吳萍 李文華 陳文斌 臧姬 沙一飛 韓苗紅 儲(chǔ)玨

上海市靜安區(qū)北站街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200071

家庭醫(yī)生制服務(wù)是以全科醫(yī)生為主體、以社區(qū)為范圍、以家庭為單位、以全面健康管理為目標(biāo)，通過契約服務(wù)的形式，為家庭及其每個(gè)成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的服務(wù)模式。居民通過與家庭醫(yī)生簽約獲得家庭醫(yī)生服務(wù)。家庭醫(yī)生的服務(wù)對(duì)象為簽約對(duì)象個(gè)體，也包括其家庭成員。目前上海的家庭醫(yī)生制服務(wù)處于試點(diǎn)階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為管理機(jī)構(gòu)對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)工作進(jìn)行管理。

骨質(zhì)疏松癥目前已成為嚴(yán)重危害中老年人的慢性病， 其最大的危害是引起骨折， 是嚴(yán)重威脅著人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題，也是社區(qū)慢性病防治中的重點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織警告：骨質(zhì)疏松癥已緊隨心血管疾病之后成為第二個(gè)威脅人類健康的主要疾病。因其病程初期無明顯癥狀，目前還未引起人們的足夠重視，而患了骨質(zhì)疏松癥后人們普遍不知所措，對(duì)骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知度普遍較低。然而，在防治骨質(zhì)疏松癥方面，人們對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)及早發(fā)現(xiàn)、早治療是取勝的關(guān)鍵[1]。

本研究利用家庭醫(yī)生制服務(wù)對(duì)社區(qū)骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行干預(yù)，形成社區(qū)中骨質(zhì)疏松癥患者由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建檔干預(yù)、引導(dǎo)患者自我管理的家庭醫(yī)生制服務(wù)。研究評(píng)估家庭醫(yī)生制服務(wù)對(duì)社區(qū)骨質(zhì)疏松癥干預(yù)的效果，以期降低骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率和并發(fā)癥，減少居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)，提高生命質(zhì)量，進(jìn)一步深化家庭醫(yī)生制服務(wù)內(nèi)涵，提高家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量，滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1樣本量：設(shè)α水平為5%、1-β為90%，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)的研究結(jié)果，按照公式：n=Z2S2/d2，由估算樣本量的NCSS-PASS 11軟件算得n=45，考慮10%的失訪率，將樣本量定為對(duì)照組、干預(yù)組各50例，共100例。

1.1.2抽樣及分組方法：本研究通過國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(IFO)提供的“骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題”(10道問題中只要有1道回答“是”即為陽(yáng)性)在上海市靜安區(qū)北站社區(qū)居民中篩選，陽(yáng)性樣本轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，其中確診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的患者中，采用便利抽樣法隨機(jī)選取100例作為研究對(duì)象，并根據(jù)選取的先后順序編號(hào)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分配至對(duì)照組或干預(yù)組。干預(yù)組納入家庭醫(yī)生制服務(wù)，對(duì)照組不納入家庭醫(yī)生制服務(wù)。

1.1.3研究對(duì)象的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排除其他疾病(如糖尿病、甲狀腺疾病、慢性腎病、結(jié)締組織病等)或藥物(如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、肝素、抗驚厥病、抗癌藥等)導(dǎo)致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。參照原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)(2011年)：T 值≥-1.0為正常，-2.5

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有智力和認(rèn)知方面的障礙。2)具有骨骼方面的器質(zhì)性病變者。

采用便利抽樣法隨機(jī)選取100例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表分為干預(yù)組和對(duì)照組各50人。在干預(yù)過程中干預(yù)組有4人因動(dòng)遷失訪。對(duì)照組，有1人因動(dòng)遷失訪，1人因個(gè)人原因中途拒訪。

兩組研究對(duì)象性別、年齡、文化程度、月收入等均無顯著差異(P>0.05)見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 干預(yù)方法

