中華醫(yī)學會放射學分會介入學組

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術專家共識

中華醫(yī)學會放射學分會介入學組

門體分流術, 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)； 共識

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(TIPS)是指經(jīng)頸靜脈入路從肝靜脈穿刺肝內(nèi)門靜脈，在肝靜脈與門靜脈之間建立門-體分流道，以達到降低門靜脈壓力、治療食管胃靜脈曲張破裂出血和頑固性腹腔積液等一系列門靜脈高壓并發(fā)癥的微創(chuàng)介入治療技術。自20世紀80年代末R?ssle等[1]首次采用TIPS成功治療1例門靜脈高壓靜脈曲張出血伴大量腹腔積液患者以來，該技術廣泛用于治療門靜脈高壓并發(fā)癥，適應證也逐步擴展[2-3]。TIPS技術20世紀90 年代初被引入中國，在徐克等[4]國內(nèi)最早開展TIPS 的一批介入放射學專家的不懈努力下，TIPS技術得以在全國范圍內(nèi)大力推廣，并取得了可喜的成績[3,5-24]。經(jīng)過近30年的不斷探索和發(fā)展，對TIPS的適應證、禁忌證、技術操作標準、血管內(nèi)支架的選擇和術后并發(fā)癥等方面的認識已經(jīng)有了明顯提升[2,25]。為了進一步規(guī)范TIPS的臨床應用并提高療效，中華醫(yī)學會放射學分會介入學組組織有關專家，參考近年來國內(nèi)外同類文獻并結合我國的實踐經(jīng)驗，在最新門靜脈高壓或TIPS相關專家共識或指南的基礎上[2-3,5-28]，經(jīng)反復討論后初步達成以下共識，以期對臨床實踐起到指導作用。

本共識以已發(fā)表的文獻為基礎，主要面向臨床醫(yī)師，在應用中兼顧靈活性。采用證據(jù)質量分級和推薦強度系統(tǒng)。證據(jù)質量分為高(A)、中(B)、低或極低(C)3個等級，推薦強度分為強(1)、弱(2)2個等級[29](表1)。證據(jù)質量越高，推薦強度越強。在沒有明確證據(jù)存在的條件下，推薦意見主要基于參與討論專家的共識。

表1 證據(jù)質量分級和推薦強度分級系統(tǒng)內(nèi)容

1 TIPS 適應證

1.1 急性食管靜脈曲張出血的推薦意見

(1)“挽救性”TIPS：肝功能Child-Pugh A 級經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療失敗的急性出血，覆膜支架TIPS可以作為挽救措施(B，1)。

急性食管胃靜脈曲張出血是肝硬化患者的致命性并發(fā)癥，6周病死率高達15%～20%[30]。目前，急性靜脈曲張出血的標準治療方法是血管活性藥物(特利加壓素或生長抑素等)聯(lián)合內(nèi)鏡治療(內(nèi)鏡套扎)，并盡早使用抗生素。對于經(jīng)藥物及內(nèi)鏡治療5 d內(nèi)不能控制的出血或再出血，可選擇“挽救性”TIPS治療[26]。15項觀察性研究的結果顯示，TIPS對急性靜脈曲張出血患者的出血控制率達90%～100%[31]。

(2)早期TIPS：對于食管靜脈曲張及Ⅰ型、Ⅱ型食管胃靜脈曲張(GOV1 和GOV2)急性出血的患者，在初次藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療后，若存在治療失敗的高危因素(Child-Pugh 評分C 級<14 分或Child-Pugh 評分B 級有活動性出血)，應在72 h 內(nèi)(最好在24 h 內(nèi))行覆膜支架TIPS 治療(A，1)。

