吳潔麗，張愛慕，杜珂珂,徐 峰

(溫州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

HPV L1殼蛋白檢測聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查宮頸變病的臨床價值

吳潔麗，張愛慕，杜珂珂,徐 峰

(溫州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

目的 探討HPV L1殼蛋白檢測聯(lián)合細(xì)胞學(xué)在宮頸病變篩查中的臨床應(yīng)用價值。方法 隨機(jī)收集2014年11月至2016年11月期間溫州市中心醫(yī)院婦科收治的宮頸病變患者的宮頸脫落細(xì)胞學(xué)標(biāo)本共420例，采用液基細(xì)胞學(xué)(TCT)檢查宮頸細(xì)胞學(xué)改變，采用免疫細(xì)胞化學(xué)法檢測HPV L1殼蛋白的表達(dá)情況，同時以宮頸活組織病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比研究。結(jié)果 420例檢測標(biāo)本中，單純TCT結(jié)果陽性10例(2.38%)，單純HPV L1殼蛋白表達(dá)陽性的15例(3.57%)；二者檢測結(jié)果均為陽性的6例(1.43%)。對TCT或 HPV L1殼蛋白檢測為陽性的患者及160例二者檢測均為陰性的患者做宮頸活組織病理學(xué)檢查，并以此檢查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)得出：TCT檢查的敏感度為38.89%(7/18)，特異度為97.95%(143/146)；HPV L1殼蛋白檢測的敏感度為55.56%(10/18)，特異度為96.58%(141/146)；二者聯(lián)合檢測的敏感度為94.44%(17/18)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；特異度為94.52%(138/146)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 HPV L1殼蛋白檢測聯(lián)合細(xì)胞學(xué)能夠兼?zhèn)涠叩膬?yōu)勢，互補(bǔ)不足，在宮頸病變的臨床篩查中具有較高的敏感度和特異度，能夠提高宮頸病變診斷的準(zhǔn)確率，值得臨床推廣與應(yīng)用。

人乳頭瘤病毒L1殼蛋白；宮頸病變；液基細(xì)胞學(xué)；免疫細(xì)胞化學(xué)法；宮頸活檢

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害婦女的身體健康和生命安全。高危型人乳頭瘤病毒(HPV)的持續(xù)感染是宮頸從癌前病變進(jìn)展到宮頸癌的主要原因[1]，早期診斷、早期干預(yù)宮頸癌前病變對于降低宮頸癌的發(fā)生率和死亡率具有非常重要的意義。目前臨床上主要使用宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(thinprep cytologic test，TCT)和HPV檢測對宮頸病變進(jìn)行篩查。作為新型宮頸細(xì)胞學(xué)病變檢測技術(shù)的TCT較傳統(tǒng)的巴氏涂片法具有更高質(zhì)量的制作標(biāo)本和異常細(xì)胞檢出率，但是TCT檢查的敏感度低、重復(fù)性差，檢測結(jié)果受主觀因素影響大。HPV L1殼蛋白是HPV病毒復(fù)制早期的一種結(jié)構(gòu)蛋白，它在宮頸細(xì)胞中的表達(dá)水平能夠精確地反映HPV病毒的感染狀態(tài)[2]，可通過使用免疫細(xì)胞化學(xué)法檢測宮頸細(xì)胞學(xué)標(biāo)本完成，但是HPV L1檢測的特異度較低[3]。近年來，應(yīng)用TCT或HPV L1殼蛋白檢測預(yù)測宮頸成為臨床醫(yī)生的研究熱點(diǎn)，關(guān)于二者聯(lián)合運(yùn)用診斷宮頸病變的臨床價值尚不肯定。本文擬以宮頸組織活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合HPV L1殼蛋白和TCT對宮頸細(xì)胞進(jìn)行檢測，探討二者聯(lián)合應(yīng)用對于宮頸病變診斷的準(zhǔn)確性及特異性，為臨床宮頸癌篩查方法的改進(jìn)提供參考依據(jù)，現(xiàn)具體報告如下。

