汪勇剛,王大鵬,徐林軍

·臨床論著·

胸腰椎骨折術(shù)后口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓形成

汪勇剛1,王大鵬2,徐林軍3

目的 探討胸腰椎骨折術(shù)后口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓形成的效果。方法 選擇160例行胸腰椎骨折手術(shù)治療的患者,根據(jù)不同的抗凝治療方案分為試驗(yàn)組80例(術(shù)后6 h口服利伐沙班)和對(duì)照組80例(術(shù)后6 h口服安慰劑),于術(shù)后1、4、8、12周復(fù)查雙下肢動(dòng)靜脈血管彩超,根據(jù)患者術(shù)后復(fù)查結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性處理,比較抗凝效果。結(jié)果 術(shù)后1、4、8、12周下肢深靜脈血栓發(fā)生率試驗(yàn)組分別為6.25%、3.75%、2.50%、1.25%,均低于對(duì)照組的15.00%、12.50%、10.00%、7.50%,兩組各時(shí)段比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后1周試驗(yàn)組凝血酶原時(shí)間高于對(duì)照組,纖維蛋白原、D-二聚體水平低于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);兩組術(shù)后均未見(jiàn)明顯出血相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 脊柱胸腰椎骨折術(shù)后口服利伐沙班進(jìn)行抗凝治療能夠有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

利伐沙班;脊柱骨折;脊柱手術(shù);下肢深靜脈血栓

術(shù)后深靜脈血栓(DVT)導(dǎo)致的肺栓塞是脊柱手術(shù)死亡的重要原因之一[1-2]。 2014年10月～2016年10月,筆者選取160例行脊柱胸腰椎骨折手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象,對(duì)脊柱胸腰椎骨折術(shù)后有DVT形成的高?；颊哌M(jìn)行隨訪(fǎng),了解此類(lèi)患者術(shù)后不同時(shí)間段的DVT發(fā)生率以及利伐沙班在胸腰椎骨折術(shù)后預(yù)防DVT的意義,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):① 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能及雙下肢動(dòng)靜脈血管彩超結(jié)果無(wú)異常者。② 有導(dǎo)致DVT的高危因素(年齡>40歲,BMI≥28,癱瘓,惡性腫瘤,手術(shù)時(shí)間>45 min,全身麻醉,中心靜脈置管,既往有靜脈血栓栓塞癥病史)之一者。排除標(biāo)準(zhǔn):精神異常、認(rèn)知障礙、資料不完善、無(wú)參與意愿者。本研究設(shè)計(jì)均由荊州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理協(xié)會(huì)審核、修訂,予以批準(zhǔn)后實(shí)施;患者均知情且同意自愿參與。

1.2 病例資料 本組160例,男93例,女67例,年齡40～75歲。根據(jù)術(shù)后抗凝治療與否分為兩組:① 試驗(yàn)組：80例,男45例,女35例,年齡40～75(53.96±6.42)歲。均為單椎體損傷,損傷節(jié)段:T1135例,T1225例,L112例,L28例。根據(jù)Magral法劃分骨折類(lèi)型:A1型33例,A2型20例,B型12例,C型15例。② 對(duì)照組：80例,男48例,女32例,年齡40～75(54.06±6.67)歲。均為單椎體損傷,損傷節(jié)段:T1132例,T1226例,L113例,L29例。根據(jù)Magral法劃分骨折類(lèi)型:A1型35例,A2型21例,B型10例,C型14例。兩組術(shù)前各項(xiàng)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 試驗(yàn)方法 試驗(yàn)組在術(shù)后6 h口服利伐沙班(德國(guó) Bayer Schering Pharma AG),10 mg/d,qd×10 d。對(duì)照組術(shù)后6 h予以口服安慰劑(淀粉加工成藥片狀),qd×10 d。兩組于術(shù)后1、4、8、12周復(fù)查雙下肢動(dòng)靜脈血管彩超,必要可行下肢血管造影檢查。根據(jù)患者術(shù)后復(fù)查結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性抗凝治療處理,試驗(yàn)組持續(xù)采用利伐沙班治療,對(duì)照組則根據(jù)DVT情況在術(shù)后1周開(kāi)始常規(guī)抗凝治療,直至研究結(jié)束。術(shù)后24 h引流量<50 ml時(shí)拔除引流管(引流時(shí)間≤72 h),拔除引流管后對(duì)引流管通道加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo) ① 大體觀察:引流管內(nèi)引流物性狀及量,下肢腫脹程度、膚色、淺靜脈充盈程度,有無(wú)疼痛。② 實(shí)驗(yàn)室檢查:血小板計(jì)數(shù),血紅蛋白水平,凝血功能,D-二聚體。③ 影像學(xué)檢查:雙下肢動(dòng)靜脈血管彩超,必要時(shí)行下肢血管造影。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后DVT情況 見(jiàn)表1。術(shù)后1周實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者下肢DVT形成分別為5例和12例。試驗(yàn)組后期血栓大部分消失,術(shù)后1、4、8、12周下肢DVT的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組在術(shù)后1周采取常規(guī)抗凝治療,后期血栓減少,但效果不明顯。