Monescillo等[32]通過測量肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)，將急性靜脈曲張出血患者分為高危組(HVPG≥20 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)和低危組(HVPG<20 mm Hg)，發(fā)現(xiàn)對高危組早期(24 h內(nèi))實施TIPS，較藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療的出血控制失敗率(分別為12%和50%)以及6周病死率(分別為35%和62%)顯著降低[32]。但HVPG為侵入性操作，僅在少數(shù)較大醫(yī)療機構可以開展，廣泛應用受限。多中心隨機對照試驗(RCT)結果顯示，對急性靜脈曲張出血的高?；颊?，在出血后72 h內(nèi)行覆膜支架TIPS，與采用藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療相比，控制急性出血失敗或再出血率顯著減低，近期或遠期生存率明顯提高，并且肝性腦病(HE)的發(fā)生率沒有增加[33-34]。一項歐洲大樣本(n=2168)國際多中心注冊研究結果提示，早期TIPS 可以改善Child C 級患者的生存，對Child A級、Child B級的生存無明顯影響[35]。但也有學者通過觀察性研究得出相反的結果，認為早期TIPS較標準治療并未明顯改善患者的生存[36]。因此，仍需要大樣本的多中心RCT進一步評估早期TIPS的實際價值。

1.2 預防食管靜脈曲張再出血的推薦意見

預防食管靜脈曲張再出血時，TIPS 或外科手術都可以作為內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療失敗后的二線治療，而對于肝功能較差的患者，則優(yōu)先選擇覆膜支架TIPS(A，1)。

首次靜脈曲張出血后，如果不采取預防措施，1～2年內(nèi)再出血的發(fā)生率高達60%，病死率高達33%[37]。一個納入了12項RCT 的Meta 分析顯示，與內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療相比，TIPS降低了再出血的發(fā)生率，但增加了HE的發(fā)生率，兩種治療方法在改善患者生存方面差異無統(tǒng)計學意義[38]。但上述研究采用的均為裸支架，隨著覆膜支架的使用，TIPS支架的通暢率明顯改善。但采用覆膜支架TIPS與內(nèi)鏡聯(lián)合藥物預防再出血的多中心RCT對比結果顯示，二者在改善生存方面的差異仍無統(tǒng)計學意義[39]。因此，在更強有力的證據(jù)出現(xiàn)之前，覆膜支架TIPS仍然為預防再出血的二線措施。

1.3 胃靜脈曲張出血的推薦意見

對保守治療難以控制的急性胃靜脈曲張出血的患者，TIPS 可考慮作為挽救措施，同時還要栓塞曲張靜脈(B，1)。胃底靜脈曲張破裂出血[GOV2和孤立性胃靜脈曲張1 型(IGV1)]有較高的早期再出血率，可優(yōu)先考慮覆膜支架TIPS 控制急性出血(B，1)。對出血得到控制的GOV2 和IGV1 患者，首選TIPS 預防曲張靜脈再出血(B，1)。

胃靜脈曲張最常采用Sarin分級進行評估和管理[40]。Sarin分級主要包括以下4種：(1)GOV1：食管靜脈曲張沿胃小彎延伸至賁門以下；(2)GOV2：食管靜脈曲張延伸至胃底；(3)IGV1：曲張靜脈僅位于胃底；(4)孤立性胃靜脈曲張2型(IGV2)：曲張靜脈位于胃的其他部位。GOV2和IGV1通常被稱為“賁門胃底曲張靜脈”。胃曲張靜脈的出血風險與曲張靜脈的位置(IGV1>GOV2>GOV1)、大小、紅色征及肝功能不全嚴重程度相關[40-41]。

急性胃曲張靜脈出血首選治療與食管靜脈曲張出血類似，包括液體復蘇、血管活性藥物、抗生素和診斷性內(nèi)鏡等。對保守治療難以控制的急性胃靜脈曲張出血，挽救性TIPS可以使高達95%的患者獲得迅速止血[42]。對于再出血風險較高的胃底曲張靜脈出血(GOV2和IGV1)，可以優(yōu)先考慮行TIPS。

GOV1再出血的預防策略與食管曲張靜脈類似。TIPS預防胃靜脈曲張再出血的效果與預防食管靜脈曲張再出血相當[43]。TIPS治療組胃靜脈曲張再出血發(fā)生率明顯低于內(nèi)鏡下注射組織膠，但TIPS組HE發(fā)生率較高，且生存率未改善[44-45]。需要注意的是，胃靜脈曲張出血患者的術前門靜脈壓力梯度(portal venous pressure gradient，PPG)通常低于食管靜脈曲張出血患者[43]。因此，單純的減壓治療可能不是最佳治療方法，應在減壓的同時聯(lián)合曲張靜脈或自發(fā)性分流道栓塞[2]。對于存在較大自發(fā)性胃-腎、脾-腎分流道的患者，或有TIPS禁忌證的患者(如高齡、頑固性HE、肝功能較差等)，可以考慮行球囊導管閉塞下逆行性靜脈栓塞術(ballon-occluded retrograde cransvenous obliteration, BRTO)[46-49]。

