凡小麗， 文茂瑤， 沈 怡， 楊 麗

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 消化內(nèi)科， 成都 610041)

論著/肝纖維化及肝硬化

不同評分系統(tǒng)對失代償期肝硬化患者短期和中期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測能力的比較

凡小麗， 文茂瑤， 沈 怡， 楊 麗

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 消化內(nèi)科， 成都 610041)

目的 比較Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分、MELD評分、MELD-Na評分、iMELD評分以及MESO指數(shù)對失代償期肝硬化患者3、12個月死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價值。方法 回顧性分析2014年1月1日-2014 年12月31日于四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科住院的269例失代償期肝硬化患者的資料。計(jì)算患者入院48 h以內(nèi)評估得到的上述評分分值，并對所有患者隨訪至1年以上。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較若方差齊性采用t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析法進(jìn)行多因素分析、Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)各模型擬合度、Kaplan-Meier生存分析法對生存率進(jìn)行分析。結(jié)果 3個月內(nèi)死亡患者25例，12個月內(nèi)死亡患者38例；TBil、肌酐、尿素、Alb、WBC、PT、INR、血鈉、入院時是否合并肝性腦病、腹水程度、入院時CTP評分、MELD評分、MELD-Na評分、iMELD評分、MESO評分、既往是否出現(xiàn)肝性腦病、出院后是否對因治療等因素在12個月內(nèi)死亡患者與存活患者間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；CTP評分、MELD評分、MELD-Na評分、iMELD評分以及MESO指數(shù)都是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(比值比分別為2.020、1.252、1.088、1.114、1.368,P值均<0.01)。對患者入院日起3個月內(nèi)和12個月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，CTP評分、MELD評分、MELD-Na評分、iMELD評分以及MESO指數(shù)中CTP評分的受試者工作特征曲線下面積(AUC)最高(3個月的AUC分別為0.823、0.789、0.775、0.770、0.796；12個月的AUC分別為0.834、0.798、0.777、0.801、0.804)。用各項(xiàng)評分的受試者工作特征曲線的判斷值行12個月內(nèi)生存分析，5種評分方法都能很好地區(qū)分患者12個月以內(nèi)的累積生存率 (P值均<0.05)。結(jié)論 CTP評分、MELD評分以及3個MELD相關(guān)評分都能很好地預(yù)測肝硬化患者短期和中期的死亡風(fēng)險(xiǎn)。對于中國人群，CTP評分對肝硬化患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測能力可能相對較好。

肝硬化； 預(yù)后； 對比研究

2016年，美國肝病學(xué)會實(shí)踐指南再次強(qiáng)調(diào)了肝硬化門靜脈高壓危險(xiǎn)分層的重要性[1]。肝硬化一旦發(fā)生失代償，中位生存時間將降為1.8年，5年內(nèi)無肝移植病死率高達(dá)85%[2-3]。因此，臨床治療中需要可靠的評分系統(tǒng)對失代償期肝硬化患者的預(yù)后進(jìn)行評估，為臨床治療的選擇和預(yù)后判斷提供依據(jù)。

Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分是目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的肝硬化生存率評估系統(tǒng)，其具有簡單、實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，曾作為美國肝硬化患者進(jìn)入美國器官共享網(wǎng)絡(luò)原位肝移植術(shù)候選人名單的依據(jù)[4-5]。2000年，Malinchoc等[6]首先提出了MELD評分，用于評估肝硬化門靜脈高壓患者行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的預(yù)后情況。如今，MELD評分已經(jīng)被證實(shí)了其預(yù)測肝硬化患者預(yù)后的能力以及對肝移植患者進(jìn)行先后排序的有效性[7-8]。

很多研究證明了低鈉血癥有助于預(yù)測肝硬化患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。因此一些學(xué)者提出了基于原始MELD評分和血鈉濃度的評分，包括MELD-Na評分、MELD與血清鈉比值(MELD to SNa ratio,MESO指數(shù))等[12-13]。D′Amico等[14]進(jìn)行的系統(tǒng)評價中發(fā)現(xiàn)年齡是肝硬化患者預(yù)后的重要因素，2007年Luca等[15]又提出了另一個評分——iMELD評分，將血鈉濃度和年齡因素加入了原始MELD評分。

