持帶、適度外旋股骨假體等措施,并且保持與髕骨一定距離松解外側支持帶,減少對血運的破壞,降低髕骨壞死的可能性。對患者隨訪時,未發(fā)現(xiàn)有髕骨壞死、假體松動、關節(jié)不穩(wěn)等現(xiàn)象發(fā)生。

3.2 軟組織松解 膝外翻畸形患者股骨外髁發(fā)育較差,外側軟組織易發(fā)生攣縮,在膝關節(jié)外側間室常出現(xiàn)骨缺損。在TKA術中提高截骨精確度、控制軟組織的良好平衡對于促進患者術后關節(jié)功能恢復、維持假體穩(wěn)定具有重要意義[10]。外側易發(fā)生攣縮的軟組織主要有髂脛束、后外側關節(jié)囊、外側副韌帶、外側肌間隔、腓腸肌外側頭等結構,對其進行松解是為了提高內(nèi)外翻時膝關節(jié)的穩(wěn)定性、保持良好的屈伸間隙平衡[11]。在本次研究中,參考Ranawat方法,對攣縮軟組織逐步進行松解,每操作一步,均進行測試,防止過度松解;在松解的同時避免損傷外側結構,以免術后出現(xiàn)膝關節(jié)外側不穩(wěn)定。在對髂脛束進行松解時,需注意先從Gerdy結節(jié)處開始松解,再進行髂脛束關節(jié)線水平后束Pie Crust松解(即膝關節(jié)伸直位在后外側關節(jié)囊用尖刀做多個小口,注意保護腓總神經(jīng))。此外采取緊縮縫合改善膝關節(jié)內(nèi)側結構穩(wěn)定性。在進行上述相關操作后,本組患者術后關節(jié)穩(wěn)定性高,軟組織平衡好,效果滿意。

圖1 患者,男,59歲,雙膝類風濕性關節(jié)炎、膝外翻畸形 A.術前雙下肢全長X線片,顯示雙膝外側平臺均有不同程度的骨缺損,左側較重;B.術前右膝X線側位片,顯示外側平臺缺損;C.術前左膝X線側位片,顯示外側平臺明顯缺損,髕股關節(jié)間隙骨贅較多;D.術后雙下肢全長X線片,顯示雙下肢力線良好,假體位置滿意;E.術后右膝X線側位片,顯示脛骨假體使用延長桿,外側缺損為包容性缺損,用骨水泥填充;F.術后左膝X線側位片,顯示假體位置良好

圖2 患者,男,61歲,右膝關節(jié)疼痛5年,骨關節(jié)炎、膝外翻畸形 A.術前雙下肢全長X線片,顯示右膝外翻,未見明顯骨缺損;B.術前右膝X線側位片,顯示髕股關節(jié)間隙明顯狹窄,且骨贅較多;C.術后雙下肢全長X線片,顯示假體安裝位置滿意,右下肢力線好;D.術后右膝X線側位片,顯示骨贅清除滿意 圖3 患者,女,56歲,左膝類風濕性關節(jié)炎、嚴重膝外翻畸形 A.術前左膝正、側位X線片,顯示嚴重外翻畸形,外側平臺骨缺損嚴重,骨質疏松嚴重;B.術后左膝關節(jié)正、側位X線片,顯示使用旋轉鉸鏈膝,下肢力線好,假體位置滿意

3.3 假體選擇 當患者膝關節(jié)出現(xiàn)嚴重外翻畸形、內(nèi)側穩(wěn)定組織缺損時,髁限制型假體是理想的置換假體。本組術中發(fā)現(xiàn)患者膝關節(jié)內(nèi)側結構松弛,可適度增加墊片厚度、進一步松解外側結構緊縮內(nèi)側韌帶等方法保持膝關節(jié)內(nèi)外側平衡后選擇后穩(wěn)定型假體,如果仍無法獲得屈伸時膝關節(jié)內(nèi)外側平衡或相關韌帶結構受到破壞,則選用限制型假體。本次研究中,4膝為維持膝關節(jié)穩(wěn)定性需選用髁限制型假體,59膝接受非髁限制型假體置換(11膝為保留后交叉韌帶型,48膝為后穩(wěn)定型),在保留后交叉韌帶型假體進行置換時需注意膝關節(jié)后側結構的平衡,在操作時不利于松解軟組織;而后穩(wěn)定型假體置換時松解軟組織較方便,關節(jié)面匹配以及內(nèi)在穩(wěn)定性更高,并且由于脛骨、股骨假體外移程度大,髕骨軌跡得到顯著改善,因此在今后此類患者進行膝關節(jié)置換時宜選擇后穩(wěn)定型假體。

3.4 注意事項 TKA術后約有1%患者會出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹,如果患者術前存在屈曲攣縮、外翻畸形,發(fā)生率更高[12]。其發(fā)生原因與術中神經(jīng)牽拉、直接損傷、術后血腫壓迫密切相關,當前并無有效治療方法,但患者多可自行恢復。本組中1例股脛角38°、屈曲攣縮22°的類風濕性關節(jié)炎患者術后出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹,推測為術中牽拉神經(jīng)引起,術后6個月功能恢復,遺留足背外側麻木。筆者體會:① 針對中度膝外翻畸形患者,宜采用Pie Crust松解術獲得較好的軟組織平衡;對于嚴重膝外翻畸形患者,宜采用外側髁上截骨;而對于要求較低的老年膝外翻畸形患者,采用限制性假體即可滿足需求。② 良好的軟組織平衡、高精確度的力學對線、正確的旋轉對位以及層伸間隙的平衡是成功進行膝關節(jié)置換術的關鍵所在,術者在操作時應嚴格注意上述要點。

綜上所述,經(jīng)髕骨旁內(nèi)側入路,通過良好的軟組織平衡和恰當?shù)慕毓沁M行TKA治療老年膝關節(jié)病變合并膝外翻畸形患者效果滿意。

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(接收日期:2017-04-26)

Analysis of clinical effect of the treatment of patients with end-stage gonarthrosis combined with valgus knee deformity by total knee arthroplasty

HUANGRun-hua,SHANGXi-fu,HUFei,TANGGuo-lin

(DeptofOrthopaedics,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230001,China)

Objective To analyse the clinical effect of the treatment of patients with end-stage gonarthrosis combined with valgus knee deformity by total knee arthroplasty (TKA). Methods Total 54 patients with end-stage gonarthrosis combined with valgus knee deformity were selected. All patients

TKA. The clinical symptoms of patients were observed before and after treatment, tibiofemoral angle, knee range, the HSS score, VAS, quality of life scores were recorded. Results Patients were followed up for 10～16 months. At the end of the follow-up, tibiofemoral angle, knee activity of patients and the HSS scores were significantly improved than those before treatment,the difference was statistically significant(P<0.001); VAS and quality of life scores of patients were significantly improved than those before treatment,the difference was statistically significant(P<0.001). Conclusions TKA is an effective way for the patients with end-stage gonarthrosis combined with valgus knee deformity by medial parapatellar approach combined with conventional osteotomy and Ranawat soft tissue release. The correction of deformity and improvement of joint function can be achieved significantly.

total knee arthroplasty; knee valgus deformity; gonarthrosis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.018

安徽省教育廳自然科學基金(編號:KJ2013A160)

安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院骨科,安徽 合肥 230001

黃潤華,男,碩士生,主要從事關節(jié)外科研究,E-mail:675926788@qq.com; 尚希福,男,博士,主任醫(yī)師,碩士生導師,通訊作者,主要從事關節(jié)外科研究,E-mail:shangxifu@163.com

R 684；R 687.4

A

1008-0287(2017)03-0310-05