1.4 頑固性腹腔積液、肝性胸腔積液和肝腎綜合征的推薦意見

(1)對肝硬化頑固性或復發(fā)性腹腔積液：對肝硬化頑固性或復發(fā)性腹腔積液患者，建議優(yōu)先考慮覆膜支架TIPS 治療。對有心臟舒張功能障礙(二尖瓣口舒張早期峰值/舒張晚期血流峰值≤1)、年齡>60 歲、膽紅素>3 g/L、血小板計數(shù)<75×109/L 或血鈉濃度<130 mmol/L 的頑固性腹腔積液患者，應仔細權衡TIPS 的風險和獲益。

頑固性腹腔積液是肝硬化失代償期的嚴重并發(fā)癥，中位生存時間僅6～12個月。TIPS可以顯著改善頑固性腹腔積液患者尿鈉排泄和血肌酐水平[50]。RCT和Meta分析結果顯示，對于頑固性腹腔積液采用裸支架TIPS與大量抽放腹腔積液聯(lián)合白蛋白治療相比，TIPS 控制腹腔積液療效更佳，但TIPS術后HE的發(fā)生率顯著升高。二者改善生存的效果仍存在較大分歧[51-62]。Bureau等[63]的RCT研究結果顯示，覆膜支架TIPS可以在明顯改善復發(fā)性腹腔積液生存的情況下不增加發(fā)生HE的風險。對于有心臟舒張功能障礙[64]、年齡>60歲、膽紅素>3 g/L、血小板計數(shù)<75×109/L或血鈉濃度<130 mmol/L的頑固性腹腔積液患者[61,65]，預后較差。因此，對于這些患者應仔細權衡TIPS治療的風險和獲益。

(2)肝性胸腔積液：TIPS 能有效控制肝性胸腔積液，是治療頑固性肝性胸腔積液的重要方法，但需確認保證經(jīng)低鹽飲食及利尿劑治療無效(B，2)。

肝性胸腔積液是由腹腔積液通過腹腔-胸腔直接通道進入胸腔引起的，少數(shù)患者可以不伴有臨床顯著腹腔積液[50]。TIPS可以降低肝性胸腔積液的復發(fā)率和減少胸腔穿刺放胸腔積液的頻率。TIPS術后肝性胸腔積液完全緩解率和部分緩解率分別為65%和15%，TIPS 術后30 d生存率約80%，而1年生存率為48%～64%[66-72]。由于缺少對照研究，目前還不明確TIPS是否能改善肝性胸腔積液患者的生存。值得注意的是，TIPS是唯一可以同時解決肝性胸腔積液和頑固性腹腔積液的治療手段。

(3)肝腎綜合征(hepatorenal syndrome，HRS)：TIPS 可以作為HRS 的一項探索性治療方法，尤其對于Ⅱ型HRS 患者，其治療地位的確定依靠進一步隨機對照研究發(fā)表的結果(B，2)。

HRS是嚴重肝病患者在排除其他明確的原因后出現(xiàn)的腎功能衰竭表現(xiàn)[73]。HRS可分為2型，其中1型屬于快速進展的急性腎衰竭(2周內(nèi)肌酐水平>2.5 g/L)，通常伴有引起肝功能及其他臟器嚴重衰竭的誘因(如自發(fā)性腹膜炎等)；2型表現(xiàn)為進展平穩(wěn)的中度腎衰竭。肝硬化伴頑固性腹腔積液的患者易并發(fā)2型HRS，同時在出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎時2型會進展為1型，1型HRS的預后比2型HRS差[74]。TIPS可有效提高腎小球濾過率，增加腎臟血流量，降低血肌酐及醛固酮水平[75-77]。Brensing等[75]報道，1型和2型HRS患者TIPS術后1年的生存率分別為20%和70%。目前尚缺乏TIPS與其他治療的對照研究，TIPS在HRS中的應用仍然在探索中。