雖然大部分上述評分已經(jīng)用于臨床實(shí)踐中，但哪一個評分相對更優(yōu)良仍存在爭議。到目前為止，只有為數(shù)不多的研究進(jìn)行了部分的評分用于對肝硬化患者預(yù)后的估計(jì)以及肝移植候選人生存時間評估的比較，包括CTP、MELD、MELD-Na、iMELD、MESO指數(shù)等[16-19]，研究認(rèn)為MELD-Na、iMELD、MESO評分對預(yù)后的預(yù)測能力超過了CTP評分和MELD評分。但有學(xué)者提出，部分探索預(yù)后的研究并沒有將混雜因素進(jìn)行校正，而單純進(jìn)行受試者工作特征曲線(ROC曲線)的比較，可能導(dǎo)致了混雜因素的存在[20]。為此，筆者團(tuán)隊(duì)按照嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募{入與排除標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用更為嚴(yán)密的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，比較以上5種評分方法對肝硬化患者短期(3個月)和中期(12個月)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價值，以期為臨床診療工作提供較為客觀的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年1月1日-2014 年12月31日于本院消化內(nèi)科住院的連續(xù)性失代償期肝硬化患者351例，進(jìn)行回顧性分析。肝硬化的診斷經(jīng)病史、癥狀和體征、生化和影像學(xué)檢查或肝活組織檢查證實(shí)[2]。失代償期肝硬化指的是肝硬化患者出現(xiàn)以下失代償事件之一：食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水和肝性腦病[1]。在收集病例過程中，以下患者排除:合并急性肝損傷者、合并肝細(xì)胞癌者、合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者、合并惡性病變者、入院前已行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)者、入院前已行肝移植者以及資料不完善者。隨訪過程中，12個月內(nèi)因其他疾病死亡患者5例，失訪者62例，最終有269例患者納入研究。

1.2 臨床資料分析 通過查找病歷，獲得患者的一般資料，記錄患者入院時的臨床表現(xiàn)(如腹水、肝性腦病)，各實(shí)驗(yàn)室檢查[如血漿Alb、肌酐、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血清鈉]，出院后治療情況等。在入院48 h內(nèi)完成所有評分值的計(jì)算。評估的主要終點(diǎn)是自住院第1天起3個月以及1年時患者死亡。

1.3 MELD、MELD-Na、iMELD評分和MESO指數(shù)的計(jì)算 MELD評分=9.57×ln[肌酐(mg/dl)]+3.78×ln[TBil(mg/dl)]+11.2×ln(INR)+6.43，結(jié)果取整數(shù)[6]；MELD-Na評分=MELD+ 1.59×(135-血清鈉) ，血清鈉>135 mmol/L者按135 mmol/L計(jì)算，<120 mmol/L者按120 mmol/L計(jì)算[9]；iMELD評分主要來源于MELD評分、年齡(歲)、血清鈉 (mmol/L)，iMELD評分=MELD+(0.3×年齡)-(0.7×血清鈉)+100[15]；MESO指數(shù)=MELD/血清鈉(mmol/L)×10[21]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 269例患者平均52(44～61.5)歲，男女構(gòu)成比為198∶71;12個月內(nèi)死亡38例(死亡組)；肝硬化病因的構(gòu)成：乙型肝炎來源與非乙型肝炎來源比例為129∶140。269例患者中，53(19.7%)例患者發(fā)生過食管胃底靜脈曲張破裂出血，191(71.0%)例患者有不同程度的腹水，而只有12(4.5%)例患者入院時伴有肝性腦病的發(fā)生。269例患者的CTP評分、MELD評分、MELD-Na評分、iMELD評分、MESO指數(shù)分別為7.0(6.0～9.0)、11.0(9.0～14.0)、11.0(9.0～15.0)、 30.0(25.0～35.3)、 0.8(0.6～1.0)。