1.2.1健康教育：家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)在1年內(nèi)對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行每周電話、門診或上門隨訪，每月組織健康講座一次，并組織患者成立自我管理小組，通過各種健康教育方式讓患者了解骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)理及主要防治方法。

1.2.2飲食和生活習(xí)慣干預(yù)：家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)需要做到：(1)督促患者及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)元素，如足量的鈣、維生素C、維生素K、維生素D以及蛋白質(zhì)，提高骨組織內(nèi)的鈣元素，促使骨組織健康生長(zhǎng)。根據(jù)我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)者的主張，鼓勵(lì)患者每日鈣攝入量800～1 000 mg，絕經(jīng)后婦女1000～1500mg[3]。維生素D攝入量400～800 U/d[4]；(2)鼓勵(lì)患者增加日曬時(shí)間，增加日曬能增加活性維生素D的合成，對(duì)治療骨質(zhì)疏松也有一定的幫助[4]；(3)督促患者戒除吸煙、酗酒、大量飲咖啡等習(xí)慣。(4)鼓勵(lì)患者適宜運(yùn)動(dòng)，如快走、打太極拳等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間實(shí)施個(gè)體化，以患者在運(yùn)動(dòng)中主觀感覺稍感費(fèi)力，微出汗，不感心悸、氣短即可，一般每次持續(xù)30分鐘左右，每周三次及以上[3]。

1.3 主要觀察指標(biāo)

家庭醫(yī)生制服務(wù)干預(yù)前后通過問卷調(diào)查方式了解全部患者生活方式情況及對(duì)骨質(zhì)疏松癥知曉情況，干預(yù)前后全部患者均用雙能X線吸收儀(Dual-energy X-ray Absoptiometry，DXA)檢測(cè)骨密度。所用機(jī)型為GE Lunar Prodigy，全部患者均使用同一家醫(yī)院的同一臺(tái)機(jī)器，同人檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0錄入。干預(yù)組和對(duì)照組計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn)比較差異，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。自身前后對(duì)照資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)和配對(duì)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者生活方式及骨質(zhì)疏松癥知曉情況比較

結(jié)果表明，1年后，干預(yù)組相較于對(duì)照組堅(jiān)持喝牛奶、戶外曬太陽(yáng)、鍛煉的人數(shù)增多了，而酗酒、大量飲咖啡的人數(shù)減少了，骨質(zhì)疏松癥知曉人數(shù)增加了，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如表2(P<0.05)。

表2 干預(yù)后日常生活習(xí)慣改變及骨質(zhì)疏松癥知曉情況Table 2 Changes in daily living habits and awareness of osteoporosis after intervention

2.2 干預(yù)前后兩組骨密度情況比較

對(duì)照組及干預(yù)組患者1年前后的骨密度T值檢測(cè)情況見表3(用同一家醫(yī)院的DXA測(cè)定，并同人檢測(cè))。干預(yù)組患者干預(yù)1年后骨密度T值高于干預(yù)前骨密度T值，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 1年前對(duì)照組患者的骨密度T值與干預(yù)組的數(shù)值類似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1年后，對(duì)照組的骨密度T值與干預(yù)組的數(shù)值大小同樣類似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能與樣本量偏小，觀察時(shí)間偏短有關(guān)。

表3 干預(yù)前后兩組患者骨密度T值比較Table 3 Changes in bone mineral density T-scores in the two groups before and after intervention

3 討論

隨著社會(huì)的人口老齡化、疾病譜及死亡譜的變化，慢性非傳染性疾病和退行性疾病患病率呈快速上升態(tài)勢(shì)。全世界約有2億人患骨質(zhì)疏松癥，中國(guó)約有9 000萬(wàn)名骨質(zhì)疏松癥患者，每年治療經(jīng)費(fèi)達(dá)150億元人民幣[1]。我國(guó)政府已將骨質(zhì)疏松癥列為三大重點(diǎn)攻關(guān)的老年性疾病之一。

