石 瑛，路 璐，王云鳳，任靜靜，路雁惠，王 艷

(1.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 檢驗科，河南 鄭州450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州450052；3.鄭州大學(xué)檢驗系，河南 鄭州450052)

反復(fù)自然流產(chǎn)與封閉抗體相關(guān)性的Meta分析

石 瑛1，3*，路 璐1，王云鳳1，任靜靜1，路雁惠2，王 艷1

(1.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 檢驗科，河南 鄭州450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州450052；3.鄭州大學(xué)檢驗系，河南 鄭州450052)

目的 采用Meta分析方法評價封閉抗體與反復(fù)自然流產(chǎn)的相關(guān)性。方法 通過計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普和Medline數(shù)據(jù)庫，收集1994年4月到2016年8月中國公開發(fā)表的所有關(guān)于封閉抗體與反復(fù)自然流產(chǎn)相關(guān)性的病例-對照研究，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻，提取資料和質(zhì)量評價，以合并比值比(odds ratio,OR)及其95% CI為效應(yīng)指標(biāo)，運用STATA12.0軟件，進行Meta分析。結(jié)果 經(jīng)嚴格篩選后共納入13篇文獻，合計反復(fù)自然流產(chǎn)組5364例，對照組4774例。經(jīng)Meta回歸分析顯示，反復(fù)自然流產(chǎn)組的封閉抗體陽性顯著低于對照組[OR=0.09，95% CI=(0.04,0.21)，P<0.05]，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 反復(fù)自然流產(chǎn)與封閉抗體缺乏有關(guān)，對有流產(chǎn)病史者進行封閉抗體檢測，可為診療提供參考依據(jù)。

反復(fù)自然流產(chǎn)；封閉抗體；Meta分析

(ChinJLabDiagn,2017,21:1195)

反復(fù)自然流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指育齡女性連續(xù)2次或2次以上在妊娠28周以前、胎兒體重1 000 g以下時，胚胎自動停止發(fā)育而流產(chǎn)的現(xiàn)象。其發(fā)病率隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而增加，據(jù)統(tǒng)計連續(xù)發(fā)生2次的發(fā)病率為5%，具有3次流產(chǎn)的孕婦再次發(fā)生妊娠自然流產(chǎn)的概率則可達到73%。RSA病因復(fù)雜，常與遺傳、免疫、感染、生殖系統(tǒng)和內(nèi)分泌異常等多種因素有關(guān)[1]，其中免疫因素與RSA的發(fā)病密切相關(guān)[2]，封閉抗體的缺如與免疫性RSA密切相關(guān)。封閉抗體(blocking antibody,BA)是人類白細胞抗原(HLA)、滋養(yǎng)層及淋巴細胞交叉反應(yīng)抗原(TLX)等刺激母體免疫系統(tǒng)所產(chǎn)生的一類IgG抗體[3]。大量研究表明，RSA患者的封閉抗體明顯減低[4-6]。BA血清檢測快速簡便，若能將BA作為RSA的診斷指標(biāo)，將具有重要臨床價值和發(fā)展前景。因此本研究通過檢索反復(fù)自然流產(chǎn)與封閉抗體相關(guān)性的病例對照文獻，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻進行大樣本的Meta 分析，為以后的RSA病因?qū)W研究及診療提供實驗室數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：研究封閉抗體與反復(fù)自然流產(chǎn)相關(guān)性的病例對照性研究。(2)研究對象：RSA組為連續(xù)發(fā)生2次或2次以上自然流產(chǎn)的20-45歲中國女性患者(診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查證實生殖器官無器質(zhì)性病變,內(nèi)分泌功能檢查無異常,夫婦染色體顯帶核型分析正常,男方生育因素未見異常,排除感染因素的存在,且未行相關(guān)治療)；對照組為與流產(chǎn)組同期隨機抽取的正常妊娠孕婦，年齡與RSA組無統(tǒng)計學(xué)差異，且無自然流產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)史。(3)研究指標(biāo)：研究對象靜脈血中的封閉抗體。(4)檢測BA的方法：ELASA檢測。(5)樣本量不小于20。(6)相似文獻處理：若出現(xiàn)相似研究報道(如研究人群，研究人員，研究時間，研究類型等相似)，納入NOS質(zhì)量評分高、結(jié)局數(shù)據(jù)全面的研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)報告的文獻；(2)不能獲取全文或信息量少的文獻；(3)綜述或論著類、其他系統(tǒng)評價類文獻的數(shù)據(jù)，非人群研究文獻類如細胞培養(yǎng)、動物類實驗研究；(4)重要數(shù)據(jù)報告不清或缺失；(5)NOS量表評分過低(<5分)的研究文獻。

