張 鈺

(周口市中心醫(yī)院 消化科， 河南 周口 466000)

論著/膽道疾病

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后發(fā)生膽管炎的危險(xiǎn)因素分析

張 鈺

(周口市中心醫(yī)院 消化科， 河南 周口 466000)

目的 探討內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)術(shù)后發(fā)生膽管炎的高危因素，為臨床防治提供參考。方法 選取周口市中心醫(yī)院2013年6月-2016年1月收治的196例行EST的患者作為研究對象，將其中31例術(shù)后發(fā)生膽管炎的患者作為感染組，其余165例作為對照組，對兩組患者術(shù)后發(fā)生膽管炎的相關(guān)因素進(jìn)行分析。計(jì)量資料2組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料2組間比較采用χ2檢驗(yàn)，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再進(jìn)行多因素的非條件logistic回歸分析。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示感染組和對照組在既往膽道手術(shù)史[8(25.81%) vs 10(6.06%)，χ2=12.200，P=0.000 5]、膽總管結(jié)石的數(shù)量(2.8±0.5 vs 2.2±0.6，t=5.234，P=0.000 5)、合并膽囊結(jié)石伴膽囊炎[8(25.81%) vs 13(7.88%)，χ2=6.994，P=0.000 4]、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石[6(19.35%) vs 8(4.85%)，χ2=8.280，P=0.004 0]、手術(shù)時(shí)間[(35.6±5.8)min vs(27.1±6.2)min，t=7.072，P=0.000 4]、是否碎石[10(32.26%) vs 15(9.09%)，χ2=10.591，P=0.000 1]、術(shù)后膽道積氣[12(60.00%) vs 16(21.82%)，χ2=17.940，P=0.000 2]和應(yīng)用抗生素持續(xù)時(shí)間[(3.6±0.7)d vs(4.5±0.8)d，t=5.854，P=0.000 6]等方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素非條件的Logistic回歸分析顯示既往膽道手術(shù)史[比值比(OR)及95%可信區(qū)間(95%CI)：1.962(1.156～3.658)，P=0.024]、膽總管結(jié)石的數(shù)量[OR(95%CI)：2.632(1.366～5.013)，P=0.021]、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石[OR(95%CI)：2.976(1.482～5.536)，P=0.024]、手術(shù)時(shí)間[OR(95%CI)：4.859(2.513～8.622)，P=0.006]、術(shù)后膽道積氣[OR(95%CI)：5.326(2.633～10.524)，P=0.005]是EST術(shù)后發(fā)生膽管炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中應(yīng)用抗生素持續(xù)時(shí)間[OR(95%CI)：0.565(0.263～0.895)，P=0.009]是其保護(hù)因素。結(jié)論 對影響EST術(shù)后發(fā)生膽管炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素積極進(jìn)行干預(yù)，對預(yù)防EST術(shù)后發(fā)生膽管炎有重要的臨床意義。

括約肌切開術(shù), 內(nèi)窺鏡； 膽管炎； 危險(xiǎn)因素

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)在膽胰疾病的微創(chuàng)治療中占有重要的地位，但近年來，EST所帶來的術(shù)后并發(fā)癥如膽管炎、出血、十二指腸穿孔及急性胰腺炎等日漸受到重視。由于EST破壞了Oddi括約肌，EST術(shù)后一旦出現(xiàn)返流性膽管炎，病情易反復(fù)且治療比較棘手。積極探討EST術(shù)后發(fā)生膽管炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素，針對這些危險(xiǎn)因素采取積極的預(yù)防措施，具有重要的臨床意義[1-2]。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取本院2013年6月-2016年1月收治的196例行EST的患者作為研究對象，所有患者均隨訪6個月，其中發(fā)生膽管炎的患者作為感染組，其余未發(fā)生感染作為對照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選患者術(shù)前均經(jīng)B超、CT、MRI或磁共振胰膽管造影檢查明確診斷，符合EST手術(shù)適應(yīng)證；(2)無手術(shù)及麻醉禁忌證；(3)具有完備的臨床資料及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝門部膽管癌、膽囊急性發(fā)作、Mirrizi綜合征及合并妊娠等；(2)心肺肝腎凝血功能嚴(yán)重不全者。本研究獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)治療知情同意書。隨訪截止日期為2016年6月。