1材料與方法

1.1一般資料

采用隨機(jī)抽樣法抽取2014年11月至2016年11月溫州市中心醫(yī)院婦科收治的420例宮頸病變患者作為研究對象，年齡范圍20～71歲，平均年齡(40.2±9.4)歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①HPV檢測結(jié)果陽性；②非妊娠婦女；③無心、肝、腎等重要臟器系統(tǒng)疾病；④無神經(jīng)性系統(tǒng)疾病；⑤患者或其家屬自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有既往宮頸手術(shù)史；②宮頸腫瘤病史或其他惡性腫瘤病史。

1.2檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

常規(guī)收集患者宮頸口及頸管的脫落上皮細(xì)胞，采用TIB-Auto Prep 1800全自動液基薄層細(xì)胞制片機(jī)制作宮頸液基薄層細(xì)胞片2張，分別用于TCT(液基薄層細(xì)胞試劑盒，浙江易柏生物技術(shù)有限公司)檢查和HPV L1殼蛋白檢測，同時進(jìn)行宮頸病理活組織檢查。

1.2.1 TCT檢查

TCT檢查結(jié)果由我院兩位資深病理科醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片，并依據(jù)2001年TBS分類報告系統(tǒng)進(jìn)行分級命名，TBS系統(tǒng)LSIL對應(yīng)組織學(xué)中的CIN Ⅰ；HSIL 對應(yīng)組織學(xué)中的CIN Ⅱ、CIN Ⅲ；SCC為宮頸癌。

1.2.2 HPV L1殼蛋白檢測

采用美國Advanced公司生產(chǎn)的HPV L1蛋白染色試劑盒進(jìn)行免疫細(xì)胞化學(xué)法檢測HPV L1殼蛋白的表達(dá)。顯微鏡下閱片，HPV-L1殼蛋白為核蛋白質(zhì)，細(xì)胞核呈紅色染色為特異性陽性染色，如果出現(xiàn)≥1個被紅染的細(xì)胞核即診斷為HPVL1殼蛋白陽性。

1.2.3宮頸活組織病理學(xué)檢查

TCT或HPV L1殼蛋白任一檢測結(jié)果為陽性的患者均接受宮頸組織病理學(xué)檢查；TCT和HPV L1殼蛋白檢測結(jié)果均為陰性的婦女則自愿決定是否接受宮頸活組織病理學(xué)檢查。采用PHILIPS SLC-2000A/B型電子陰道鏡數(shù)字成像系統(tǒng)，對外陰、陰道、子宮頸陰道進(jìn)行全面檢查，未發(fā)現(xiàn)可疑病變，診斷為正常宮頸；有可疑病變則取組織活檢；組織經(jīng)石蠟固定、切片、HE染色，在顯微鏡下觀察，以病理診斷結(jié)果≥CIN Ⅰ確診為陽性(+)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率來表示，組間比較用檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用Spearman相關(guān)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 TCT檢查與HPV L1殼蛋白檢查結(jié)果比較

在420例受檢婦女中，單純TCT結(jié)果陽性的有10例，單純HPV L1殼蛋白結(jié)果陽性的有15例，陽性率分別為2.38%和3.57%，其中TCT和HPV L1殼蛋白聯(lián)合檢測結(jié)果均為陽性的有6例(1.43%)，其余401例二種檢測方法均為陰性。

2.2 TCT、HPV L1殼蛋白與宮頸組織病理學(xué)檢查結(jié)果的比較

在420例受檢婦女中，有40.24%的患者(169例)接受宮頸活組織檢查，共有17例為陽性(10.06%)，見表3。10例TCT結(jié)果陽性的患者中有7例活檢結(jié)果陽性(表1)；15例HPV L1殼蛋白結(jié)果陽性的患者中有10例活檢結(jié)果為陽性(表2)；401例TCT和HPV L1殼蛋白檢測結(jié)果均為陰性的婦女中有144例自愿接受宮頸活組織病理學(xué)檢查，結(jié)果僅有1例宮頸活檢結(jié)果為陽性，占0.69%，見表1。

表1 TCT與宮頸活組織病理學(xué)檢查結(jié)果的比較[n (%)]

值得注意的是在15例HPV L1殼蛋白陽性表達(dá)的患者中，宮頸活檢結(jié)果顯示宮頸組織正常為5例，CIN Ⅰ、CIN Ⅱ、CINⅢ、SCC分別為5例、3例、1例、1例，可以看出隨著宮頸癌前病變分級程度的加重，HPV L1殼蛋白的陽性檢測率逐漸降低，見表2、表3。

