胡 杰 陳勝陽 王更富 張永強(qiáng)

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，衛(wèi)輝 453000)

·臨床研究·

舒芬太尼替代芬太尼應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的安全性分析

胡 杰①陳勝陽 王更富 張永強(qiáng)

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，衛(wèi)輝 453000)

目的 探討舒芬太尼替代芬太尼在無痛分娩應(yīng)用的安全性和可行性。 方法 將2014年8月-2016年2月在我院接受自然生產(chǎn)的初產(chǎn)婦300例，按患者入院的先后順序及意愿選擇分娩方式分為芬太尼組、舒芬太尼組和對照組3組，每組100例。對照組自然生產(chǎn)，芬太尼組、舒芬太尼組分別采用芬太尼和舒芬太尼無痛分娩，產(chǎn)程若出現(xiàn)宮縮乏力加滴縮宮素。觀察總產(chǎn)程時間，視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)進(jìn)行疼痛評分，并發(fā)癥，新生兒Apgar 1、10 min評分。 結(jié)果總產(chǎn)程時間對照組明顯短于芬太尼組[(402.8±81.9)min vs. (476.5±84.8)min，q=9.185,P<0.05]；疼痛VAS評分舒芬太尼組、芬太尼組明顯低于對照組[(3.0±0.7) 分vs.(7.1±0.7)分，q=58.571,P<0.05；(3.3±0.7)分vs.(7.1±0.7)分，q=54.286,P<0.05]。3組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.150，P=0.928)。3組新生兒Apgar 1、10 min評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但都在8分以上，差異無實(shí)際臨床意義。 結(jié)論 舒芬太尼應(yīng)用于無痛分娩時聯(lián)合縮宮素能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，安全有效。

舒芬太尼； 無痛分娩； 芬太尼

在疼痛指數(shù)中，產(chǎn)痛僅次于燒灼傷痛而位居第2位[1]。持續(xù)而劇烈的疼痛給產(chǎn)婦帶來巨大的恐懼和痛苦，進(jìn)而引發(fā)一系列的生理變化，最終可能導(dǎo)致分娩異常，嚴(yán)重者可威脅到產(chǎn)婦和嬰兒的健康安全。分娩過程中疼痛、緊張焦慮、營養(yǎng)欠佳、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物的使用均可抑制產(chǎn)婦乳汁分泌[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和人們生活水平的提高，無痛分娩已是現(xiàn)實(shí)的需要。分娩鎮(zhèn)痛不僅能減輕產(chǎn)婦產(chǎn)痛，還能夠提高產(chǎn)婦的舒適度，更有利于改善分娩結(jié)局。無痛分娩中有阿片受體的參與，由于產(chǎn)婦個體的差異，阿片受體可能對宮縮產(chǎn)生或多或少影響，同時還要考慮麻醉藥物的呼吸抑制作用。臨床常用的阿片受體激動劑為芬太尼，舒芬太尼是芬太尼衍生物，主要作用于一種特異性μ阿片受體激動劑，對μ受體的親合力比芬太尼強(qiáng)7～10倍，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強(qiáng)好幾倍。在同等的鎮(zhèn)痛劑量下，舒芬太尼的呼吸抑制比芬太尼小，可能對母嬰更加安全。2014年8月～2016年2月我們在無痛分娩中采用舒芬太尼，并與自然分娩進(jìn)行對照，探討其安全性和可行性，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批(批文號：201400608)，患者均簽知情同意書。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～35 歲，均無心、腦、腎、血管疾病及妊娠合并癥，產(chǎn)婦的骨盆內(nèi)外徑線都在正常范圍內(nèi)，適合自然分娩。選取2014年8月～2016年2月在我院生產(chǎn)的足月適齡初產(chǎn)婦300例，按患者入院的先后順序及意愿選擇分娩方式分為鎮(zhèn)痛分娩和自然分娩，其中鎮(zhèn)痛分娩分為芬太尼組、舒芬太尼組，自然分娩為對照組，每組100例。3組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