骨質(zhì)疏松癥被醫(yī)療界稱為“無聲殺手”，是因?yàn)楣琴|(zhì)疏松癥患者早期無癥狀，無法感覺到骨質(zhì)的慢性流失，很多中老年人都認(rèn)為隨著年齡的增長(zhǎng)，腰酸背痛、彎腰駝背、身高變矮是自然規(guī)律，是不可避免的。因其病程初期無明顯癥狀，目前還未引起人們的足夠重視，而患了骨質(zhì)疏松癥后人們普遍不知所措，對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知程度普遍較低，在防治骨質(zhì)疏松癥的問題上，人們對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)及早發(fā)現(xiàn)、早治療是取勝的關(guān)鍵。

目前認(rèn)為，老年骨質(zhì)疏松癥發(fā)生是多因素的共同作用的結(jié)果，如遺傳、環(huán)境、飲食、運(yùn)動(dòng)、酗酒、大量飲咖啡、絕經(jīng)年齡均可能參與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生、發(fā)展[7]，目前尚無有效的方法使骨量嚴(yán)重丟失的骨質(zhì)疏松癥恢復(fù)正常。所以提高中老年人患者對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)和重視程度尤為重要。

家庭醫(yī)生制度是國(guó)際上通行的一種基本衛(wèi)生制度，上海市家庭醫(yī)生制度的構(gòu)建起步于2010年底，借鑒國(guó)際上通行做法，根據(jù)國(guó)家關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的要求，立足上海實(shí)際，上海的家庭醫(yī)生制度包含以下主要內(nèi)容與特征：一是家庭醫(yī)生與居民建立簽約服務(wù)關(guān)系，負(fù)責(zé)對(duì)一定數(shù)量的簽約居民及其家庭提供防治結(jié)合的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，開展有針對(duì)性的健康管理服務(wù)[8，9]；二是以家庭醫(yī)生為核心，實(shí)施團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式，并以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺(tái)，充分利用各類資源，提供技術(shù)支撐與后盾保障；三是暢通全科一?？齐p向轉(zhuǎn)診渠道，并逐步建立家庭醫(yī)生首診制；四是探索配套的支付方式改革，控制人群衛(wèi)生費(fèi)用；五是加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，配套推進(jìn)激勵(lì)和分配制度改革[10]。

本研究表明，通過家庭醫(yī)生制服務(wù)對(duì)社區(qū)骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)人群生活方式有了明顯改變，表現(xiàn)為干預(yù)后，堅(jiān)持每日喝牛奶、戶外鍛煉、曬太陽(yáng)的人數(shù)增多了，酗酒、大量飲咖啡的人數(shù)減少了，且對(duì)骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識(shí)的知曉人數(shù)明顯增加。此外，生活方式改變，對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者骨質(zhì)疏松癥的情況也有影響，雖然干預(yù)前后干預(yù)組的骨密度值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這可能與樣本量偏小、觀察時(shí)間較短等因素有關(guān)，我們將進(jìn)一步增加樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，繼續(xù)深入研究。

因此，我們有理由相信，通過家庭醫(yī)生制服務(wù)干預(yù)，可讓骨質(zhì)疏松癥患者深入認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥的各種危險(xiǎn)因素，從而自覺采取有利于健康生活的方式，進(jìn)而減輕骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)，降低和減慢骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生，提高中老年人的生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有十分明顯的社會(huì)意義。

家庭醫(yī)生制服務(wù)對(duì)社區(qū)骨質(zhì)疏松癥患者的干預(yù)可以促使患者轉(zhuǎn)變觀念及生活方式[11]，以期降低骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率和并發(fā)癥，進(jìn)一步深化家庭醫(yī)生制服務(wù)內(nèi)涵，提高家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量，滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要。

(注：本文曾獲2016年上海骨質(zhì)疏松年會(huì)優(yōu)秀論文獎(jiǎng))