黎 昕

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市中心醫(yī)院 肝膽胰外科， 武漢 430014)

經(jīng)肝動脈化療栓塞術與肝切除術治療巴塞羅那B期多發(fā)性肝細胞癌的近遠期效果比較

黎 昕

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市中心醫(yī)院 肝膽胰外科， 武漢 430014)

目的 對比研究經(jīng)肝動脈化療栓塞術(TACE)與肝切除術治療巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期B期的多發(fā)性肝細胞癌(HCC)的近遠期療效。方法 回顧性分析2010年6月-2011年6月在武漢市中心醫(yī)院接受治療的80例BCLC B期多發(fā)性HCC患者的臨床資料，其中，49例行肝切除術(LR組)，31例行TACE(TACE組)。比較2組患者術后并發(fā)癥、肝功能變化、生存時間及生存率。計量資料2組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料2組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier曲線進行生存分析，進一步比較采用log-rank檢驗。結果 術后1周，LR組和TACE組的TBil、ALT、AST均較術前顯著升高(LR組：t值分別為3.181、2.181、2.955，P值分別為0.002、0.032、0.004；TACE組：t值分別為3.109、3.965、4.519，P值分別為0.003、<0.001、<0.001)，且術后LR組的AST及ALT顯著低于TACE組(t值分別為2.094、2.111，P值分別為0.040、0.038)。LR組的1、3、5年生存率分別為75.51%、51.02%、40.82%，顯著高于TACE組的61.29%、22.58%、9.68%(P值均<0.05)；LR組的中位生存時間為36.3個月，明顯長于TACE組的26.5個月(P<0.05)。LR組的復發(fā)率顯著低于TACE組(30.61% vs 67.74%，χ2=10.576，P=0.001)。結論 肝切除術治療BCLC期多發(fā)性HCC的療效優(yōu)于TACE，可提高患者總生存率并延長生存時間。

癌, 肝細胞； 化學栓塞, 治療性； 肝切除術； 治療結果

肝癌是世界范圍內(nèi)最常見的一種惡性腫瘤，其主要類型為肝細胞癌(HCC)。我國是肝病大國，發(fā)病率及病死率均較高，約占全球總病例數(shù)的50%以上[1]。目前，臨床對HCC尚缺乏統(tǒng)一標準的外科分期方法，歐美地區(qū)推薦巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期是目前最佳的分期及診療方案，根據(jù)BCLC分期診療指南，肝切除術僅適用于極早期以及A期患者，而對于B期患者推薦經(jīng)肝動脈化療栓塞術(TACE)治療[2]。近年來，越來越多學者認為BCLC指南中關于HCC治療的原則過于保守，且已有研究證實BCLC B期患者仍可以接受部分肝切除術。但國內(nèi)對于BCLC B期多發(fā)性HCC患者的肝部分切除預后研究報道目前尚較少，因此關于手術與TACE治療BCLC B期多發(fā)性HCC患者遠期生存情況尚缺乏有力研究數(shù)據(jù)資料進行對比評估。本研究采用回顧性研究法比較分析了TACE與肝切除術治療BCLC B期多發(fā)性HCC患者的近遠期療效，旨在為臨床合理選擇治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取本院2010年6月-2011年6月接受治療的BCLC B期多發(fā)性HCC患者80例，其中，49例接受肝切除術治療(LR組)，31例接受TACE治療(TACE組)。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)術前經(jīng)CT或MRI檢查、實驗室檢查、B超引導下細針穿刺活組織檢查或術后病理檢查證實為HCC，且腫瘤數(shù)≥2個；(2)符合BCLC分期B期， Child-Pugh肝功能分級為A級；(3)單純肝部分切除術或TACE；(4)臨床資料及隨訪資料完整，患者及其家屬自愿且知情。排除標準：(1)合并肝外轉移灶者；(2)出現(xiàn)脾功能亢進、肝性腦病、形成癌栓、肝腹水以及門靜脈高壓者；(3)既往具有無水酒精注射、外科手術、射頻消融術及化療等相關治療史者；(4)臨床資料不全及失訪者。