1.5 布加綜合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)的推薦意見

推薦所有BCS 患者接受抗凝治療(B，2)。對經(jīng)球囊擴張治療失敗或不適宜接受球囊擴張治療的患者應在抗凝治療的基礎上接受TIPS 治療(A，1)?；旌闲虰CS 患者考慮行TIPS 治療前，應先采用球囊擴張及支架置入開通下腔靜脈(A，2)。BCS-TIPS 評分可用于評估接受TIPS 治療的BCS患者的預后，評分≥7 分者接受TIPS 治療后預后較差，應考慮行肝移植治療(B，2)。

BCS是指肝靜脈流出道阻塞所致的一組病癥，可發(fā)生于自肝靜脈起至下腔靜脈及右心房的任意水平。BCS按照其阻塞位置可分為單純下腔靜脈型(僅有下腔靜脈受累)、單純肝靜脈型(僅有一支或多支肝靜脈受累)和混合型(下腔靜脈和一支及以上肝靜脈受累)[78]；按照阻塞處的病變特點可分為膜性阻塞、短段狹窄、腔內(nèi)血栓、纖維條索化、非特異性改變等[79]。

目前我國BCS的病因尚未完全清楚，約70%的患者存在高凝狀態(tài)[80]，推薦所有患者接受抗凝治療。BCS 的介入治療主要包括球囊擴張和TIPS。存在膜性梗阻或短段狹窄的BCS患者接受球囊擴張聯(lián)合支架植入療效顯著[81-82]。我國BCS患者常見的阻塞類型是下腔靜脈型、混合型膜性阻塞及短段狹窄。因此，接受球囊擴張治療可使多數(shù)患者受益[83-84]。對于經(jīng)球囊擴張治療后癥狀改善不明顯的患者或不適宜接受球囊擴張治療的患者，尤其是存在廣泛肝靜脈閉塞、出現(xiàn)不可逆轉的門靜脈高壓及食管胃底靜脈曲張等嚴重并發(fā)癥、嚴重肝瘀血伴有進行性肝功能惡化的患者，推薦其接受TIPS治療[79,85]。混合型BCS患者同時存在下腔靜脈阻塞和肝靜脈阻塞，如果在未開通下腔靜脈時行TIPS手術，一方面不能使患者更多獲益；另一方面，若后續(xù)癥狀復發(fā)需要開通下腔靜脈時，TIPS支架的存在也增加了球囊擴張手術的難度。因此，對于混合型BCS患者推薦先行球囊擴張及支架植入開通下腔靜脈后再行TIPS手術[85]。TIPS手術中使用覆膜支架能夠顯著降低支架功能障礙的發(fā)生率，有利于保證TIPS的長期有效性[86]。TIPS術后患者1年和5年生存率分別可達88%和78%，HE發(fā)生率與其他方法治療的肝硬化患者接近[87]，而支架功能障礙發(fā)生率略高于其他方法治療的肝硬化患者，可能與BCS患者多有骨髓增殖性疾病等血栓前高凝狀態(tài)有關[88]。BCS-TIPS評分≥7分者接受TIPS治療后預后可能較差，應考慮肝移植治療。但該評分僅適用于TIPS治療的患者，用于評估接受其他治療的BCS患者預后準確性不佳[89]。

1.6 門靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)的推薦意見

TIPS 在肝硬化或非肝硬化PVT 患者中是可行的，但當存在門靜脈海綿樣變性、門靜脈纖維化或肝內(nèi)門靜脈血栓時，其失敗率和并發(fā)癥相對較高(B，1)。如果患者無肝移植計劃，且門靜脈或腸系膜上靜脈開通不完全時，可以考慮將支架延伸到門靜脈或腸系膜上靜脈(B，1)。肝硬化或非肝硬化PVT患者在合理抗凝的基礎上血栓仍進一步加重、存在抗凝禁忌證或6 個月抗凝治療無反應后可以考慮行TIPS(A，1)。