待孕婦宮口擴(kuò)張至2～3 cm時，有規(guī)律宮縮，由產(chǎn)科醫(yī)師對其進(jìn)行陰道檢查，檢查無陰道分娩禁忌證進(jìn)入試驗(yàn)。常規(guī)建立靜脈通路，采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測孕婦的胎心音、心電和水電解質(zhì)情況。對照組自然分娩，芬太尼組和舒芬太尼組產(chǎn)婦于宮口擴(kuò)張至2～3 cm時請同一麻醉醫(yī)師于L2/3間隙進(jìn)行常規(guī)硬膜外穿刺成功后向硬膜外推注2%利多卡因3 ml，5 min后若未出現(xiàn)全脊髓麻醉癥狀或毒性反應(yīng)，且有麻醉效果后行硬膜外鎮(zhèn)痛分娩，對照組未實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛。行硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的患者鎮(zhèn)痛泵麻醉藥物配置方法：芬太尼組，1 μg/ml芬太尼+0.1%羅哌卡因+生理鹽水至100 ml；舒芬太尼組，0.2 μg/ml舒芬太尼+0.1%羅哌卡因+生理鹽水至100 ml；2組鎮(zhèn)痛均為硬膜外泵入藥物。對照組靜脈泵入等量生理鹽水。泵入速度控制在 5 ml/h，首次劑量8 ml，病人硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)3 ml，鎖定15 min。3組患者出現(xiàn)第一產(chǎn)程活躍期延長或停滯，排除產(chǎn)道和精神等其他因素追加縮宮素2.5 U于5%葡萄糖溶液500 ml中混勻進(jìn)行靜脈滴注，控制滴注速率為0.5 ml/min，依據(jù)產(chǎn)婦的宮縮、胎心情況，每30 min 調(diào)節(jié)1次滴注速率，后每次增加0.3 ml直至2 ml/min，待產(chǎn)婦宮口全開時，常規(guī)關(guān)閉 PCA泵，待胎兒完全娩出后，再次開放PCA泵，維持至產(chǎn)后6 h拔管，分娩過程均嚴(yán)密進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，胎心音監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

總產(chǎn)程、宮口開至3 cm到宮口開全過程采用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)進(jìn)行疼痛評分(0～10分，0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍)、并發(fā)癥、新生兒Apgar評分[包括5項(xiàng)：肌張力(activity)、脈搏(pulse)、皺眉動作即對刺激的反應(yīng)(grimace)、外貌(膚色)(appearance)、呼吸(respiration)。每項(xiàng)指標(biāo)分為0、1、2分，滿分10分：8～10分提示新生兒情況良好；5～7分為輕度窒息；3～4分為重度窒息，常有發(fā)紺和呼吸困難；0～2分為嚴(yán)重窒息，需要立即氣管插管并進(jìn)行復(fù)蘇。出生后1 min Apgar評分與酸中毒和存活率有關(guān)，出生后5～10 min評分與神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有關(guān)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

芬太尼組總產(chǎn)程明顯長于對照組和舒芬太尼組(P<0.05)，但對照組和舒芬太尼組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；芬太尼組VAS評分明顯高于舒芬太尼組(P<0.05)，但明顯低于對照組(P<0.05)。3組新生兒Apgar 1、10 min評分有差異(P<0.05)，見表2，但都在8分以上，差異無實(shí)際臨床意義。第一產(chǎn)程使用縮宮素情況：對照組15例，芬太尼組18例，舒芬太尼組17例，3組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.345，P=0.842)。產(chǎn)后并發(fā)癥：對照組產(chǎn)后宮縮乏力3例，產(chǎn)后出血2例；舒芬太尼組產(chǎn)后宮縮乏力3例，產(chǎn)后出血1例；芬太尼組產(chǎn)后宮縮乏力4例，產(chǎn)后出血1例;3組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.150,P=0.928)。

表2 3組產(chǎn)婦產(chǎn)程、疼痛評分、新生兒Apgar評分比較

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的提高，無痛分娩是世界的發(fā)展趨勢。產(chǎn)婦在產(chǎn)程中隨著產(chǎn)痛加劇，可產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生一定的不良影響。無痛分娩對母嬰有益，且對新生兒神經(jīng)行為和適應(yīng)能力無明顯不良影響[4]。雖然我國自然分娩率有了長足的提高，但跟國外還有很大的差距，因此，大力倡導(dǎo)無痛分娩，并研究出更加安全可行的無痛分娩技術(shù)是臨床的首要任務(wù)。

然而圍生期生理變化和心理應(yīng)激反應(yīng)容易使初產(chǎn)婦產(chǎn)生不良心理，分娩時的疼痛給初產(chǎn)婦在生理上和精神上造成巨大的壓力，刺激交感神經(jīng)興奮，釋放較多兒茶酚胺類物質(zhì)，抑制泌乳素分泌，導(dǎo)致泌乳始動時間滯后。同時產(chǎn)痛使產(chǎn)婦子宮收縮不良可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血。產(chǎn)程中加入縮宮素催產(chǎn)，加重產(chǎn)婦的疼痛，雖然能夠加快產(chǎn)程和減少產(chǎn)后出血，但劇烈疼痛可能造成產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁等并發(fā)癥。常規(guī)的無痛分娩采用硬膜外鎮(zhèn)痛方式，加入局麻藥和阿片類藥物，大大減輕產(chǎn)婦的疼痛，使剖宮產(chǎn)率大大降低。但局麻藥物的濃度控制及阿片類藥物的用量可能跟產(chǎn)婦個體有關(guān)，臨床上或多或少的出現(xiàn)產(chǎn)程延長、宮縮減弱、呼吸抑制等現(xiàn)象[5，6]。因此，本研究采用舒芬太尼無痛分娩的方法對產(chǎn)婦進(jìn)行分娩輔助，理論上利用鎮(zhèn)痛技術(shù)減輕產(chǎn)婦的產(chǎn)痛，提高其舒適度，減少術(shù)后出血的可能，減少產(chǎn)后并發(fā)癥。舒芬太尼組總產(chǎn)程時間與對照組無差異(q=0.760,P>0.05)，但明顯短于芬太尼組(q=9.945，P<0.05)，同時VAS評分明顯低于對照組(q=58.571，P<0.05)，(3.0±0.7)分基本是舒適的，大大提高產(chǎn)婦的滿意度。3組Apgar 1、10 min評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=13.95，P=0.000；F=14.44，P=0.000)，但都在8分以上，差異無實(shí)際臨床意義，說明對新生兒呼吸是沒有影響的。

