孫 婷，姚梅琪，沈國(guó)麗

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

?

甲狀腺癌與甲狀腺結(jié)節(jié)直徑的臨床分析

孫 婷，姚梅琪，沈國(guó)麗

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

目的 探討甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大小與甲狀腺癌的關(guān)系，為臨床診治和護(hù)理提供參考依據(jù)。方法 采用回顧性研究的方法，對(duì)經(jīng)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診的224例甲狀腺癌患者(觀察組)，以及224例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者(對(duì)照組)，進(jìn)行術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大小的對(duì)照研究，探討結(jié)節(jié)大小與甲狀腺癌的關(guān)系。結(jié)果 觀察組結(jié)節(jié)直徑平均(3.22±0.221)cm，對(duì)照組直徑平均(3.97±0.312)cm，經(jīng)比較，t=6.5656，P<0.05。以甲狀腺結(jié)節(jié)直徑<1.0 cm為甲狀腺癌的暴露因素，得OR=1.134，提示因果關(guān)系存在。結(jié)論 在不同大小的甲狀腺結(jié)節(jié)中，均有甲狀腺癌的存在，有條件的情況下需要考慮行甲狀腺穿刺檢查，避免漏診。

甲狀腺；甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺癌；甲狀腺穿刺活檢

隨著健康體檢人群的擴(kuò)大，超聲儀器設(shè)備的改進(jìn)，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年增加。據(jù)美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)報(bào)道：普通人群甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)20%～76%，其中5%～15%是甲狀腺癌[1]。近年來(lái)，我國(guó)的甲狀腺癌發(fā)病率以每年20.1%的速率增長(zhǎng)[2]，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，也是導(dǎo)致患者焦慮、抑郁的重要因素。為了早期鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，臨床開(kāi)展了超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(UG-FNAB)，該方法在篩查高度可疑的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中發(fā)揮了重要的作用。但問(wèn)題是臨床對(duì)UG-FNAB適應(yīng)證很難把控，按適應(yīng)證要求，對(duì)結(jié)節(jié)超過(guò)1.0 cm時(shí)推薦做UG-FNAB[2]，但大多患者只要發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)，就要求醫(yī)生做UG-FNAB，同時(shí)臨床也發(fā)現(xiàn)在結(jié)節(jié)小于1.0 cm的人群中，甲狀腺癌的檢出率并不低。為了探索甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大小與甲狀腺癌的關(guān)系，本研究采用回顧性研究的方法，對(duì)經(jīng)UG-FNAB確診的224例甲狀腺癌患者，以及224例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大小的對(duì)照研究，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性收集2016年1月至12月行UG-FNAB患者資料。通過(guò)醫(yī)院體檢中心客戶檔案資料庫(kù)，首先納入資料完整的、經(jīng)UG-FNAB確診甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者224例，作為觀察組。再依據(jù)觀察組樣本的一般資料，以1∶1匹配納入同期體檢、一般資料相同、但UG-FNAB確診甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者224例，作為對(duì)照組。觀察組：224例，其中男78例、女146例；年齡18～78歲，平均(40.2±10.2)歲;工人26例，農(nóng)民18例，退休人員68例，普通職員55例，機(jī)關(guān)干部51例，醫(yī)護(hù)人員6例。對(duì)照組：224例，其中男78例、女146例；年齡18～78歲，平均(40.2±10.2)歲;工人26例，農(nóng)民18例，退休人員68例，普通職員55例，機(jī)關(guān)干部51例，醫(yī)護(hù)人員6例。

1.2 方法 分析兩組甲狀腺結(jié)節(jié)大小與甲狀腺癌之間的關(guān)系。

1.2.1 檢查方法

1.2.1.1 體檢超聲檢查 使用HITACHI彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)超聲采用線陣探頭，頻率8～10 MHz。1.2.1.2 UG-FNAB檢查 采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高頻探頭，頻率為7.5 MHz。檢查前均進(jìn)行凝血功能及血常規(guī)檢查，先采用常規(guī)超聲確定病灶位置及進(jìn)針深度?；颊呷⊙雠P位，肩下墊枕，使其頭后仰并向健側(cè)轉(zhuǎn)45°左右，充分暴露頸部，常規(guī)消毒鋪巾和2%利多卡因局部麻醉。超聲醫(yī)生位于患者右側(cè)，右手持探頭探掃，發(fā)現(xiàn)目標(biāo)結(jié)節(jié)后橫切掃查，將目標(biāo)結(jié)節(jié)定位于顯示器左上方，叮囑患者屏氣不咽口水，穿刺醫(yī)生右手以持毛筆方式持針，采用22 G×10 cm穿刺針呈45°進(jìn)針，根據(jù)超聲圖像實(shí)時(shí)調(diào)整針尖角度，直至針尖刺入目標(biāo)結(jié)節(jié)內(nèi)，抽吸組織。吸取組織后，盡量將組織全部放至玻片上，均勻涂片，并用95%乙醇固定，每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺2～3次，涂片4～6張。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照巴氏細(xì)胞病理學(xué)學(xué)會(huì)關(guān)于甲狀腺UG-FNAB診斷策略[3]，將UG-FNAB診斷結(jié)果分為無(wú)法診斷、良性、不典型細(xì)胞、濾泡樣腫瘤、可疑惡性和惡性6個(gè)等級(jí)，將后兩者作為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后診斷，則以病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組結(jié)節(jié)直徑比較采用t檢驗(yàn)。假定甲狀腺結(jié)節(jié)直徑<1.0 cm為暴露因素，分析暴露因素與甲狀腺癌之間的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果 觀察組經(jīng)UG-FNAB確診甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，術(shù)后診斷甲狀腺癌；對(duì)照組經(jīng)UG-FNAB確診甲狀腺良性結(jié)節(jié)。