以往PVT曾被作為TIPS的相對禁忌證[25]，隨著影像手段的進步及操作經(jīng)驗的積累，這一觀念正在逐步改變。多項研究結果顯示，TIPS治療伴有門靜脈高壓并發(fā)癥的肝硬化PVT患者可行、有效，技術成功率達75%～100%，術后PVT 的開通率達70%～100%[90-92]。TIPS手術成功率與PVT的程度和范圍直接相關[90]。手術失敗往往和肝內(nèi)門靜脈完全閉塞、門靜脈海綿樣變或血栓延續(xù)至腸系膜上靜脈遠端有關。在TIPS經(jīng)驗比較豐富的醫(yī)療中心，在經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)皮經(jīng)脾途徑標記門靜脈的輔助下，這類患者也可以獲得較高的手術成功率(48.1%～100.0%)[90-91,93]。有關TIPS 在非肝硬化PVT 中的作用目前的研究較少[94-95]。需要指出的是，在上述研究中，TIPS的指征是門靜脈高壓并發(fā)癥，而非PVT 本身，PVT 多在術前檢查時偶然發(fā)現(xiàn)[96]。

對于伴有PVT的肝移植候選者，TIPS可以用來再通門靜脈，并維持其通暢。成功施行TIPS后，在不抗凝的情況下，80%的患者可獲得門靜脈再通，超過1/3患者血栓完全消失，這可能是由于TIPS術后血流量增加(血流沖刷效應)引起的[90]。

1.7 其他 TIPS對少見出血部位(如異位曲張靜脈、門靜脈高壓性胃病等)、肝肺綜合征、肝竇阻塞綜合征/靜脈閉塞病等疾病的療效僅見于個案報道，不同研究結果間也存在較大差異。鑒于目前臨床數(shù)據(jù)較少，暫不作明確推薦。

2 TIPS 禁忌證

2.1 絕對禁忌證

(1)充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全。

(2)難以控制的全身感染或炎癥。

(3)Child-Pugh評分>13分或者終末期肝病評分>18分。

(4)重度肺動脈高壓。

(5)嚴重腎功能不全。

(6)快速進展的肝衰竭。

(7)肝臟彌漫性惡性腫瘤。

(8)對比劑過敏。

2.2 相對禁忌證

(1)先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴張(Caroli病)、膽道阻塞性擴張。

(2)肝臟體積明顯縮小。

(3)多囊性肝病。

(4)門靜脈海綿樣變。

(5)中度肺動脈高壓。

(6)重度或頑固性HE。

(7)膽紅素>3 g/L。

(8)重度凝血病。

3 TIPS 術前檢查和評估

TIPS術前檢查和評估內(nèi)容主要包括實驗室檢查(血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能等)，影像檢查(了解肝后段下腔靜脈、肝靜脈與門靜脈的位置關系，PVT范圍及程度等)，上消化道內(nèi)鏡(對曲張靜脈進行分類)[97]。肝硬化患者，應首先明確肝硬化病因和診斷，全面檢查并發(fā)癥，排除顯性HE患者。頑固性胸腔積液或腹腔積液患者，術前應行胸腔穿刺術或腹腔穿刺術。值得注意的是，對所有準備接受TIPS的患者，建議行超聲心動圖檢查以排除顯著收縮性或舒張性心功能不全[98-99]。對于超聲心動圖上收縮性肺動脈壓>50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、充血性心力衰竭、三尖瓣反流或心肌病的患者建議進行右心置管來進一步排除肺動脈高壓(平均肺動脈壓>45 mm Hg為重度肺動脈高壓、平均肺動脈壓35～45 mm Hg 為中度肺動脈高壓、平均肺動脈壓25～34 mm Hg為輕度肺動脈高壓)[28]。

4 TIPS 技術操作流程和重要注意事項

4.1 門靜脈顯像 必要時先行間接門靜脈造影術，有條件者可行肝靜脈球囊阻斷逆行CO2造影術[100]。

4.2 麻醉 根據(jù)醫(yī)療中心的條件、操作者的經(jīng)驗以及患者狀態(tài)決定麻醉方法。該技術可在局部麻醉下完成。對于年老、兒童或對疼痛耐受性差的患者可聯(lián)合使用異丙酚和瑞芬太尼。對于急性出血且血流動力學不穩(wěn)定的患者可采用全身麻醉和氣管插管。

4.3 頸內(nèi)靜脈穿刺 通常選擇右側頸內(nèi)靜脈穿刺，如果右側頸內(nèi)靜脈由于解剖等原因無法穿刺成功，可以嘗試穿刺左側頸內(nèi)靜脈或股靜脈[101]。鼓勵采用超聲引導下經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺(尤其對于伴有頸內(nèi)靜脈解剖異?；蝾i內(nèi)靜脈血栓的患者)，可以減少穿刺并發(fā)癥。

