文新靈，景桂霞，畢 陽

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710061)

不同液體治療對婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的影響

文新靈，景桂霞，畢 陽

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710061)

目的 探討婦科腹腔鏡手術(shù)中不同液體治療對患者術(shù)后惡心、嘔吐(PONV)的影響。方法 選擇西安交通大學第一附屬醫(yī)院2015年4月至2016年4月期間擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者120例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，觀察組采用復方氯化鈉注射液與0.4%羥乙基淀粉1:1進行補液；對照組采用單純復方氯化鈉注射液進行補液。比較兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間、蘇醒時間、丙泊酚及瑞芬太尼的用量，分析不同麻醉時間點心率、平均動脈壓情況，并探討兩組患者術(shù)后0～2h、>2～6h、>6～12h、>12～24h 4個時間段惡心、嘔吐的發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者麻醉各時間點心率、平均動脈壓比較差異均無統(tǒng)計學意義(t=0.218～1.037，均P>0.05)，且兩組患者不同時間點心率、平均動脈壓經(jīng)方差分析檢驗無統(tǒng)計學差異(F值分別為0.357、0.459、0.937、1.037，均P>0.05)。兩組患者術(shù)中液體總?cè)肓?、出血量及尿量比較差異均無統(tǒng)計學意義(t值分別為1.038、0.937、1.129，均P>0.05)。兩組患者PONV的發(fā)生情況比較，術(shù)后的0～2h、>2～6h、>6～12h 3個時間段，觀察組患者術(shù)后惡心的VAS 評分、嘔吐的發(fā)生例數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t/χ2=2.857～6.426，均P<0. 05)。觀察組患者術(shù)后額外止吐藥使用率顯著低于對照組(χ2=5.065，P<0.05)。結(jié)論 圍麻醉期合理選擇輸液方案，能明顯降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生幾率，從而減少由此產(chǎn)生的相關(guān)副作用。

液體治療；婦科腹腔鏡手術(shù)；惡心；嘔吐

近年來，隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的普遍開展[1]，由于二氧化碳(carbon dioxide，CO2)氣腹壓力以及麻醉藥物、手術(shù)過程中牽拉內(nèi)臟、創(chuàng)傷應激、疼痛、圍術(shù)期循環(huán)波動等因素的影響，導致術(shù)后惡心、嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)發(fā)生率較高，有研究發(fā)現(xiàn)甚至高達80%[2-3]。PONV會給患者帶來明顯的不適感，嚴重者甚至可導致水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，以及誤吸、窒息等術(shù)后并發(fā)癥。有研究證明，液體治療能減低患者PONV的發(fā)生率和程度，包括腹腔鏡手術(shù)(如膽囊切除術(shù))、扁桃體手術(shù)、甲狀腺手術(shù)等。但是圍術(shù)期應用不同種類的液體治療對PONV的影響還鮮有報道，因此本研究旨在比較圍麻醉期應用不同種類的液體治療對婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后PONV的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年4月至 2016年4月期間在西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科擬行擇期婦科腹腔鏡手術(shù)的患者共120例， 年齡25～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ 級，無心、肺及肝、腎功能障礙。排除：①凝血功能障礙者；②嚴重的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂者；③暈車史；④吸煙史；⑤出血>500mL者；⑥手術(shù)時間>3h者；⑦術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹；⑧體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)<18kg/m2或BMI>28 kg/m2者。將研究對象分為觀察組和對照組，每組患者60例，所有研究對象均知情同意本研究。

1.2方法

1.2.1麻醉方法

兩組患者術(shù)前均進行胃腸道準備，禁飲8h、禁食12h，未用術(shù)前藥。入室后吸氧，開通外周靜脈，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度 、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)。麻醉誘導采用靜脈誘導，靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，依托咪酯0.1～0.2mg/kg和順式阿曲庫銨0.15mg/kg，氣管插管成功后接Drager麻醉機行機械通氣，使用控制通氣(control mode ventilation，CMV)模式，設(shè)定潮氣量8mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1:2，吸入氧濃度100%，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45mmHg。麻醉維持采用全憑靜脈麻醉，靜脈靶控輸注丙泊酚(血漿靶濃度3～5μg/mL)和瑞芬太尼(血漿靶濃度3～6 ng/mL)，維持BIS于45～55，根據(jù)肌松監(jiān)測間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.05mg/kg維持肌松。