2.2 肝硬化患者12個月內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素分析 將可能影響肝硬化結(jié)局的因素進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)入院時TBil、肌酐、尿素、Alb、WBC、PT、INR、血鈉、入院時是否合并肝性腦病、腹水程度、入院時CTP評分、MELD評分、MELD-Na評分、iMELD評分、MESO評分、既往是否出現(xiàn)肝性腦病、出院后是否對因治療等因素在12個月內(nèi)死亡組與存活組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的各項(xiàng)指標(biāo)納入5個協(xié)變量不同的二分類logistic回歸模型進(jìn)行混雜因素的校正：(1)模型1，自變量為 CTP評分、肌酐、尿素、WBC、INR、血鈉、既往是否出現(xiàn)肝性腦病、出院后病因治療進(jìn)行校正；(2)模型2，自變量為MELD評分、尿素、WBC、PT、血鈉、入院時是否合并肝性腦病、腹水程度、既往是否出現(xiàn)肝性腦病、出院后病因治療進(jìn)行校正；(3)模型3，自變量為MELD-Na評分、尿素、WBC、PT、入院時是否合并肝性腦病、腹水程度、既往是否出現(xiàn)肝性腦病、出院后病因治療進(jìn)行校正；(4)模型4，自變量為iMELD評分、尿素、WBC、PT、血鈉、入院時是否合并肝性腦病、腹水程度、既往是否出現(xiàn)肝性腦病、出院后病因治療進(jìn)行校正；(5)模型5，自變量為MESO指數(shù)、尿素、WBC、PT、血鈉、入院時是否合并肝性腦病、腹水程度、既往是否出現(xiàn)肝性腦病、出院后病因治療進(jìn)行校正。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在校正了可能的混雜因素后，各個評分均為肝硬化患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對上述5個logistic回歸模型進(jìn)行H-L擬合優(yōu)勢度檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)除了模型4，其余幾個模型擬合度較好(P值均>0.05)(表2)。

2.3 不同評分對肝硬化預(yù)后分辨度的比較 患者入院日起3個月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價值，CTP評分的AUC最高；患者自入院日起12個月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價值，CTP評分的AUC仍然最高，但只有MELD-Na和MESO在12個月內(nèi)對死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測能力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(圖1，表3)。

2.4 不同評分12個月生存分析比較 將患者按不同的入院評分是否高于判斷值進(jìn)行分類后，log-rank比較后都可以顯著地區(qū)分12個月的累積生存率(P值均<0.05)。圖2為CTP評分和MELD評分按各自截?cái)嘀道L制的生存曲線。

3 討論

CTP評分和MELD評分是評估肝硬化患者以及肝移植術(shù)候選人疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的經(jīng)典模型。在MELD評分提出的最初幾年，大量的研究[22-23]都認(rèn)為MELD評分的評估效能優(yōu)于CTP評分。但也有一些研究[16,24-25]并不這樣認(rèn)為。MELD-Na、iMELD、MESO等MELD相關(guān)性評分提出的時間不長，但很多研究[12-13,15,21]也發(fā)現(xiàn)了它們的有效性，甚至超越了經(jīng)典的CTP評分和MELD評分。

表1 肝硬化患者12個月內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素的單因素分析

圖1 不同評分對失代償期肝硬化患者結(jié)局的預(yù)測能力的對比 a:3個月； b:12個月表2 不同模型預(yù)測失代償期肝硬化患者12個月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的logistic回歸分析和校準(zhǔn)檢驗(yàn)

注：95%CI， 95%可信區(qū)間

圖2 不同CTP評分和MELD評分患者12個月的生存分析結(jié)果對比 a: CTP評分>7與≤7的患者相比，P<0.05; b: MELD評分>11與≤11的患者相比，P<0.05; +代表刪失數(shù)據(jù)表3 不同評分系統(tǒng)對3個月和12個月死亡的預(yù)測能力

評分AUC95%CI截?cái)嘀得舾卸忍禺惗汝栃运迫槐汝幮运迫槐萈值3個月 CTP評分0.8230.772～0.86797285.665.020.33<0.0001 MELD評分0.7890.735～0.836128069.672.640.29<0.0001 MELD-Na評分0.7750.720～0.823128463.522.300.25<0.0001 iMELD評分0.7700.715～0.81934.547678.693.570.31<0.0001 MESO評分0.7960.743～0.8430.898467.622.590.24<0.000112個月 CTP評分0.8340.784～0.877792.1161.92.420.13<0.0001 MELD評分0.7980.745～0.8451186.8462.772.330.21<0.0001 MELD-Na評分0.7770.722～0.8251281.5865.82.390.28<0.0001 iMELD評分0.8010.749-0.84734.3076.3280.954.010.29<0.0001 MESO評分0.8040.751～0.8490.8786.8466.672.610.62<0.0001

本研究發(fā)現(xiàn)上述5個評分都為影響肝硬化患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在對肝硬化患者進(jìn)行短期和中期預(yù)后的評估時，無論是在對入院后3個月內(nèi)還是12個月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評估上，CTP的預(yù)測價值都最高，雖然Z檢驗(yàn)提示與其他評分相比并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在本研究中對影響肝硬化患者預(yù)后的其他因素進(jìn)行了校正，建立了與死亡結(jié)局相關(guān)的危險(xiǎn)因素模型，探索了與肝硬化患者1年死亡結(jié)局相關(guān)的危險(xiǎn)因素。用H-L檢驗(yàn)評估不同logistic模型對死亡預(yù)測和實(shí)際死亡數(shù)量之間的準(zhǔn)確性[26]，只有模型4的P<0.05，其他幾個模型P值均>0.05，說明其余4個評分構(gòu)成的不同模型對肝硬化12個月內(nèi)的死亡結(jié)局預(yù)測準(zhǔn)確性較高，在實(shí)際臨床工作中，應(yīng)用型較強(qiáng)。