4.4 肝靜脈插管 頸內(nèi)靜脈穿刺成功后，將導絲送入下腔靜脈，調(diào)整導絲進入肝右靜脈或肝中靜脈，將穿刺系統(tǒng)選擇性插入肝靜脈，測量并記錄游離肝靜脈壓。有條件者建議準確測量HVPG[102]。如果無法進行肝靜脈置管，可以進行超聲引導下肝靜脈穿刺[103]。如果無可用肝靜脈，可以直接從下腔靜脈穿刺門靜脈[104]。

4.5 門靜脈穿刺 門靜脈穿刺常用的定向方法包括影像資料、門靜脈造影、CO2逆行造影和實時超聲引導等。在這些方法的指導下，通常選擇距離最短、彎曲角度最小的門靜脈進行穿刺。對于肝靜脈、門靜脈走行及位置關系相對復雜的患者(如肝右葉萎縮、BCS、PVT)，術前CT和MRI可以幫助操作者判斷從肝靜脈穿刺門靜脈的最佳途徑。對肝靜脈萎縮、閉塞或尋找困難的門靜脈高壓患者，可以選擇第二肝門附近的下腔靜脈肝后段進行門靜脈穿刺。

4.6 建立門腔通道 從肝靜脈穿刺門靜脈成功后，通過注射對比劑判斷所穿刺管腔是否為肝內(nèi)門靜脈分支。判斷準確無誤后，用超滑導絲調(diào)整進入脾靜脈或腸系膜上靜脈進行直接門靜脈造影，測量基線水平的門靜脈壓力、下腔靜脈壓力，計算門靜脈和下腔靜脈壓力差，作為PPG。

4.7 球囊導管擴張術及血管內(nèi)支架植入術 沿導絲送入球囊導管并擴張穿刺道，通常采用8 mm球囊。結合球囊擴張時的切跡及血管造影結果選擇合適的血管內(nèi)支架，定位后釋放。釋放支架時要注意各種支架的特性。隨機對照研究結果顯示，覆膜支架TIPS可以顯著降低支架功能障礙，但對HE和生存無明顯影響[105]。如果使用TIPS專用支架(美國Gore and Associates 公司Viatorr 支架)，遠心端覆膜部分應開始于門靜脈和肝實質的匯合處，近心端應到達肝靜脈下腔靜脈入口處，同時避免支架過度進入下腔靜脈或右心房，以免增加今后肝移植手術的難度。對于非TIPS專用支架，近心端標準同上，支架下端應盡可能順應門靜脈走行。對于術中支架兩端位置欠佳者，可直接疊放支架予以矯正。檢查血流通過支架的順暢性，并再次測量門靜脈和脾靜脈壓力及下腔靜脈壓力，計算PPG。

4.8 術后PPG的測量和最佳閾值 PPG的測量建議選擇門靜脈-下腔靜脈壓力梯度(在清醒或輕度鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下，分別在門靜脈主干和下腔靜脈支架引流處測量，對于急診TIPS，建議在患者狀態(tài)穩(wěn)定后重復測量PPG)[106]。有些醫(yī)療中心采用門靜脈壓力與右心房壓力的差值作為PPG，但由于右心房壓力代表胸腔壓力，比腹壓略低，并不能很好地體現(xiàn)跨肝臟的壓力梯度。門靜脈-下腔靜脈壓力梯度要比門靜脈-右心房壓力梯度低2.5 mm Hg[107]。對于曲張靜脈破裂出血，PPG降低到12 mm Hg 或以下，曲張靜脈再出血的風險顯著降低[108]。PPG比基線水平降低50%以上可以顯著降低曲張靜脈再出血風險[109]。對于胃底曲張靜脈，目前最佳PPG尚未確定，通常認為預防胃底靜脈曲張破裂出血所需的壓力要低于12 mm Hg[99]。頑固性腹腔積液患者術后最佳PPG 尚不清楚，推薦降至8 mm Hg以下。由于腹腔積液的形成不僅與門靜脈高壓相關，而且受到腎功能的影響，因此很難確定頑固性腹腔積液患者的降壓最佳閾值[54]。