1.2 檢索策略

計算機聯(lián)合檢索 CNKI(中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫)、維普(中文科技期刊數(shù)據(jù)庫)和萬方電子期刊數(shù)據(jù)庫，并通過檢索MEDLINE追查國內(nèi)研究者在非中文期刊上發(fā)表的同類文獻；國內(nèi)關(guān)于封閉抗體和自然流產(chǎn)相關(guān)的研究文獻。始末時間為1994年4月- 2016年8月。檢索式為：封閉抗體and(反復(fù)自然流產(chǎn)or流產(chǎn))。

1.3 統(tǒng)計分析方法

1.3.1 數(shù)據(jù)整理 由2位研究者獨立進行文獻篩選和使用設(shè)計好的表格提取數(shù)據(jù)，若遇分歧，則討論決定是否納入，若仍未解決，則請第三者裁決。采用Newcastle-Ottawa Scale (NOS)量表對檢索到的文獻進行質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括病例選擇、基線可比性、暴露因素的測量這三方面，共8條，共9分。

1.3.2 統(tǒng)計分析 使用STATA 12.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。采用I2檢驗對納入的文獻進行異質(zhì)性分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.1，若I2<50%,表明異質(zhì)性較小或異質(zhì)性可忽略，則采用固定效模型進行分析；若I2>50%,則表明研究間具有較明顯異質(zhì)性或異質(zhì)性不能忽略，可用Meta回歸分析對異質(zhì)性來源進行分析，篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行亞組分析。若各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或無臨床意義,則采用隨機效應(yīng)模型進行分析。并以合并比值比(odds ratio,OR)及其95% CI為效應(yīng)指標(biāo)。最后用Begg方法對納入的文獻進行風(fēng)險偏倚檢驗(α=0.05)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果、納入研究的基本特征及質(zhì)量評價

通過檢索策略共檢索到中文文獻530篇，由2名工作人員嚴格按照文獻的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過初篩、精篩、終篩，最終納入13篇文獻，其中包括RSA組5364例，對照組4774例。納入的研究中，2篇使用流式細胞術(shù)檢測BA，12篇使用ELASA法檢測BA，NOS質(zhì)量評分均 ≥5，文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

注：病例對照比是指RSA組總例數(shù)與對照組總例數(shù)的比值

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 封閉抗體在反復(fù)自然流產(chǎn)組與對照組中的陽性率比較 對納入的13篇文獻提取數(shù)據(jù)，定量合并OR值，用I2檢驗方法檢驗研究的異質(zhì)性，并繪制森林圖(圖略)，結(jié)果顯示，I2=95.7%，P<0.05，文獻間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,但因無臨床異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型。正常孕婦組即對照組血清中的封閉抗體陽性率67.52%，RSA組的封閉抗體陽性率僅為13.41%，合并后OR =0.09，95% CI為(0.04,0.21)，P<0.05，結(jié)果表明反復(fù)自然產(chǎn)組的封閉抗體陽性率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.2 Meta回歸分析 首先對潛在影響異質(zhì)性的因素分別進行單因素Meta回歸分析，為避免漏掉必要因素，因此規(guī)定α=0.1，擴大篩選范圍，結(jié)果表明平均年齡(P=0.206)、病例對照比(P=0.121)和研究時間(P=0.616)不是研究異質(zhì)性的影響因素(表2)，樣本量(P=0.019)可能是異質(zhì)性的影響因素，但不能排除相互作用對異質(zhì)性的影響。為檢測各協(xié)變量間是否有交互作用或共線性等問題，因此對樣本量、平均年齡和病例對照比進行多因素Meta回歸分析，結(jié)果提示，以上四因素共同作用后不是文獻異質(zhì)性的影響因素(表3)。

表2 單因素Meta回歸分析

表3 多因素Meta回歸結(jié)果

2.2.3 亞組分析 根據(jù)Meta回歸分析出的影響因素進行亞組分析，按照“樣本量<200、200-500、>500”分組，異質(zhì)性未見明顯降低(表4)。