1.3 治療方法 (1)LR組：患者取仰臥位，常規(guī)氣管插管全麻下，經(jīng)右側肋緣下或雙側肋緣下行“人”字形切口入路，探查病灶位置、數(shù)目及解剖關系等，對于肝表面不可見或無法觸及的、位于肝實質(zhì)內(nèi)的病灶，術中配合超聲定位。將第一肝門阻斷，并將肝實質(zhì)鈍性分離，結扎斷面血管與膽管。尋找到腫瘤后予以非解剖性局部切除，切緣>1 cm。對于病灶之間距離較近者，在確保殘肝體積充分的情況下將其整塊切除，否則予以分別切除。未合并肝硬化的多發(fā)性HCC患者，切除范圍最大可達肝體積的70%；合并肝硬化、慢性肝炎以及嚴重脂肪肝者，切除范圍<50%。術畢對位縫合肝斷面。本組17例整塊切除腫瘤，另32例分別切除腫瘤。(2)TACE組：患者常規(guī)取平臥位，予以局部麻醉，采用Seldinger技術實施右股動脈穿刺，并插管至腸系膜上動脈。常規(guī)進行數(shù)字減影血管造影以觀察門靜脈走行、有無狹窄或阻塞等，判斷有無癌栓形成。常規(guī)行腹腔動脈造影，明確腫瘤部位、數(shù)目、大小、血供等情況，超選擇插管至腫瘤動脈內(nèi)進行緩慢灌注化療，化療藥物為奧沙利鉑或順鉑50～100 mg，表柔比星或阿霉素30～50 mg。然后對有染色腫瘤病灶使用20～40 ml碘油以及適量明膠海綿微粒栓塞，具體用量根據(jù)患者的腫瘤大小及肝功能調(diào)節(jié)。術后1個月行上腹部CT復查，重復TACE治療1次，此后3個月復查并行1次TACE治療。本組共行95次，平均3.06(1～7)次/人。

1.4 觀察指標 (1)統(tǒng)計術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并參照Clavein-Dindo分級[3]評價并發(fā)癥嚴重程度，分級越高，并發(fā)癥越嚴重。(2)記錄術后住院時間，并計算中位住院時間。(3)術后1周，采集外周靜脈血測定TBil、Alb、PT、ALT、AST。(4)術后如無特殊情況每3個月復查1次，2年后改為6個月復查1次，復查期間常規(guī)行CT增強掃描、B超及血清AFP檢查。隨訪復查截止時間為首次治療后5年，以患者死于HCC作為隨訪終點，存活時間>5年者按5年計算生存時間。統(tǒng)計患者的總生存時間、中位生存時間，計算1、3、5年總生存率。

2 結果

2.1 一般資料 2組患者的年齡、性別、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、HBsAg陽性、TBil、Alb、PLT、PT比較差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 術后實驗室指標比較 術后1周，2組的TBil、ALT、AST均較術前均顯著升高(P值均<0.05)，且術后LR組的AST及ALT顯著低于TACE組(t值分別為2.094、2.111，P值分別為0.040、0.038)，2組Alb及PT差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表2)。

2.3 術后并發(fā)癥比較 LR組術后肺部感染1例、肝衰竭1例、切口感染2例、膽漏2例、腹腔出血1例，總發(fā)生率為14.29%(7/49)；TACE組穿刺點局部血腫1例、2例肝衰竭、5例栓塞后綜合征，總發(fā)生率為25.81%(8/31)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.654，P=0.198)，且組間并發(fā)癥嚴重程度比較差異亦無統(tǒng)計學意義(χ2=1.795，P=0.616)(表3)。

2.4 生存情況比較 LR組術后中位住院時間為11.5(5～27)d，中位生存時間為36.3(3～89)個月；TACE組術后中位住院時間為4.2(2～14)d，中位生存時間為26.5(3～81)個月。LR組的中位住院時間及中位生存時間明顯長于TACE組(χ2=35.921,P=0.003)。LR組的1、3、5年生存率分別為75.51%、51.02%、40.82%，TACE組依次為61.29%、22.58%、9.68%，LR組的1、3、5年生存率顯著高于TACE組(χ2值分別10.324、26.117、45.228，P值分別為0.034、0.015、0.009)(圖1)。

2.5 復發(fā)率比較 隨訪期間，LR組15例(30.61%)復發(fā)，TACE組21例(67.74%)復發(fā)，LR組的復發(fā)率顯著低于TACE組(χ2=10.576，P=0.001)。LR組15例復發(fā)病例中2例接受再次肝切除術，10例單純TACE治療，2例TACE聯(lián)合局部毀損治療；TACE組復發(fā)病例均接受TACE治療。

圖1 LR組與TACE組的Kaplan-Meier曲線比較表1 2組患者一般資料比較

指標LR組(n=49)TACE組(n=31)統(tǒng)計值P值年齡(歲)44.98±11.2348.01±12.24t=1.1350.260性別(男/女,例)44/526/5χ2=0.6090.435腫瘤數(shù)>3個[例(%)]7(14.29)5(16.13)χ2=0.0510.822腫瘤直徑(cm)6.57±3.026.61±3.31t=0.0560.956HBsAg陽性[例(%)]47(95.92)29(93.55)χ2=0.2250.636AFP>400μg/L[例(%)]13(26.53)11(35.48)χ2=0.7250.395TBil>17.1μmol/L[例(%)]14(28.57)12(38.71)χ2=0.8900.346Alb<35g/L[例(%)]3(6.12)5(12.20)χ2=2.1120.146ALT>44U/L[例(%)]13(26.53)10(32.26)χ2=0.3040.581AST>38U/L[例(%)]27(55.10)18(58.06)χ2=0.6770.795PLT<100×109/L[例(%)]13(26.53)11(35.48)χ2=0.7250.395PT>14s[例(%)]25(51.02)15(48.39)χ2=0.0530.818