1.2 方法 EST操作步驟：術(shù)前6 h，進(jìn)行術(shù)前談話簽字、碘過敏試驗(yàn)、禁食水、建立靜脈通路，給予靜脈泵入生長抑素等措施；術(shù)前30 min，入本院放射科手術(shù)間，將器械設(shè)備準(zhǔn)備到位(包括電子十二指腸內(nèi)窺鏡及主機(jī)、醫(yī)學(xué)影像圖文管理系統(tǒng)及高頻電燒裝置等)；術(shù)前20 min，給予局部咽喉部麻醉，并心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，并50 mg哌替啶注射液肌肉注射、地西泮注射液10 mg、654-2注射液10 mg靜脈推注?；颊呷「┡P位，面部朝向術(shù)者，十二指腸鏡自口腔進(jìn)入，依次觀察食管胃十二指腸有無潰瘍及占位病變，于十二指腸第二部觀察十二指腸乳頭情況，自十二指腸鏡的工作通道置入十二指腸乳頭切開刀，透視下進(jìn)行乳突插管，插管成功后進(jìn)行造影，觀察肝內(nèi)外膽管情況，根據(jù)患者具體情況采用不同治理措施。

1.3 觀察指標(biāo) 比較感染組和對照組的性別、年齡、既往膽道手術(shù)史、合并壺腹部周圍癌、膽總管直徑、膽總管結(jié)石的數(shù)量、合并膽囊結(jié)石伴膽囊炎、乳頭旁憩室、合并2型糖尿病、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、十二指腸乳頭切開長度、手術(shù)時(shí)間、是否碎石、鼻膽管留置時(shí)間、膽道支架植入、術(shù)后膽道積氣和應(yīng)用抗生素持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)。對2組患者隨訪半年，在排除膽道梗阻的征象后，患者反復(fù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、右上腹痛等癥狀即診斷為膽道感染。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 收集的196例患者中，感染組31例，其中男16例，女15例，年齡30～82歲，平均(65.6±7.2)歲；對照組165例，其中男90例，女75例，年齡32～80歲，平均(66.8±6.8)歲。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 EST術(shù)后發(fā)生膽管炎的單因素分析 感染組和對照組的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，其中既往膽道手術(shù)史、膽總管結(jié)石的數(shù)量、合并膽囊結(jié)石伴膽囊炎、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、手術(shù)時(shí)間、是否碎石、術(shù)后膽道積氣和應(yīng)用抗生素持續(xù)時(shí)間，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

2.3 EST術(shù)后發(fā)生膽管炎的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素非條件的logistic回歸分析，結(jié)果顯示既往膽道手術(shù)史、膽總管結(jié)石的數(shù)量、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膽道積氣是EST術(shù)后發(fā)生膽管炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)用抗生素持續(xù)時(shí)間是其保護(hù)因素(P值均<0.05)(表2)。

3 討論

EST在治療十二指腸乳頭狹窄、良惡性膽道狹窄、胰管結(jié)石、膽總管結(jié)石以及急性梗阻性化膿性膽管炎[3]等疾病的療效受到國內(nèi)外學(xué)者的一致認(rèn)可。近年來，隨著技術(shù)進(jìn)步及器械裝備的不斷改進(jìn)，EST的適應(yīng)證也逐步擴(kuò)大范圍。但一些并發(fā)癥的發(fā)生如十二指腸穿孔、膽道出血、反復(fù)的膽道感染對患者也是致命性的打擊。因此，是否實(shí)施EST也一直存在著爭議[4-5]。

表1 EST術(shù)后發(fā)生膽管炎的單因素分析

表2 EST術(shù)后發(fā)生膽管炎的多因素非條件logistic回歸分析

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會制訂的我國2010版ERCP診治指南[6]，影響EST術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)高危因素較多，與合并肝硬化、Oddi括約肌功能障礙、膽管不擴(kuò)張、凝血功能異常、乳頭旁憩室、年輕患者、消化道重建術(shù)后、膽紅素正常、可疑Oddi括約肌功能障礙、有ERCP術(shù)后胰腺炎史、消化道重建術(shù)后、乳頭旁憩室、肝硬化、凝血功能異常、肝門部膽管惡性梗阻、心肺肝腎功能嚴(yán)重不全以及操作不當(dāng)?shù)榷喾N因素有關(guān)，因此，積極探討EST術(shù)后并發(fā)癥的高危因素具有重要的臨床意義[7-8]。