表1 兩組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 見(jiàn)表2。術(shù)后1周實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)檢查:試驗(yàn)組血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);試驗(yàn)組凝血酶原時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng),纖維蛋白原、D-二聚體水平較對(duì)照組降低,3項(xiàng)指標(biāo)組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表2 兩組術(shù)后1周實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)比較±s)

2.3 大體觀察及并發(fā)癥 兩組術(shù)后引流時(shí)間不超過(guò)2 d,且量少。試驗(yàn)組下肢未見(jiàn)明顯腫脹,正常膚色,淺靜脈狀態(tài)良好,無(wú)疼痛;對(duì)照組下肢明顯腫脹,膚色變深,淺靜脈腫脹伴不同程度疼痛。手術(shù)后1周試驗(yàn)組發(fā)生1例切口皮下淤血、1例輕度黑便,停藥后明顯減輕;對(duì)照組未見(jiàn)明顯出血相關(guān)并發(fā)癥,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 下肢DVT形成及影響 下肢DVT是血栓疾病中的嚴(yán)重類(lèi)型,患者長(zhǎng)期處于靜臥位或血液在高凝狀態(tài)下,血液滯留在下肢深靜脈血管中發(fā)生異常凝結(jié),因此發(fā)生血栓。病情輕者僅是對(duì)血管造成阻塞,嚴(yán)重者則會(huì)造成靜脈回流障礙,引起不同程度靜脈功能障礙、腫脹等的發(fā)生,血栓脫落甚至?xí)?dǎo)致急性肺部、腦部栓塞的發(fā)生,引起猝死。DVT是胸腰椎骨折手術(shù)后重要的也是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥,近幾十年間對(duì)手術(shù)后DVT的研究報(bào)道多種多樣,臨床醫(yī)師認(rèn)為對(duì)DVT應(yīng)以預(yù)防為主。

3.2 胸腰椎骨折手術(shù)后DVT形成分析 近年來(lái),針對(duì)血栓形成的研究多集中在血栓前態(tài)的研究,血栓前態(tài)在血栓形成中特別是在DVT的形成中具有關(guān)鍵意義。血栓的形成與凝血指標(biāo)、血管內(nèi)皮細(xì)胞、纖溶系統(tǒng)、血流變學(xué)等關(guān)系密切,故術(shù)后早期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)能夠較好的掌握血液凝集情況,針對(duì)容易發(fā)生DVT患者及時(shí)采取預(yù)警干預(yù),能有效降低DVT的發(fā)生率和患者病死率。相關(guān)研究[3]已經(jīng)證實(shí)胸腰椎骨折術(shù)后DVT發(fā)生多集中在術(shù)后1～2周,故及時(shí)、安全有效地采用抗凝藥物治療對(duì)脊柱術(shù)后DVT發(fā)生具有積極的預(yù)防意義。本研究術(shù)后1～12周DVT發(fā)生率試驗(yàn)組從6.25%降低到1.25%,而對(duì)照組則從15.00%降低到7.50%,對(duì)照組DVT發(fā)生率明顯高于試驗(yàn)組(P<0.05)。兩組術(shù)后1周血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白水平無(wú)明顯區(qū)別,但試驗(yàn)組凝血酶原時(shí)間明顯升高,纖維蛋白原和D-二聚體水平顯著降低,與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。因此筆者認(rèn)為，利伐沙班在脊柱手術(shù)后使用能有效降低血液中纖維蛋白原和D-二聚體含量,改善血液高凝狀態(tài),進(jìn)而降低術(shù)后DVT的發(fā)生率。凝血機(jī)制中凝血因子X(jué)a是關(guān)鍵,是凝血酶的內(nèi)源通路和外源通路的交叉點(diǎn),此時(shí)通過(guò)1分子的凝血因子X(jué)a能夠激活1 000倍的凝血酶,由此可看出對(duì)凝血因子X(jué)a產(chǎn)生抑制作用能夠有效阻斷凝血酶的爆炸性生成,并抑制血栓的生成。而利伐沙班作為最新的凝血因子X(jué)a抑制劑,對(duì)凝血因子X(jué)a及凝血酶原復(fù)合體均有抑制作用,故具有較好的抗凝活性,僅需口服用藥便有較好的生物利用度。有研究表明[4],利伐沙班有較強(qiáng)抗凝活性,半衰期長(zhǎng),生物利用度高且不增加出血風(fēng)險(xiǎn),有效性及安全性?xún)?yōu)于以往各類(lèi)抗凝藥物;其通過(guò)口服即可發(fā)揮藥效,對(duì)胃腸道刺激小,容易吸收,短時(shí)間內(nèi)即可見(jiàn)效,給藥后2.5～4.0 h可到達(dá)血藥濃度峰值,生物利用度高。維持在穩(wěn)態(tài)時(shí)未見(jiàn)藥物蓄積,且食物還能促進(jìn)其在人體內(nèi)的吸收。利伐沙班具有穩(wěn)定的藥代動(dòng)力學(xué),與臨床常用藥物均無(wú)協(xié)同或拮抗作用,與傳統(tǒng)抗凝藥物低分子肝素、華法林等進(jìn)行比較,利伐沙班在用藥方法和用藥后監(jiān)測(cè)均具有明顯的優(yōu)勢(shì),故建議在抗凝治療中優(yōu)先考慮使用。但本組未能設(shè)計(jì)與其它抗凝治療藥物的對(duì)比;同時(shí)需擴(kuò)大樣本及延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間,以檢測(cè)適用范圍、遠(yuǎn)期效果等,以便提供更加合理的理論依據(jù)。