阿片類藥物舒芬太尼和芬太尼脂溶性高，胎盤轉(zhuǎn)移明顯，對新生兒的影響尚未可知。無痛分娩采用芬太尼和舒芬太尼鎮(zhèn)痛，雖然舒芬太尼脂溶性高于芬太尼更易通過胎盤屏障，理論上更容易導(dǎo)致新生兒體內(nèi)阿片類藥物濃度增高，發(fā)生并發(fā)癥[7]。舒芬太尼組和芬太尼組新生兒Apgar 1、10 min評分都在8分以上，提示2種藥物臨床是安全的。出生后1 min Apgar 評分低可能為呼吸道梗阻、酸中毒導(dǎo)致，快速解決能夠提高患兒存活率；出生后5～10 min Apgar 評分低可能導(dǎo)致慢性缺氧，提示可能導(dǎo)致缺氧性腦病等神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良。

本研究說明舒芬太尼輔助縮宮素對應(yīng)用無痛分娩的產(chǎn)婦既能夠使VAS評分維持在3分以內(nèi)，提高生產(chǎn)的舒適度，不減弱其宮縮，不延長總產(chǎn)程，對新生兒Apgar評分無影響，安全性是可以肯定的，有一定的臨床推廣價值。但由于樣本量偏小，在今后的臨床研究中加大樣本量，使其數(shù)據(jù)更接近實(shí)際，更有說服力。

1 Kuczkowski KM, Chandra S.Maternal satisfaction with single-dose spinal analgesia for labor pain in Indonesia: a landmark study. J Anesth,2008,22(1):55-58.

2 李 屹,賈 杰,胡祖榮.腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛對母乳喂養(yǎng)及新生兒精神行為能力的影響.廣東醫(yī)學(xué)，2012,33(10):1406-1407.

3 鄧小明，姚尚龍，于布為，等主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2014.2109.

4 羅正勇,李 溥,何 鍇,等.雙管硬膜外阻滯和單管硬膜外阻滯麻醉對新生兒神經(jīng)行為的影響.中國婦幼保健,2011，26(33):5246-5249.

5 羅小會,廖 琴,孫銘陽,等.0.75%羅哌卡因復(fù)合不同劑量舒芬太尼腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(6):570-572.

6 馮 旭.患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中丙帕他莫復(fù)合舒芬太尼的應(yīng)用分析.中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(2):80-81.

7 胡祖榮,曹培如,劉繼云,等.舒芬太尼與芬太尼在腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用比較.廣東醫(yī)學(xué),2004,25(7):844-845.

(修回日期：2017-03-24)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Safety Analysis of Labour Analgesia with Sufentanil Instead of Fentanyl

Hu Jie, Chen Shengyang*, Wang Gengfu*, et al.*

Department of Anesthesiology, First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College, Weihui 453000, China

Hu Jie, E-mail:13721624858@163.com

Objective To study the effect of sufentanil instead of fentanyl applied in painless labour in pregnant women.Methods A total of 300 primiparas in our hospital were selected as subjects, and randomly assigned to a control group (C) or two treatment groups (F or S groups), with 100 in each group. The C group had natural delivery. The S and F groups were treated with sufentanil and fentanyl in painless labour,respectively. The labour time, VAS scores, complications, and Apgar scores at 1 and 10 min were recorded. Results The labour time was significantly shorter in the C group than the F group [(402.8±81.9) min vs. (476.5±84.8) min,q=9.185,P<0.05]. The VAS scores were significantly lower in the S and F groups than that in the C group [(3.0±0.7) points vs. (7.1±0.7) points,q=58.571,P<0.05; (3.3±0.7) points vs. (7.1±0.7) points ,q=54.286,P<0.05]. There was no significant difference among the three groups in postoperative complications (χ2=0.150,P=0.928). The neonatal Apgar scores among the three groups at 1 min and 10 min had significant differences (P<0.05), all of which were above 8 points, without clinical significance. Conclusion Sufentanil applied in painless labour in pregnant women is safe and effective.

Sufentanil; Painless labour; Fentanyl

，E-mail：13721624858@163.com

A

1009-6604(2017)07-0650-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.020

2017-02-12)

①(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院麻醉科，洛陽 471000)