有資料顯示，EST術(shù)后發(fā)生膽管炎的幾率較高，但各家報(bào)道不同，約占5%～24%，EST術(shù)后膽管炎的發(fā)生與十二指腸內(nèi)容物向膽總管內(nèi)返流、腸道細(xì)菌逆行進(jìn)入膽道引起感染有關(guān)。目前普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為[9-10]，EST術(shù)后十二指腸與膽道屏障作用被打破，當(dāng)十二指腸內(nèi)壓力超過膽總管的內(nèi)壓時(shí)，腸內(nèi)的氣體及消化液進(jìn)入膽道，腸道菌群很容易在膽道內(nèi)定植[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，既往膽道手術(shù)史、膽總管結(jié)石的數(shù)量、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膽道積氣是EST術(shù)后發(fā)生膽管炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)用抗生素持續(xù)時(shí)間是其保護(hù)因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致[13-14]。因此，在臨床實(shí)踐中，針對有既往膽道手術(shù)史、膽總管結(jié)石數(shù)量較多、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，采用EST要特別慎重，術(shù)后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素有助于減少膽道感染的發(fā)生。

總之，影響EST術(shù)后發(fā)生膽管炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素較多，探討術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，采取積極有效的預(yù)防措施，對預(yù)防EST術(shù)后發(fā)生膽管炎有重要的臨床意義。

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引證本文：ZHANG Y. High-risk factors for cholangitis after endoscopic sphincterotomy[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(7): 1316-1319. (in Chinese) 張鈺. 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后發(fā)生膽管炎的高危因素分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(7): 1316-1319.

(本文編輯：王亞南)

High-risk factors for cholangitis after endoscopic sphincterotomy

ZHANGYu.

(DepartmentofGastroenterology,TheCentralHospitalofZhoukou,Zhoukou,Henan466000,China)

Objective To investigate the high-risk factors for cholangitis after endoscopic sphincterotomy (EST), and to provide a reference for clinical prevention and treatment. Methods A total of 196 patients who underwent EST in our hospital from June 2013 to January 2016 were enrolled, among whom 31 experienced cholangitis after EST (infection group) and 165 had no cholangitis (control group). Related factors were analyzed for both groups. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups; the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups, and a multivariate non-conditional logistic regression analysis was performed for variables with statistical significance. Results The univariate analysis showed that there were significant differences between the two groups in the past history of biliary tract surgery [8 (25.81%) vs 10 (6.06%),χ2=12.200,P=0.000 5], number of common bile duct stones (2.8±0.5 vs 2.2±0.6,t=5.234,P=0.000 5), gallstones complicated by cholecystitis [8 (25.81%) vs 13 (7.88%),χ2=6.994,P=0.000 4], intrahepatic bile duct stones [6 (19.35%) vs 8 (4.85%),χ2=8.280,P=0.004 0], time of operation (35.6±5.8 min vs 27.1±6.2 min,t=7.072,P=0.000 4), presence or absence of lithotripsy [10 (32.26%) vs 15 (9.09%),χ2=10.591,P=0.000 1], postoperative pneumobilia [12(60.00%) vs 16 (21.82%),χ2=17.940,P=0.000 2], and duration of the use of antibiotics (3.6±0.7 d vs 4.5±0.8 d,t=5.854,P=0.000 6). The multivariate non-conditional logistic regression analysis showed that past history of biliary tract surgery [OR (95%CI)=1.962 (1.156-3.658),P=0.024], number of common bile duct stones [OR (95%CI)=2.632 (1.366-5.013),P=0.021], intrahepatic bile duct stones [OR (95%CI)=2.976 (1.482-5.536),P=0.024], time of operation [OR (95%CI)=4.859 (2.513-8.622),P=0.006], postoperative pneumobilia [OR (95%CI)=5.326 (2.633-10.524),P=0.005], and duration of the use of antibiotics [OR (95%CI)=0.565 (0.263-0.895),P=0.009] were independent risk factors for cholangitis after EST. Conclusion Positive intervention of related risk factors for cholangitis after EST has important clinical significance in the prevention of cholangitis after EST.

sphincterotomy, endoscopic; cholangitis; risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.022

2016-12-19；

2017-01-05。

張鈺(1973-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事消化科臨床相關(guān)疾病研究。

R575.7

A

1001-5256(2017)07-1316-04