1.2.2補液方法

輸入液體總量=生理需要量+術(shù)前累計缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙丟失量+補償性擴容量(compensatory intravascular volume expansion，CVE)。根據(jù)患者的體重計算出患者每小時的生理需要量，再計算出患者禁食期間總的液體需要量，3h內(nèi)將總的液體需要量補充完畢，其中第1小時補充總的液體需要量的1/2，后2h分別補充1/4。膠體組患者以0.4%羥乙基淀粉液補充 ，最大補充量不超過50mL/kg，對照組患者以復方氯化鈉注射液補充。

術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后使用自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵(self-control intravenous analgesia pump，PCIA)，使用藥物為舒芬太尼1μg·kg-1·24h-1+托烷司瓊8mg+9g/L生理鹽水至容積為100mL，維持量為2mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)劑量為0.5mL。鎖定時間為15min。

其他處理：所有患者均無預防性給予止吐藥。如發(fā)生嚴重惡心、嘔吐根據(jù)患者的需要給予5-HT3受體抑制劑托烷司瓊2mg靜注處理，如患者訴疼痛則給予舒芬太尼5μg靜脈推注。

1.2.3觀察指標

包括：①兩組患者麻醉時間、蘇醒時間、丙泊酚及瑞芬太尼的用量；②兩組患者入室后(T0)、麻醉誘導后(T1)、氣腹建立完成后(T2)、標本切除時(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)、出手術(shù)室時(T5)各時間點心率、平均動脈壓情況；③記錄兩組患者術(shù)中液體總輸入量、出血量、尿量情況；④對兩組患者PONV的觀察分為0～2h、>2～6h、>6～12h、>12～24h 4個時間段，惡心由患者主觀感受評判，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，即患者根據(jù)自身感受對自己的惡心情況從0～10進行評分，0為沒有，10分為最嚴重的情況，對兩組患者惡心的發(fā)生程度進行評分。并記錄其在各個時間段出現(xiàn)嘔吐的患者例數(shù)。

1.3統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料和麻醉情況比較

兩組患者年齡、體重、身高、ASA分級、手術(shù)方式、手術(shù)時間、麻醉時間、蘇醒時間、丙泊酚及瑞芬太尼用量比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

Table 1 Comparison of general information and anesthesia of patients between two groups [±S,n(%)]

2.2兩組患者麻醉各時間點心率、平均動脈壓比較

兩組患者麻醉各時間點心率、平均動脈壓比較差異均無統(tǒng)計學意義(t=0.218～1.037，均P>0.05)，且兩組患者不同時間點心率、平均動脈壓經(jīng)方差分析檢驗無統(tǒng)計學差異(F值分別為0.357、0.459、0.937、1.037，均P>0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者麻醉各時間點心率、平均動脈壓比較

Fig.1Comparisonofheartrateandmeanarterialpressureatdifferenttimepointsduringanesthesiabetweentwogroups

2.3兩組患者術(shù)中液體輸入量、出血量及尿量比較

兩組患者術(shù)中液體總?cè)肓?、出血量及尿量比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

Table 2 Comparison of intraoperative fluid intake, bleedingvolume and urine volume between two groups(±S)

2.4兩組患者PONV的發(fā)生情況比較

兩組患者PONV的發(fā)生情況比較，術(shù)后的0～2h、 >2～6h、>6～12h 3個時間段，觀察組患者術(shù)后惡心的VAS 評分、嘔吐的發(fā)生例數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，>12～24h時間段兩組比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。觀察組患者術(shù)后額外止吐藥使用率顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

Table 3 Comparison of postoperative nausea and vomiting between two groups[±S,n(%)]

3討論

3.1術(shù)后惡心嘔吐背景介紹

PONV是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥[4-5]，僅次于術(shù)后疼痛的發(fā)生[6]。PONV不僅給患者主觀上帶來明顯的不適，甚至可能會出現(xiàn)脫水、誤吸、肺部感染、切口出血、縫合口裂開等一系列并發(fā)癥，嚴重者可引發(fā)代謝紊亂、癲癇發(fā)作，都會導致患者住院天數(shù)延長[7-8]。因此有效減少PONV發(fā)生可明顯提高患者滿意度，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預后。