4.9 門體側支血管的栓塞 是否在TIPS手術的同時進行側支血管栓塞目前仍存在爭議。一項納入6項研究的Meta分析結果顯示，TIPS術中聯(lián)合曲張靜脈栓塞較單獨TIPS降低了再出血發(fā)生率，而支架狹窄、HE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[110]。伴有頑固性HE的肝硬化患者中，71%的患者存在脾腎分流道。因此，栓塞大的自發(fā)性門腔分流道可以作為頑固性HE的一個治療靶點，從而有效降低HE的發(fā)生[111]。門體側支血管栓塞可在門腔靜脈通道建立以后直接栓塞，也可以在支架植入后進行。

推薦意見：肝靜脈置管后建議準確測量HVPG(B，1)。支架上端應達到肝靜脈入下腔靜脈口，非TIPS專用支架下端應順應門靜脈走行(B，1)。PPG的測量建議選擇門靜脈-下腔靜脈壓力梯度(B，1)。對曲張靜脈出血，建議PPG 降低到12 mm Hg 以下或降低50%(A，1)。對頑固性腹腔積液患者實施TIPS治療，HVPG降低的要求雖然目前尚無明確證據(jù)，但推薦降至8 mm Hg以下(C，2)。

5 TIPS 并發(fā)癥及處理

5.1 手術相關并發(fā)癥 目前TIPS操作相關并發(fā)癥并不常見，而且會隨著操作者經(jīng)驗的提高而減少。其中腹腔內(nèi)出血是最嚴重的TIPS 操作相關并發(fā)癥。誤穿刺肝動脈、膽管、肝外門靜脈，操作時導絲引起腸系膜血管壁撕裂傷均可造成腹腔出血，肝被膜穿刺傷亦可造成出血；此外，部分患者的肝臟縮小，且伴發(fā)的張力性腹腔積液使肝臟上移，也將增加穿刺至肝外門靜脈造成血管壁撕裂傷出血的風險。多數(shù)出血是為自限性，可通過植入覆膜支架進行止血。對于大出血患者應密切觀察，必要時行外科開腹修補術。其他并發(fā)癥如誤穿刺入膽囊膽管致門靜脈膽管瘺或膽汁性腹膜炎、穿刺后感染或膿腫形成、心律失常、支架移位等較少見。

5.2 支架功能障礙 裸支架TIPS后1年分流道狹窄率高達50%[25]，覆膜支架TIPS 后1 年支架功能障礙發(fā)生率降至12%[112]。支架的位置與術后支架功能障礙的發(fā)生有密切聯(lián)系，支架上端盡可能接近肝靜脈入下腔靜脈口，非TIPS專用支架門靜脈端應順應血管走行，以降低術后狹窄率[113]。TIPS術后是否進行抗凝尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。

5.3 HE TIPS 術后1 年HE 發(fā)生率為15%～48%，多出現(xiàn)在術后1～3 個月[2]。目前對HE 分級多參照West-haven 標準[114]。年齡>65 歲、肝功能較差、術前HE史或術前輕微HE是TIPS術后HE的主要預測因素[115]。目前尚無措施可以有效預防TIPS 術后HE。利福昔明、拉克替醇以及術后輸注白蛋白都不能有效預防TIPS術后HE的發(fā)生[116]。使用小直徑支架是否可以預防術后HE的發(fā)生，目前仍存在爭議，需要進一步研究證實。

TIPS術后HE的治療首先應積極尋找及祛除誘因。治療HE的主要藥物包括乳果糖、利福昔明、門冬氨酸鳥氨酸、支鏈氨基酸等，對以上治療無效的頑固性HE患者，可以選擇支架限流或封堵術改善HE，但隨著門靜脈壓力的升高，曲張靜脈出血或腹腔積液可能會復發(fā)[117]。對于伴有粗大自發(fā)性門腔分流道的患者，可以通過栓塞或封堵粗大自發(fā)性門腔分流道來改善HE[111]。部分頑固性HE是由肝功能惡化引起而非過度分流導致，即使給予限流或封堵分流道也不會明顯改善[118]。因此，采用支架限流或封堵術時，應當綜合考慮，權衡利弊。目前，肝移植被認為是難治性HE的最終治療方法。

