呂曉民,郎 悅,張微觀劉,呂 洋

(1.吉林大學白求恩第一醫(yī)院 神經內科，吉林 長春130021；2.吉林大學白求恩第一醫(yī)院 影像科，吉林 長春130021)

*通訊作者

線粒體腦肌病1例報告并文獻復習

呂曉民1,郎 悅1,張微觀劉1,呂 洋2*

(1.吉林大學白求恩第一醫(yī)院 神經內科，吉林 長春130021；2.吉林大學白求恩第一醫(yī)院 影像科，吉林 長春130021)

線粒體腦肌病(mitochondrial encephalomyopathy，ME)是線粒體功能異常導致的多系統(tǒng)疾病，以腦和肌肉受累最多，為遺傳代謝相關性疾病，細胞核基因和線粒體基因異常均可導致其發(fā)生[1]。該病臨床表現(xiàn)多樣、各類型臨床癥狀存在重疊，臨床工作中需與其它疾病審慎辨析。本科室曾診斷線粒體腦肌病1例，現(xiàn)將臨床資料、影像學及病理特點報告如下，并結合文獻對其臨床特點及輔助診斷手段進行討論。

1 臨床資料

男性，45歲。因反應遲鈍、認知功能減退8年，為復查病情于2015年1月20日就診。患者既往兩次腦梗死病史，遺留反應遲鈍及記憶力下降及雙耳聽力下降。因反復腦梗死且青年時期發(fā)病，行肌肉活檢病理見周邊不整深染紅纖維(RRF)，確診為線粒體腦肌病。2013年9月和2014年1月先后兩次無明顯誘因出現(xiàn)言語困難、精神行為異常、頻繁抽搐，給予奧卡西平等治療，癲癇控制良好，認知功能無明顯改善。既往2014年活動性結核病史，規(guī)律抗結核治療并自述結核病穩(wěn)定；糖尿病及高血壓病史。查體：血壓158/94 mmHg，心率73次/分，神清，言語欠流利，認知力下降，反應速度慢，記憶力、計算力、定向力差，四肢肌力正常，肌張力查體不配合。雙下肢腱反射減弱，雙側病理征陰性。

2014年1月磁共振頭部平掃:雙側額顳頂葉、海馬、左側小腦見大致對稱性長及短T1稍長T2信號，F(xiàn)LAIR高信號，DWI見上述部位高信號；雙側額顳頂葉腦溝、小腦腦溝及蛛網膜下腔增寬。2016年1月磁共振頭部平掃：雙側額顳頂枕葉、雙側腦室旁見大片狀T1WI低信號，T2WI高信號，壓水壓脂呈高信號，腦內異常信號呈對稱性分布；各腦溝腦裂增寬加深，腦回明顯變細。2014年1月腦電圖：中度異常腦電圖，彌散性慢波活動增多，中央區(qū)、雙側額區(qū)、顳區(qū)可見尖波及尖慢復合波。簡易智能狀況檢查量表：16分。蒙特利爾認知評估量表：9分，日常生活活動能力量表：53分。乳酸(Lac) 4.2 mmol/L(正常值0.5-1.7 mmol/L)。

2 討論

線粒體腦肌病是一組因線粒體結構和功能異常導致的以腦和肌肉受累為主的多系統(tǒng)疾病，其臨床表現(xiàn)因DNA突變程度不同而呈現(xiàn)多樣性，因此臨床診斷存在一定難度。臨床上需注意與ME鑒別的疾病包括腦梗死、腦炎等。本案例患者為中年男性，病程初期以卒中樣表現(xiàn)起病，且具有高血壓病、糖尿病等腦血管病危險因素，發(fā)病時頭部DWI見高信號異常病灶，極易與急性腦血管病混淆。因此，對于卒中樣發(fā)作的患者，應關注其血液中乳酸水平、身材發(fā)育情況、偏頭痛病史、影像學病灶是否符合血管分布等信息，警惕線粒體腦肌病的可能。此外，對于反復卒中發(fā)作的患者，應動態(tài)觀察其頭部影像學病灶的變化。該患者2015年1月頭部DWI檢查可見皮層及皮層下高信號，1年后可見病灶的消失和轉移，這種病灶經數月消失的現(xiàn)象符合MELAS病灶可逆性、游走性的特點[2]，支持線粒體腦肌病的診斷。