表2 HPV L1殼蛋白與宮頸活組織病理學(xué)檢查結(jié)果的比較[n (%)]

2.3 TCT、HPV L1殼蛋白檢測及二者聯(lián)合檢測的敏感度和特異度比較

單純TCT檢測的敏感性為38.89%，單純HPV L1檢測的敏感性為55.56%，二者聯(lián)合檢測的敏感性為94.44%，顯著高于單一方法檢測的敏感性；三種檢測方式的特異度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 HPV L1殼蛋白聯(lián)合TCT檢測與宮頸活組織病理學(xué)檢查結(jié)果的比較[n (%)]

Table 3 Comparison of results between TCT combined HPV L1 capsid protein and cervical biopsy[n (%)]

表4 敏感度和特異度比較[% (n/N)]

Table 4 Comparison of sensitivity and specificity[% (n/N)]

檢查方法敏感度特異度TCT38.89(7/18)*97.95(143/146)HPVL155.56(10/18)*96.58(141/146)TCT和HPVL194.44(17/18)94.52(138/146)χ212.5472.465P0.0020.292

注：*表示與TCT、HPV L1檢測相比較，P<0.05。

3討論

3.1 用TCT進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的可靠性分析

宮頸癌的病死率居婦科腫瘤首位，近年來隨著環(huán)境惡化加重、工作及生活壓力增大等原因，導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，且傾向于年輕化，因此加強(qiáng)宮頸癌前病變的早期診斷、及時治療對于預(yù)防宮頸癌的發(fā)生，降低宮頸癌的死亡率具有重要的意義[4-5]。細(xì)胞學(xué)診斷是宮頸癌篩查的有效手段，組織病理學(xué)檢查是診斷宮頸癌的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。TCT作為近年來宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的新技術(shù)，比傳統(tǒng)的巴氏涂片技術(shù)能盡可能多的保留所取細(xì)胞樣本，減少血液、宮頸液及大量炎性細(xì)胞對制片質(zhì)量的干擾，同時薄層涂片的使用使細(xì)胞更加分散，得到的圖片更加清晰，利于辨認(rèn)不正常的上皮細(xì)胞等，大大的提高了標(biāo)本的質(zhì)量及對宮頸癌的檢出率。我們的研究結(jié)果顯示TCT在婦女健康人群中檢測宮頸病變的敏感性為38.89%，特異性為97.95%，可以看出雖然TCT診斷宮頸病變的特異性高，但是宮頸癌的篩查中仍存在著主觀因素不足、敏感度低等缺點(diǎn)[7]，需結(jié)合其他檢測方式才能提高對宮頸癌的敏感性。

3.2 HPV L1殼蛋白可以作為預(yù)測宮頸病變轉(zhuǎn)歸的一種標(biāo)志物

研究表明，宮頸癌的發(fā)生與發(fā)展與HPV的持續(xù)感染有密切的關(guān)系[8]。L1殼蛋白是HPV的主要衣殼蛋白，在感染任一亞型的HPV病毒時都可以表達(dá)，其表達(dá)與HPV病毒的復(fù)制和早期感染密切相關(guān)。HPV感染早期多為低度病變，病毒處于活躍復(fù)制狀態(tài)；而在感染后期多進(jìn)展為高度病變，HPV病毒基因發(fā)生整合的可能性較大，L1殼蛋白表達(dá)缺失[9]。有研究認(rèn)為，在不同分級的宮頸病變中，HPV L1殼蛋白的陽性率從CINⅠ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ、SCC依次降低[10]，因此HPV L1殼蛋白的表達(dá)水平能夠也宮頸癌的預(yù)后和宮頸變病提供消息，從而指導(dǎo)臨床治療。本研究16例HPVL1陽性表達(dá)的標(biāo)本，隨著宮頸癌前病變分級程度的加重，HPV L1殼蛋白的陽性檢測率逐漸降低，這與前述報道結(jié)論基本一致，也提示HPV L1殼蛋白可以作為預(yù)測宮頸病變轉(zhuǎn)歸的一種標(biāo)志物。