近年來，有少數(shù)研究[16-19]已經(jīng)進(jìn)行了不同評分對肝硬化患者預(yù)后評估的比較。Cheng等[16]比較了(PDD-ICG)清除試驗(yàn)、CTP評分、MELD評分和MELD-Na評分對失代償期乙型肝炎肝硬化患者不同時期預(yù)后的評估價值，發(fā)現(xiàn)在對12個月預(yù)后進(jìn)行評估時，CTP評分的AUC為0.880，高于其他評分，這與本研究結(jié)論相同，即CTP評分在評估能力上并不比MELD評分和MELD相關(guān)評分低。Biselli等[17]評估了CTP評分和5個MELD相關(guān)評分對肝移植候選者優(yōu)先性的短期評估(分別為3個月和6個月)，發(fā)現(xiàn)MELD-Na和iMELD評分更好。其他兩項(xiàng)研究[18-19]并未涉及CTP評分與其他評分的比較，而側(cè)重于MELD評分與MELD相關(guān)評分的比較，故在這些研究中，CTP評分的預(yù)測價值是否優(yōu)于MELD評分以及MELD相關(guān)評分尚不清楚。將本研究和Cheng等[16]以及Biselli等[17]的研究進(jìn)行對比，有以下發(fā)現(xiàn)：(1)Cheng等的研究人群為乙型肝炎肝硬化患者，本研究患者肝硬化的主要病因也為HBV，而歐美國家肝硬化的病因主要是酒精與丙型肝炎，因此患者病因的類似可能是結(jié)論一致的原因之一；(2)Biselli等是對肝移植候選人進(jìn)行評估，而在進(jìn)入肝移植等候隊(duì)列時本身就有一定的條件限制，不同于本研究中對所有失代償期肝硬化患者進(jìn)行評估，故病情嚴(yán)重程度的差異可能是導(dǎo)致結(jié)論不同的原因。因此，本研究和其他部分研究結(jié)果不完全一致的原因與肝硬化患者的主要病因和納入患者的肝硬化嚴(yán)重程度有關(guān)。同時，我國肝硬化患者就醫(yī)環(huán)境相對較差，濫用利尿劑以及院外非正規(guī)靜脈補(bǔ)液的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，導(dǎo)致入院時患者電解質(zhì)紊亂[27]，鈉離子濃度可能無法準(zhǔn)確反映水潴留導(dǎo)致的低鈉血癥，可能是本研究中MELD-Na以及MESO評分預(yù)測能力相對較低的原因之一。本研究患者入院時及時的腹部彩超，以及肝性腦病狀態(tài)的準(zhǔn)確評估使得腹水和肝性腦病的判斷相對客觀，可能是CTP評分優(yōu)于MELD以及MELD相關(guān)評分的原因,也是目前國內(nèi)許多醫(yī)院仍然應(yīng)用CTP評分來評估肝硬化患者預(yù)后的部分原因。

CTP評分簡潔方便，雖然經(jīng)典，被很多研究已證實(shí)其有效性，但本身的確存在一定的主觀性，不同水平醫(yī)院以及診治水平可能會使CTP評分產(chǎn)生差異[28]。同時，本研究的資料為單中心來源，納入的患者較少，回顧性研究本身具備一定的局限性，還需多中心、多地區(qū)、更大規(guī)模人群的研究來驗(yàn)證。在研究設(shè)計(jì)方面，本研究因患者數(shù)量限制，未能將不同并發(fā)癥入院的患者進(jìn)行亞組分析來比較不同評分對相應(yīng)并發(fā)癥預(yù)后的預(yù)測能力，同時，納入對象中只包括了住院的患者，未能將僅在門診就診患者納入評估，也是本研究的偏倚所在。