2.2 兩組患者的結(jié)節(jié)直徑比較 觀察組結(jié)節(jié)直徑0.30～3.5 cm，平均(3.22±0.221)cm。對(duì)照組結(jié)節(jié)直徑0.35～4.39 cm，平均(3.97±0.312)cm，經(jīng)比較，t=6.5656，P<0.05。

2.3 兩組患者的結(jié)節(jié)直徑暴露分析 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)直徑分布情況與暴露分析見(jiàn)表1。OR>1，提示甲狀腺結(jié)節(jié)直徑<1.0 cm為甲狀腺癌的暴露因素。

表1 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)直徑分布情況與暴露分析 例(%)

3 討 論

3.1 甲狀腺結(jié)節(jié)直徑的臨床特點(diǎn) 本資料中觀察組224例甲狀腺癌患者在手術(shù)前均經(jīng)UG-FNAB檢查，按巴氏細(xì)胞病理學(xué)學(xué)會(huì)關(guān)于甲狀腺UG-FNAB診斷標(biāo)準(zhǔn)，均符合甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷，手術(shù)后確診為甲狀腺癌。值得關(guān)注的問(wèn)題是，觀察組中有72.32%患者體檢時(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)直徑在1.0 cm以下。若按照UG-FNAB適應(yīng)證的要求，這些患者是不需要行甲狀腺穿刺活檢和行手術(shù)切除。也即將有72.32%患者將得不到甲狀腺癌的診斷，以及得不到手術(shù)。對(duì)照組中的對(duì)照人群按觀察組一般資料進(jìn)行1∶1匹配，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組甲狀腺結(jié)節(jié)直徑平均為(3.97±0.312)cm，大于觀察組(3.22±0.221)cm ，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能與體檢人群中，甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≥1.0 cm患者比<1.0 cm患者更熱衷于UG-FNAB檢查，也與臨床醫(yī)生努力把控UG-FNAB適應(yīng)證有關(guān)。

3.2 甲狀腺結(jié)節(jié)直徑<1.0 cm是甲狀腺癌的暴露因子 以往有研究顯示，在甲狀腺結(jié)節(jié)中約有90%～95%的結(jié)節(jié)為良性，僅5%～10%為惡性[4]。因此，UG-FNAB為減少甲狀腺良性結(jié)節(jié)不必要的手術(shù)，降低甲狀腺良性結(jié)節(jié)的過(guò)度醫(yī)療發(fā)揮了積極的作用。目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是UG-FNAB是鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的重要手段。但臨床上對(duì)UG-FNAB檢查的適應(yīng)證卻存在爭(zhēng)議：有人認(rèn)為UG-FNAB可明確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，可以避免患者長(zhǎng)期隨訪的勞累和對(duì)疾病性質(zhì)的擔(dān)憂，更為重要的是，可以及時(shí)診斷惡性結(jié)節(jié)，避免漏診而引發(fā)醫(yī)療糾紛。而另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為UG-FNAB適應(yīng)證是全球金標(biāo)準(zhǔn)，盡管UG-FNAB創(chuàng)傷性很小，但也有術(shù)后出血、疼痛、感染等并發(fā)癥，對(duì)于直徑<1.0 cm的結(jié)節(jié)，只需要隨訪，無(wú)需UG-FNAB檢查。基于上述兩種觀點(diǎn)的存在，本研究對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大小和甲狀腺癌之間的關(guān)系進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，在<1.0 cm和≥1.0 cm的結(jié)節(jié)中，均有甲狀腺癌的存在，即是<1.0 cm的結(jié)節(jié)也是甲狀腺癌的暴露因子。提示：基于國(guó)情，無(wú)論多少大小的甲狀腺結(jié)節(jié)，都應(yīng)該重視，在有條件的情況下可以考慮行UG-FNAB檢查，避免漏診。

3.3 本研究的局限性和建議 本研究448例患者資料均來(lái)自于健康體檢中心，未包括其他部門(mén)的患者，因此研究結(jié)果比較局限。臨床上對(duì)于甲狀腺疾病患者是否需要UG-FNAB檢查或需要手術(shù)，建議結(jié)合我國(guó)國(guó)情和患者伴隨癥狀和遺傳病史等進(jìn)行綜合考慮。

[1] 李玉妹,單忠燕.細(xì)針穿刺抽吸活檢在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的應(yīng)用及進(jìn)展[J].國(guó)際外科學(xué)雜志,2014,41(2):79-81.

[2] 戴亞麗,呂艷,劉軍.甲狀腺超聲和超聲造影及細(xì)針穿刺診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值比較研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2016,19(12):396-398.

[3] 鄭金榆,柏濤,章宜芬,等.甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針吸取細(xì)胞病理學(xué)檢查珍斷和臨床處理原則[J].中華病理學(xué)雜志,2010,39(5):349-352.

[4] 陳惠莉,杜聯(lián)芳,顧繼英,等.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2016,13(9):550-552.

孫婷(1976-)，女，碩士，副主任護(hù)師，國(guó)際保健中心副 主任.

2016-12-28

姚梅琪，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

R473.73

A

1671-9875(2017)07-0748-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.015