3.3 HPV L1殼蛋白與TCT聯(lián)合檢測用于預(yù)測宮頸病變的意義

目前HPV L1殼蛋白檢測方法為定性測定，其敏感度及特異度有待進(jìn)一步提高，若聯(lián)合細(xì)胞學(xué)、P16等可能提高其預(yù)測宮頸病變的準(zhǔn)確性，但與哪種檢測方法連用才能在診斷宮頸病變的有效性、準(zhǔn)確性及經(jīng)濟(jì)性方面達(dá)到最佳尚需臨床進(jìn)一步的驗(yàn)證。HPV L1殼蛋白是免疫反應(yīng)攻擊HPV病毒和病毒感染細(xì)胞的主要靶位，具有高度保守性，是主要的特異性抗原[11]，研究認(rèn)為HPV-DNA檢測聯(lián)合TCT篩查，能夠顯著提高宮頸病變及早期宮頸癌的診斷率和準(zhǔn)確性，降低漏診率和過度診斷率。但也有研究認(rèn)為HPV L1殼蛋白隨著宮頸病變程度增高呈低表達(dá)水平，與TCT聯(lián)合使用較單獨(dú)TCT檢測對于預(yù)測≥CIN Ⅱ的宮頸病變具有更高的敏感度和陰性預(yù)測值[12]。本研究結(jié)果顯示單獨(dú)TCT檢查對宮頸癌前病變篩查的敏感度為38.89%，而與HPV L1殼蛋白檢測聯(lián)合后的敏感度提高到94.44%，再次證明TCT聯(lián)合HPV L1殼蛋白檢測方法的敏感度高于單一方法的檢測(P<0.05)，但二者聯(lián)合檢測的特異度為94.52%，與單純采用TCT或HPV L1相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)論需要擴(kuò)大受檢樣本數(shù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，在宮頸病變的臨床篩查工作中應(yīng)用HPV L1殼蛋白檢測聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查能夠相互協(xié)同、互補(bǔ)不足，提高篩查的敏感度及宮頸病變診斷的準(zhǔn)確率，具有較高的臨床推廣與應(yīng)用價值。

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[專業(yè)責(zé)任編輯:薛 艷]

Clinical value of HPV L1 capsid protein detection combined with cytology in screening of cervical lesions

WU Jie-li, ZHANG Ai-mu, DU Ke-ke, XU Feng

(Department of Gynecology and Obstetrics, Wenzhou Central Hospital, Zhejiang Wenzhou 325000, China)

Objective To investigate the clinical value of HPV L1 capsid protein detection combined with cytology in the screening of cervical lesions. Methods Totally 420 cervical exfoliative cytology specimens were collected from November 2014 to November 2016 in Wenzhou Central Hospital. Cytology and expression of HPV L1 capsid protein in these specimens were detected by liquid based cytology test (TCT) and immunocytochemistry, respectively. Furthermore,these results were compared with cervical biopsy which was considered as golden standard. Results In these 420 cases, 10 cases (2.38%) were positive for TCT alone, 15 cases (3.57%) were positive in HPV L1 capsid protein detection alone. Among them, 6 cases (1.43%) were both positive in TCT and HPV L1 capsid protein. Cervical biopsy was performed in patients with positive TCT or HPV L1 capsid protein and 160 patients with both negative detection, and result of biopsy was taken as standard. The sensitivity of TCT was 38.89% (7/18) and the specificity was 97.95% (143/146). The sensitivity of HPV L1 protein was 55.56% (10/18) and the specificity was 96.58% (141/146). The sensitivity of combined detection of two methods was 94.44% (17/18), which showed significant difference (P<0.05), while the specificity was 94.52% (138/146), which was not statistically different (P>0.05).Conclusion In the clinical screening of cervical lesions, HPV L1 capsid protein combined with TCT, which showing higher sensitivity and specificity can combine the advantages of these two methods, and complement the insufficiency of each other. They can improve the diagnosis accuracy of cervical lesions, which is worthy of clinical application.

human papilloma virus L1 capsid protein; cervical lesions; cytology test; immunocytochemistry; cervical biopsy

2017-02-18

吳潔麗(1981)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事產(chǎn)前診斷工作。

徐 峰，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.026

??]R711

A

1673-5293(2017)06-0694-03