表2 2組手術前后實驗室指標比較±s)

表3 2組術后并發(fā)癥嚴重程度比較[例(%)]

3 討論

BCLC B期HCC患者腫瘤數(shù)目較多或體積較大，肝切除術后易出現(xiàn)肝儲備不足甚至發(fā)生肝衰竭，尤其是合并肝硬化的HCC患者術后具有較高的肝衰竭發(fā)生風險。既往對B～C期HCC患者多推薦采用TACE治療。我國HCC患病率較高，且受諸因素的影響，導致大部分HCC患者在就診時已經(jīng)處于中晚期，僅少數(shù)為BCLC 0期或A期，故仍有部分B～C期患者接受肝切除術治療，并未嚴格按照BCLC指南實施治療[4]。但也有學者[5]認為，BCLC B期多發(fā)性HCC患者由于病灶體積較大、數(shù)量較多，手術風險較高，難以根治，術中為了將腫瘤灶完整切除而導致正常肝組織損失較大，容易導致術后肝功能失代償。

肝動脈是HCC病灶的主要血供，約占95%～99%，TACE利用碘油及明膠海綿進行病灶末梢血管栓塞，能夠較為徹底地阻斷病灶血供，同時配合化療藥物持續(xù)作用，從理論角度而言能夠獲得良好的療效[6]。但TACE作為一種姑息性療法，用以治療多發(fā)性HCC僅對已經(jīng)形成的腫瘤血管具有栓塞功效，并不能栓塞新生血管，故難以達到徹底殺滅腫瘤的作用，病灶完全壞死率不足20%，術后復發(fā)風險較高[7]。即便反復治療仍難以避免腫瘤組織殘留，尤其是對于血供復雜或乏血供病灶的療效不理想，且多次TACE治療將導致腫瘤的微環(huán)境發(fā)生變化，進一步增加術后復發(fā)風險。文獻[8]報道顯示，BCLC B期HCC患者的TACE術后5年生存率僅為12%，其中，多發(fā)性HCC患者術后5年生存率為0，明顯低于肝切除術的37%、30%，證實了上述觀點。因此，大部分患者仍需接受手術治療，其關鍵在于術前做好腫瘤局部狀況、全身狀況及肝功能的評估。

肝切除術能夠切除原發(fā)腫瘤病灶、衛(wèi)星病灶以及復發(fā)高危區(qū)域肝組織，是當前最有可能達到治愈HCC的治療手段，尤其是隨著手術技術及肝功能評估技術的日臻成熟，肝部分切除術的安全性及有效性均獲得明顯提高，已經(jīng)成為當前治療HCC無絕對手術禁忌的主要術式，手術病死率已降低至5%以下[9]。因此，越來越多學者認為手術仍可作為BCLC B期乃至C期患者的有效治療手段之一。雖然與單發(fā)病灶相比，多發(fā)病灶的術后并發(fā)癥發(fā)生率較高且肝損傷較大，但目前已有研究資料[10]證實部分一般狀況及肝儲備功能良好的多發(fā)性HCC患者行外科手術而獲得生存改善。Zhao等[11]回顧分析顯示，162例多發(fā)性HCC患者經(jīng)外科手術治療后3年總生存率及無瘤生存率分別達66%、50%。由此可見，TACE與肝切除術均可用于BCLC B期多發(fā)性HCC的治療，但關于何種治療方式更具優(yōu)勢目前仍不明確。