推薦意見：推薦使用覆膜支架預防TIPS 術后支架功能障礙的發(fā)生，應盡可能選用TIPS 專用支架(A，1)。目前尚無有效的方法預防TIPS 術后HE(B，1)。對于伴有粗大自發(fā)性門腔分流道的患者，可以通過栓塞或封堵粗大自發(fā)性門腔分流道來改善HE(C，2)。對肝功能較好的頑固性HE 患者，可以選擇支架限流或封堵術改善HE(B，2)。

TIPS將傳統(tǒng)的外科分流模式改變?yōu)楦蝺?nèi)分流模式，兼?zhèn)鋭?chuàng)傷小、無需全身麻醉以及并發(fā)癥少等優(yōu)點。早期TIPS可以改善高危急性曲張靜脈出血患者的生存。覆膜支架TIPS在改善頑固性或復發(fā)性腹腔積液生存方面的證據(jù)逐漸增強。在其他情況下，TIPS通常作為肝硬化消化道出血保守治療或標準治療失敗后的二線治療方法。對于PVT 或BCS等肝臟血管疾病，哪些患者可以從TIPS中最大獲益目前仍有待進一步的研究。TIPS術后HE等并發(fā)癥仍制約著TIPS的廣泛應用，改良穿刺、分流路徑或限制分流的支架研發(fā)值得期待。

執(zhí)筆者：陳輝，呂勇，王秋和，殷占新，何創(chuàng)業(yè)，左羅，邵晶(第四軍醫(yī)大學西京消化病醫(yī)院消化介入科)

專家共識委員會成員(按照姓氏拼音順序排序)：程英升(上海市第十醫(yī)院介入科)；程永德(介入放射學雜志編輯部)；崔進國(白求恩國際和平醫(yī)院放射診斷科)；單鴻(廣州中山大學第三附屬醫(yī)院放射介入科)；高宏(中華放射學雜志編輯部)；顧建平(南京市第一醫(yī)院放射影像科)；郭志(天津腫瘤醫(yī)院介入治療科)；韓國宏(第四軍醫(yī)大學西京消化病醫(yī)院消化介入科)；姜衛(wèi)劍(解放軍火箭軍總醫(yī)院血管神經(jīng)外科)；李麟遜(江蘇省人民醫(yī)院放射科)；李肖(四川大學華西醫(yī)院介入診療中心)；李選(北京大學第三醫(yī)院介入血管外科)；李彥豪(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院放射介入科)；劉兆玉(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院放射科)；盧再鳴(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院放射科)；陸驪工(珠海市人民醫(yī)院)；歐陽強(上海新華醫(yī)院放射科)；任偉新(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放射介入科)；史紅(中華醫(yī)學電子音像出版社)；滕皋軍(東南大學中大醫(yī)院放射科)；王峰(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院介入科)；王建華(復旦大學附屬中山醫(yī)院介入科)；徐克(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科)；殷占新(第四軍醫(yī)大學西京消化病醫(yī)院消化介入科)；翟仁友(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院放射科)；張曉冬(中華放射學雜志編輯部)；鄭傳勝(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院放射介入科)；鐘紅珊(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科)；周石(貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院介入科)；朱康順(廣州中山大學附屬第三醫(yī)院介入科)；鄒英華(北京大學第一醫(yī)院介入血管外科)

利益沖突 本共識未受到相關設備、材料和藥物企業(yè)的影響。

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[本文首次發(fā)表于中華放射學雜志， 2017， 51(5)： 324-333]

引證本文：Interventional Group, Chinese Society of Radiology, Chinese Medical Association. Expert consensus on transjugular intrahepatic portosystemic shunt[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(7): 1218-1228. (in Chinese) 中華醫(yī)學會放射學分會介入學組. 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術專家共識[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(7): 1218-1228.

(本文編輯：王 瑩)

Expert consensus on transjugular intrahepatic portosystemic shunt

InterventionalGroup,ChineseSocietyofRadiology,ChineseMedicalAssociation

portasystemic shunt, transjugular intrahepatic； consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.004

2017-06-06；

2017-06-06。

陜西省科技統(tǒng)籌創(chuàng)新工程計劃(2013KTCL03-05)；2011年度西京醫(yī)院學科助推計劃(XJZT11Z05)；2010年度西京醫(yī)院學科助推計劃(XJZT10Z07)

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