我們體會(huì),脊柱胸腰椎術(shù)后采用利伐沙班進(jìn)行抗凝治療能夠有效預(yù)防DVT的形成,具有臨床使用價(jià)值。

[1] Bekelis K, Desai A, Bakhoum S F,et al. A predictive model of complications after spine surgery: the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) 2005-2010[J].Spine,2014,14(7): 1247-1255.

[2] Oglesby M, Fineberg S J, Patel A A,et al.The incidence and mortality of thromboembolic events in cervical spine surgery[J].Spine, 2013,38 (9): 521-527.

[3] Süslü I, ?elebier M,Altin?z S.Electrochemical behaviour investigation and square-wave voltammetric determination of rivaroxaban in pharmaceutical dosage forms[J].Analytical Methods,2014,6(23):9397-9403.

[4] Debnath S, Hati S, Bhattacharya P, et al.Exploring validated HPTLC method of Rivaroxaban in tablet dosage form[J].J Indian Chem Soci,2014,91(2):299-304.

(接收日期:2017-03-10)

Prevention of deep venous thrombosis with oral rivaroxaban after the surgical treatment of thoracolumbar fractures

WANGYong-gang,WANGDa-peng,XULin-jun

(SectionⅢ,DeptofOrthopaedics,JingzhouCentralHospital,Jingzhou,Hubei434020,China)

Objective To investigate the effect of oral administration of rivaroxaban on prevention of deep venous thrombosis after thoracolumbar fractures. Methods The 160 patients underwent surgical treatment of thoracolumbar fractures were chosen, according to the different anticoagulant treatment, which were divided into experimental group 80 cases (oral rivaroxaban 6 h after surgery) and control group 80 cases (oral placebo 6 h after surgery), the double lower limbs arteriovenous ultrasonography were reviewed at 1, 4, 8, 12 weeks after surgery;according to the results of patients with postoperative review with specific processing, anticoagulant effect were compared. Results Experimental group 1, 4, 8, 12 weeks after surgery had lower extremity deep venous thrombosis incidence rate of 6.25%, 3.75%, 2.50% and 1.25% respectively,which were all lower than the control group with 15.00%, 12.50%, 10.00%, 7.50%, the differences in each period between the two groups were statistically significant (P<0.05). At 1 week postoperation, the prothrombin time of experimental group was higher than the control group, fibrinogen and D-dimer level were lower than the control group, the difference was statistically significant (P<0.001); two groups had no obvious postoperative hemorrhage related complications. Conclusions After the surgical treatment of thoracolumbar fractures, the anticoagulant therapy with oral rivaroxaban can effectively prevent deep venous thrombosis of lower limbs.

rivaroxaban; spinal fracture;spinal surgery;deep venous thrombosis of lower limbs

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.015

荊州市醫(yī)療衛(wèi)生科技項(xiàng)目(編號(hào):2014056)

1荊州市中心醫(yī)院骨科三病區(qū),湖北 荊州 4340202松滋市中醫(yī)院骨科,湖北 松滋 4342003石首市人民醫(yī)院骨科,湖北 石首 434400

汪勇剛,男,主治醫(yī)師,主要從事脊柱研究,E-mail:wangyg615@126.com

R 683.2;R 687.3;R 973.1

A

1008-0287(2017)03-0304-03