本研究中，LR組的中位生存期明顯長于TACE組，且1、3、5年生存率顯著高于TACE組，尤其是3年及5年生存率優(yōu)勢更為明顯。提示在確保殘肝功能的情況下，肝切除術治療多發(fā)性HCC的療效仍優(yōu)于TACE。癌栓形成以及繼發(fā)性肝內(nèi)播散是導致HCC復發(fā)的主要原因，相比于TACE而言，手術能夠更為徹底地移除腫瘤病灶及可能出現(xiàn)播散的肝實質(zhì)，故總體生存率更高。Lin等[12]回顧性研究亦顯示，可切除多發(fā)性HCC的術后5年生存率可達39%，明顯優(yōu)于TACE；Yin等[13]隨機對照研究顯示，肝部分切除術治療多發(fā)性HCC的1、2、3年生存率分別達76.1%、63.5%、51.5%，明顯高于TACE的51.8%、34.8%、18.1%，且多因素Cox回歸分析顯示，性別、腫瘤數(shù)量與治療方法是影響生存率的獨立危險因素。以上諸多研究結論均與本研究基本一致，證實肝切除術治療BCLC B期多發(fā)性HCC的療效優(yōu)于TACE，能夠獲得更高的遠期生存率。本研究還發(fā)現(xiàn)，術后2組均有明顯的肝損傷，術后1周2組AST、ALT等指標均較術前明顯升高，但LR組的肝損傷程度較TACE組輕，可能是由于肝切除術雖然切除了病灶所在肝組織，但遵循非解剖性局部切除，最大限度地保留殘肝體積及功能充足，尤其對于未合并肝硬化患者，即便切除范圍達到肝臟的75%，術后殘肝仍可發(fā)揮代償作用，而TACE在殺傷或殺滅癌細胞的同時亦嚴重損傷正常肝細胞[7]。同時，LR組的復發(fā)率明顯低于TACE組，推測與手術切除病灶更為徹底、術后殘肝功能保護等有關。夏紅天等[14]研究還發(fā)現(xiàn)，與TACE相比，肝切除術對HCC患者腫瘤血管內(nèi)皮細胞生長因子具有更強的抑制作用，提示肝切除術可能更有利于術后復發(fā)的預防。在術后并發(fā)癥發(fā)生率方面，LR組與TACE組比較并無明顯差異，認為肝切除術治療BCLC B期多發(fā)性HCC仍然安全有效。部分肝病治療中心研究[15]報道顯示，HCC患者在肝切除圍手術期無死亡病例，而TACE病死率約為0～9.5%，且多因肝衰竭所致。

綜上所述，肝切除術治療BCLC B期、Child-Pugh A級多發(fā)性HCC患者的近遠期療效優(yōu)于TACE，尤其是遠期生存優(yōu)勢更為顯著，但本研究的病例選擇較為局限，研究結果只提示在該部分患者中肝切除術的療效優(yōu)于TACE。同時，由于BCLC B期覆蓋范圍較廣，其中勢必有部分患者不具備手術切除條件，故臨床治療中仍應結合患者的具體情況合理選擇術式，對于不宜手術或難以根治性切除患者，仍可在保肝基礎上實施TACE治療。

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引證本文：LI X. Short- and long-term efficacy of transarterial chemoembolization versus liver resection in treatment of patients with Barcelona stage B multiple hepatocellular carcinoma[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(7): 1296-1300. (in Chinese) 黎昕. 經(jīng)肝動脈化療栓塞術與肝切除術治療巴塞羅那B期多發(fā)性肝細胞癌的近遠期效果比較[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(7): 1296-1300.

(本文編輯：王亞南)

Short- and long-term efficacy of transarterial chemoembolization versus liver resection in treatment of patients with Barcelona stage B multiple hepatocellular carcinoma

LIXin.

(DepartmentofHepatobiliaryandPancreaticSurgery,WuhanCentralHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430014,China)

Objective To investigate the short- and long-term efficacy of transarterial chemoembolization (TACE) versus liver resection in the treatment of patients with Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) stage B multiple hepatocellular carcinoma (HCC). Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 80 patients with BCLC stage B multiple HCC who were treated from June 2010 to June 2011, and among these patients, 49 underwent liver resection (LR group) and 31 underwent TACE (TACE group). The postoperative complications, changes in liver function parameters, survival time, and 1-, 3-, and 5-year survival rates were compared between the two groups. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. The Kaplan-Meier curve was used for survival analysis, The log-rank test was used for conparison between two groups. Results At 1 week after surgery, the LR group and the TACE group had significant increases in total bilirubin, alanine aminotransferase (ALT), and aspartate aminotransferase (AST) (LR group:t=3.181, 2.181, and 2.955,P=0.002, 0.032, and 0.004; TACE group:t=3.109, 3.965, and 4.519,P=0.003,P<0.001, andP<0.001), and after surgery, the LR group had significantly lower levels of AST and ALT than the TACE group (t=2.094 and 2.111,P=0.040 and 0.038). Compared with the TACE group, the LR group had significantly higher 1-, 3-, and 5-year survival rates (75.51%/51.02%/40.82% vs 61.29%/22.58%/9.68%, allP<0.05) and significantly longer median survival time (36.3 months vs 26.5 months,P<0.05). The LR group had a significantly lower recurrence rate than the TACE group (30.61% vs 67.74%,χ2=10.576,P=0.001). Conclusion Liver resection has a better effect in the treatment of patients with BCLC stage B multiple HCC than TACE and can improve overall survival and prolong survival time.

carcinoma, hepatocellular; chemoembolization, therapeutic; hepatectomy; treatment outcome

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.018

2016-12-16；

2017-01-05。

黎昕(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事肝膽胰外科方面的研究。

R735.7

A

1001-5256(2017)07-1296-05