2.2.4 發(fā)表偏倚檢驗 通過Begg法對納入的研究進行偏倚分析，結(jié)果顯示P=0.352，說明納入的研究不存在發(fā)表偏倚。

表4 亞組分析結(jié)果

3 討論

封閉抗體對于妊娠早期是一種保護性抗體。一般妊娠初期至前三個月水平最高，妊娠中期水平有所降低，到臨分娩前其表達又增高，且隨著妊娠次數(shù)增加而增加。盡管大量單個獨立研究表明，RSA患者血清中的封閉抗體缺乏明顯增高[4-16]，但由于病例組和對照組樣本量相對較小，即使差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，研究中出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差仍不能得到很好的控制，因此不能做出較為可靠的結(jié)論。本研究綜合多項研究結(jié)果，通過加大樣本量，減少小樣本量對結(jié)果的影響，進行Meta分析后顯示結(jié)果與以往研究一致。本Meta分析結(jié)果表明：正常孕婦組即對照組血清中的封閉抗體陽性率67.52%，RSA組的封閉抗體陽性率僅為13.41%，合并效應(yīng)值后OR=0.09，95% CI=(0.04,0.21)，RSA組的封閉抗體陽性率明顯降低。由此進一步證實了封閉抗體對正常妊娠具有保護作用。很多學(xué)者認為，封閉抗體可覆蓋胚胎中來源于父親的抗原成份，防止母體免疫系統(tǒng)對其進行攻擊，如果妊娠時母體缺乏封閉抗體，則會引起母體同種免疫識別保護功能低下，使母體免疫系統(tǒng)把胚胎當(dāng)作異物來排斥清除，造成妊娠終止而流產(chǎn)[17-19]。因此可以推出RSA與封閉抗體缺乏有關(guān)，具體影響機制還尚待進一步研究。

在進行文獻異質(zhì)性分析時，為避免由于文獻的異質(zhì)性造成對結(jié)果的影響，本研究采用了單因素和多因素Meta回歸分析及亞組分析。由于本研究對象均為中國育齡期女性，各研究中均未闡述種族來源，因此本研究通過Meta回歸分析探討研究對象的平均年齡、樣本量、病例對照比和研究時間對異質(zhì)性的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些因素均不能對文獻異質(zhì)性產(chǎn)生重大影響。且各文獻間不存在臨床異質(zhì)性，因此采用了隨機效應(yīng)模型對同類研究的OR值進行了合并，對文獻抑制異質(zhì)性進行了控制。同時還對文獻進行了客觀全面的偏倚分析，結(jié)果表明無偏倚，說明該結(jié)論可信度高?？傮w來講，該研究結(jié)果具有可靠性。

綜上所述，本研究也存在一些不足之處：首先，僅檢索到了中文相關(guān)文獻，其他文種未有相關(guān)研究；其次，由于數(shù)據(jù)有限，未對種族、流產(chǎn)次數(shù)進行亞組分析。但是，本研究仍然可以驗證封閉抗體陽性有利于反復(fù)自然流產(chǎn)患者妊娠分娩成功，為進一步對反復(fù)自然流產(chǎn)病因?qū)W的研究提供一些依據(jù)。同時，提示對于原因不明的自然流產(chǎn)患者可應(yīng)用 BA 檢測，及時發(fā)現(xiàn)和治療，避免RSA的發(fā)生。

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A Meta-analysis of RSA Associated with Blocking Antibody

SHIYing,LULu,WANGYun-feng,etal.

(DepartmentofClinicalLaboratory,theThirdAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,Henan450052,China)

Objective To evaluate the association between the risk of recurrent spontaneous abortion(RSA) and blocking antibodies (BA) by Meta-analysis.Methods By searching CNKI,Wanfang,Vip,Medline database from April 1994 to August 2016,all the case-control studies about the association between RSA and BA were collected.The established items were used for the standard of selection and quality assessment.STATA12.0 was used to quantitative analyze the odds ratio(OR) and confidence interval (CI).Results Through strict literature search,13 articles were selected,including 5364 patients with RSA and 4774 health pregnant woman as control group.The result indicated that BA for RSA was lower than the control group[OR=0.06，95% CI=(0.05,0.08)，P=0.000].Conclusion RSA is related to the lack of blocking antibodies.It can provide reference for the diagnous and treatment of the patients who have the history of abortion.

Recurrent spontaneous abortion; blocking antibodies; Meta-analysis

河南省科技廳基礎(chǔ)研究項目(編號：132300410128)

1007-4287(2017)07-1195-04

R714.21

A

石瑛，女，45歲，博士，副主任技師，檢驗科副主任，研究方向：免疫學(xué)檢驗。

2016-12-21)

*通訊作者