PONV的發(fā)生涉及多種機制，受多種因素影響，目前認為其發(fā)生主要是多巴胺、5-羥色胺(5-HT)、阿片類、組胺、乙酰膽堿、神經(jīng)激肽等神經(jīng)遞質(zhì)與外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的相應受體相互作用，從而刺激延髓外側(cè)核網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)嘔吐中樞發(fā)出沖動，興奮迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)和支配腹部肌肉的脊神經(jīng)等引發(fā)嘔吐發(fā)生[9]。婦科腹腔鏡手術(shù)患者導致PONV發(fā)生的原因有很多，包括揮發(fā)性麻醉藥和阿片類藥物應用、術(shù)前明顯的焦慮與緊張、術(shù)后疼痛及患者年齡、性別等，尤其以女性患者發(fā)生率較高，可能與其精神緊張、性激素和女性藥物代謝特點有關(guān)。還有手術(shù)因素，例如氣腹、腹腔手術(shù)操作刺激、頭低腳高的體位等。婦科腹腔鏡手術(shù)患者屬于PONV的高危人群，專家意見對于可能發(fā)生PONV的高危患者推薦采用綜合防治的方法[10]。

3.2術(shù)后惡心嘔吐的防治

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后的0～2h、>2～6h、>6～12h3個時間段，觀察組患者術(shù)后惡心的VAS評分、嘔吐的發(fā)生例數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0. 05)，>12～24h時間段兩組比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，觀察組患者術(shù)后額外止吐藥使用率顯著低于對照組(P<0.05)，提示圍術(shù)期合理選擇輸注液體種類，可能有利于降低患者術(shù)后PONV的發(fā)生。本研究比較兩組患者的麻醉時間、蘇醒時間、丙泊酚和瑞芬太尼的使用量、液體總輸入量、出血量及尿量等均無明顯差異(P>0.05)。作為唯一變量因素的圍術(shù)期補液類型對術(shù)后短期內(nèi)PONV發(fā)生率及程度產(chǎn)生了明顯影響，羥乙基淀粉液與復方氯化鈉注射液1:1聯(lián)合輸液較單獨復方氯化鈉注射液輸液能改善患者術(shù)后短時間內(nèi)PONV的發(fā)生情況。關(guān)于羥乙基淀粉輸液可降低術(shù)后PONV發(fā)生率及程度的機制，目前尚無明確的研究?？紤]其可能與不同補液液體類型導致胃腸道黏膜酸堿平衡紊亂與5-HT的釋放有關(guān)。推斷膠體液能夠減少胃腸道的酸堿平衡紊亂，且有利于機體維持正常的5-HT水平，從而降低手術(shù)、麻醉方法及其他因素對胃腸道刺激產(chǎn)生PONV的可能性[11-12]。

既往關(guān)于液體治療對患者PONV的影響方面的研究，Holte等于2004年研究表明，給予實施婦科腔鏡手術(shù)的患者靜脈輸注40mL/kg的復方乳酸鈉，與輸注10mL/kg的復方乳酸鈉的患者相比，PONV的發(fā)生率降低。國內(nèi)也有多項研究證實了這一觀點。 圍術(shù)期液體治療的作用機制尚不清楚，早期有研究提示術(shù)前禁飲食導致的液體負平衡，以及全麻藥物擴張血管所產(chǎn)生的相對低血容量，可導致胃腸黏膜低灌注，是引起腹部手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的一個主要原因，胃腸缺血導致5-HT釋放，從而引發(fā)惡心和嘔吐。圍術(shù)期補液擴容可改善患者胃腸道黏膜低灌注的發(fā)生情況，因此有效的液體治療可以降低患者PONV的發(fā)生。