近年來，線粒體腦肌病的影像學檢測手段，在磁共振灌注成像上取得了新的進展。對于存在高乳酸血癥的線粒體腦肌病急性期患者，其顱內血管由于高乳酸作用而舒張，引起顱內病灶血流量(cerebral blood flow，CBF)及血容量(cerebral blood volume，CBV)增多，與腦梗死、腦炎等灌注成像中病灶處CBF、CBV減少形成對比，較好地區(qū)分了線粒體腦肌病與腦梗死、腦炎[3]。此外，磁共振波譜分析(magnetic resonance spectroscopy，MRS)對鑒別卒中病灶和線粒體腦肌病病灶亦具有意義。MRS具有測定局部病灶乳酸含量的功能。ME中MELAS型的患者，顱內病灶處乳酸較高，MRS檢查中可見病灶處顯示出升高的乳酸峰及降低的NAA(N-乙酰天門冬氨酸)峰[4]，可與其它腦損傷鑒別。

該患者的診斷主要依據骨骼肌病理檢查。RRF是線粒體腦肌病最典型的病理表現(xiàn)。據Collins等報道[5]，30至50歲者RRF出現(xiàn)率達1%以上、50歲以上者RRF出現(xiàn)率達2% 以上時提示線粒體腦肌病。此外，如果骨骼肌病理檢查中出現(xiàn)SDH染色下血管壁強染的SSV現(xiàn)象，亦可顯著提示線粒體腦肌病[6]。

對于伴有抽搐發(fā)作的線粒體腦肌病，腦電圖具有一定鑒別診斷作用。線粒體腦肌病部分典型病例可顯示以枕部為主的周期性偏側癇樣放電(periodic lateralized epileptiform discharge，PLED)，即為間隔1-2秒周期性反復出現(xiàn)在一側半球或一側局部的棘波、棘慢復合波、尖波或多棘波等癇樣放電波形。該波形出現(xiàn)的部位有助于線粒體腦肌病與其它急性腦損傷的鑒別——ME的常見部位為枕部，而急性腦血管病、腦炎等急性腦損傷PLED的常見部位為額顳部[7]。但PLED尚屬一種少見波形，本病例中未觀察到。

線粒體腦肌病的治療目前尚無特效辦法，近年有研究顯示MELAS患者在疾病早期補充NO前體物質L-精氨酸和L-瓜氨酸具有一定治療效果[8]。此外，基因治療作為新興的治療手段，是目前研究的熱點，值得進一步探索。

[1]Suomalainen A and Isohanni P.Mitochondrial DNA depletion syndromes-Many genes,common mechanisms[J].Neuromuscular Disorders,2010,20(7):429.

[2]李國雄 陽,王鳳鳴.MELAS型線粒體腦肌病的MRI診斷[J].中國臨床神經外科雜志,2009,14(3):144.

[3]Ikawa M,Yoneda M,Muramatsu T,et al.Detection of preclinically latent hyperperfusion due to stroke-like episodes by arterial spin-labeling perfusion MRI in MELAS patients[J].Mitochondrion,2013,13(6):676.

[4]楊喜彪,徐嚴明,何 度,等.MEL AS綜合征的MRI和MRS表現(xiàn)及臨床意義[J].放射學實踐,2014，29(2):149.

[5]Collins S,Byrne E and Dennett X.Contrasting histochemical features of various mitochondrial syndromes[J].Acta Neurol Scand,1995，91(4):287.

[6]Murphy JL,Ratnaike TE,Shang E,et al.Cytochrome c oxidase-intermediate fibres:importance in understanding the pathogenesis and treatment of mitochondrial myopathy[J].Neuromuscul Disord,2012，22(8):69.

[7]劉曉燕.臨床腦電圖學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,444.

[8]El-Hattab AW,Emrick LT,Hsu JW,et al.Impaired nitric oxide production in children with MELAS syndrome and the effect of arginine and citrulline supplementation[J].Mol Genet Metab,2016,117(4):407.

1007-4287(2017)07-1205-02

2016-05-24)