雖然MELD評分仍是大部分國家用來評判肝移植患者優(yōu)先權(quán)的參考標(biāo)準(zhǔn)，但MELD評分及MELD相關(guān)評分的確也存在一些局限性。醫(yī)院間不同的檢測方法會導(dǎo)致測出的肌酐水平不同；相同水平的肌酐值在男女性別代表了不同的腎損傷程度，而這一不同點(diǎn)在MELD評分和MELD相關(guān)評分中并未涉及；不同實(shí)驗(yàn)室之間INR檢測也會有一定的差異[29-31]。這些都在一定程度上影響了對肝硬化病情評估的準(zhǔn)確性和對肝移植候選者生存時間評判的準(zhǔn)確性。肝性腦病是影響肝硬化患者預(yù)后的重要因素，MELD評分未將其納入，可能也是缺陷的原因之一。

總之，5種評分系統(tǒng)均能較好預(yù)測肝硬化患者的短期和中期預(yù)后，其中CTP評分預(yù)測肝硬化預(yù)后較好，仍然具有較大的臨床應(yīng)用價值。但仍需不斷摸索與開發(fā)新的更加完善的評分系統(tǒng)，以期為臨床工作提供參考和判斷。

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引證本文：FAN XL, WEN MY, SHEN Y, et al. Comparison of the abilities of five scoring systems to predict short-term and medium-term death risks in patients with decompensated cirrhosis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(7): 1284-1290. (in Chinese) 凡小麗， 文茂瑤， 沈怡， 等. 不同評分系統(tǒng)對失代償期肝硬化患者短期和中期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測能力的比較[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(7): 1284-1290.

(本文編輯：林 姣)

Comparison of the abilities of five scoring systems to predict short-term and medium-term death risks in patients with decompensated cirrhosis

FANXiaoli,WENMaoyao,SHENYi,etal.

(DepartmentofGastroenterology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Objective To compare the abilities of Child-Turcotte-Pugh (CTP) score, Model for End-Stage Liver Disease (MELD), MELD combined with serum sodium concentration (MELD-Na), integrated MELD (iMELD), and MELD to SNa ratio (MESO) to predict short-term and medium-term death risks in patients with decompensated cirrhosis at months 3 and 12. Methods The records of 269 patients with decompensated cirrhosis in Department of Gastroenterology, West China Hospital, Sichuan University from January 1 to December 31, 2014 were retrospectively analyzed. The CTP, MELD, MELD-Na, iMELD, and MESO scores were evaluated for these patients within 48 hours after admission and these patients were followed up for at least 12 months. The predictive abilities of these five scoring systems were evaluated by the area under the receiver operating characteristic curve (AUC) at months 3 and 12. Comparison of continuous data was conducted usingttest (for data with normal distribution and homogeneity of variance) or Mann-WhitneyUtest (for data with non-normal distribution), while comparison of categorical data was conducted usingχ2test. Meanwhile, logistic regression analysis, Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test, and Kaplan-Meier survival analysis were performed. Results Twenty-five (9.29%) and thirty-eight (14.13%) of all patients died within 3 months and 12 months, respectively. There were significant differences between the patients who died and survived within 12 months in total bilirubin, creatinine, urea, albumin, white blood cell count, prothrombin time, international normalized ratio, serum sodium, the presence or absence of hepatic encephalopathy on admission, degree of ascites, the CTP, MELD, MELD-Na, iMELD, and MESO scores on admission, history of hepatic encephalopathy, and treatments for these factors after discharge (allP<0.05). The multivariate logistic regression analysis revealed that all five scores were independent prognostic factors for the patients (odds ratios: CTP=2.020, MELD=1.252, MELD-Na=1.088, iMELD=1.114, MESO=1.368; allP<0.01). At month 3, CTP score had the highest AUC (0.823), followed by MESO (0.796), MELD (0.789), MELD-Na (0.775), and iMELD (0.770) scores. At month 12, the AUC values for CTP, MELD, MELD-Na, iMELD, and MESO were 0.834, 0.798, 0777, 0.801, and 0.804, respectively. Therefore, CTP score was best in predicting the death risks within 3 and 12 months. The Kaplan-Meier curves showed that these five scoring methods clearly distinguished 12-month cumulative survival rates for these patients (allP<0.05). Conclusion CTP score, MELD score, and three MELD-related scores can reliably predict both short-term and medium-term death risks in patients with decompensated cirrhosis. Moreover, CTP score may have a better ability to predict death risks in patients with decompensated cirrhosis in China.

liver cirrhosis； prognosis； comparative study

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.016

2016-12-16；

2017-01-05。

凡小麗(1990-)，女，主要從事肝硬化門靜脈高壓的研究。

楊麗，電子信箱：yangli_hx@scu.edu.cn。

R575.2

A

1001-5256(2017)07-1284-07