圍術(shù)期如何防治PONV的發(fā)生已受到廣泛關(guān)注，充分的術(shù)前準備、合適的麻醉選擇、正確的操作方法、嚴密的術(shù)中監(jiān)測及高度的責任心都能有效防止患者PONV發(fā)生。目前關(guān)于治療PONV方面的研究特別多，采用了多種治療方法，如研究在手術(shù)結(jié)束后，靜脈注射0.5mg/kg的最低有效劑量丙泊酚，對預防婦科腹腔鏡PONV有效，有高度特異性、選擇性治療惡心嘔吐的5-HT3受體拮抗藥，還有皮質(zhì)激素類、抗膽堿類藥物、多巴胺受體阻斷藥等，由于PONV的發(fā)生涉及多條通路，目前多推薦聯(lián)合用藥[13]。有學者提出了“平衡鎮(zhèn)吐”的概念，即通過兩種或兩種以上藥物聯(lián)合應用以達到最有效的防治效果。還有一些非藥物治療方案，如針灸按摩技術(shù)，芳香療法、意向引導及音樂療法等[14]。雖然都得到了一些療效，但是PONV涉及多種機制，從而使得防治效果不一，并且還存在著發(fā)生相關(guān)藥物副作用的可能，同時還會增加患者的醫(yī)療費用。因此，本研究結(jié)果為患者術(shù)后PONV的防治又提供了新的指導。

綜上所述，引起PONV的原因很多，患者自身的個體差異，基礎(chǔ)疾病的影響、麻醉方式的選擇、麻醉藥物的使用等都可能導致PONV的發(fā)生。在本研究中混雜因素也由此而產(chǎn)生，期待今后更多的多中心大樣本隨機對照試驗結(jié)果的產(chǎn)生。同時期待基礎(chǔ)研究對膠體液減少PONV發(fā)生機制的闡明。圍麻醉期合理選擇液體治療種類能明顯降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，減少由此而產(chǎn)生的相關(guān)副作用。本實驗考慮到液體種類選擇對患者的其他影響，因此本研究選擇腹腔鏡婦科短小手術(shù)，手術(shù)持續(xù)時間<3h，出血量<500mL，但對于手術(shù)時間較長、出血增多的患者，不同的液體種類選擇對患者近期及遠期的影響還需再進一步觀察。

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[專業(yè)責任編輯：韓曉兵]

Influence of different liquid treatment on postoperative nausea and vomiting in gynecological laparoscopic surgery

WEN Xin-ling, JING Gui-xia, BI Yang

(Department of Anesthesiology, First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710061, China)

Objective To study the influence of different liquid treatment on postoperative nausea and vomiting in gynecological laparoscopic surgery. Methods Totally 120 cases accepting gynecological laparoscopic surgery in the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University during April 2015 to April 2016 were selected and divided into observation group and control group according to random number table. Patients in the observation group was treated with compound sodium chloride injection and 0.4% hydroxyethyl starch with the ratio of 1:1, while the control group was treated with compound sodium chloride injection only. The operation time, anesthesia time, awakening time, dosage of propofol and remifentanil were compared between two groups to analyze heart rate and mean arterial pressure at different time points during anesthesia and explore the incidence of nausea and vomiting in 0-2h、>2-6h、>6-12h、>12-24h after operation. Results There was no significant difference in the heart rate and mean arterial pressure at different time points during anesthesia between two groups (tvalue ranged 0.218-1.037, allP>0.05). Variance analysis showed that the differences in heart rate and mean arterial pressure at different time points during anesthesia between two groups were not statistically significant (Fvalue was 0.357, 0.459, 0.937 and 1.037, respectively, allP>0.05). There was no significant difference in intraoperative total fluid intake, bleeding volume and urine volume between two groups (tvalue was 1.038, 0.937 and 1.129, respectively, allP>0.05). Comparison of the incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV) in 0-2h, >2-6h,>6-12h after operation between two groups revealed that the postoperative nausea VAS score and the number of cases of vomiting in the observation group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (t/χ2ranged 2.857-6.426, allP<0.05). The postoperative extra anti-nausea drug usage of patients in the observation group was significantly lower than that in the control group (χ2=5.065,P<0.05). Conclusion A reasonable choice of infusion during anesthesia can significantly reduce the incidence of postoperative nausea and vomiting, thereby reducing the resulting side effects.

liquid treatment; gynecological laparoscopic surgery; nausea; vomiting

2017-04-14

文新靈(1984-)，女，住院醫(yī)師，碩士研究生，主要從事麻醉臨床工作。

景桂霞，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.025

R713

A

1673-5293(2017)06-0690-04