張文娟，王廣文，胡鳳云，林衛(wèi)紅

Duchenne型肌營養(yǎng)不良25例臨床與病理特點分析

張文娟1，王廣文2，胡鳳云1，林衛(wèi)紅3

目的 探討Duchenne型肌營養(yǎng)不良(DMD)的臨床及病理學(xué)特點。方法 回顧性分析25例確診的DMD患兒的臨床資料和骨骼肌活檢組織病理檢查結(jié)果。結(jié)果 DMD均為男性，有家族史者3例，2例患兒智力偏差。獨立行走后易摔跤20例，上樓梯和蹲位站立困難18例，1例有特殊的“鴨步”步態(tài)，6例患兒有雙側(cè)腓腸肌假性肥大。骨骼肌活檢病理檢查結(jié)果均提示肌營養(yǎng)不良改變，表現(xiàn)為肌纖維大小不等，多呈圓形，不同程度肌纖維壞死；Dystrophin單克隆抗體免疫組化染色：肌細胞膜Dystrophin蛋白表達均完全缺失。結(jié)論 DMD典型臨床特點為骨盆帶肌、軀干肌對稱性無力，多數(shù)病人有雙側(cè)腓腸肌假性肥大。骨骼肌活檢病理檢查是目前確診本病及與其他疾病鑒別的方法之一。

Duchenne型肌營養(yǎng)不良；臨床表現(xiàn)；骨骼肌活檢；病理學(xué)特點

Duchenne型肌營養(yǎng)不良(DMD)是我國最常見的X連鎖隱性遺傳性骨骼肌疾病，發(fā)病率為活產(chǎn)男嬰1/3 500～1/4 000[1]，無地理或種族間明顯差異[2]?，F(xiàn)已證明DMD的基因位于染色體Xp21，由于該基因的突變，肌纖維膜上抗肌萎縮蛋白(dystrophin)不能正常表達，致使肌纖維膜不穩(wěn)定，脆性增加，在肌纖維機械收縮過程中極易受到牽拉、撕裂等損傷，肌纖維膜外的鈣離子大量進入肌纖維內(nèi)，鈣穩(wěn)態(tài)失衡，導(dǎo)致肌纖維變性、壞死。現(xiàn)對2011年—2015年在吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院確診的25例Duchenne型肌營養(yǎng)不良病人的臨床及病理學(xué)特點總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 DMD病人25例，均為男性，發(fā)病年齡3歲～6.5歲(3.6歲±1.8歲)；病程11個月至3年；3例家族史者陽性，其中1例患兒家族中有近親婚配史，2例病人智力較差。

1.2 臨床表現(xiàn) 25例病人均隱襲起病，首發(fā)臨床表現(xiàn)主要有獨立行走后步態(tài)不穩(wěn)、易摔跤20例，上樓梯和蹲位站立困難18例，1例有特殊的“鴨步”步態(tài)，6例患兒有雙側(cè)腓腸肌假性肥大，1例入學(xué)體檢時發(fā)現(xiàn)血清肝酶、肌酸激酶升高。

1.3 輔助檢查 血清酶學(xué)檢測：所有DMD患兒血清肌酸激酶(CK)值均顯著升高，其測定值為552 U/L～24 600 U/L，其他類型的肌酶輕到中度升高。所有DMD患兒均進行了肌電圖檢查，結(jié)果提示呈肌源性損害，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。

2 病理特點

2.1 組織化學(xué)和酶學(xué)染色 所有DMD病人肌肉活檢病理檢查均呈肌營養(yǎng)不良改變：不同程度肌纖維萎縮，肌纖維大小不等，圓形化(見圖1)，部分散在變性、壞死和再生肌纖維，以及肌纖維間、間質(zhì)不同程度的炎性細胞浸潤。其中有10例病人肌纖維被脂肪細胞替代。部分病例肌纖維代償性肥大，中心核現(xiàn)象明顯，可見肌分裂，不透光肌纖維(見圖1)等慢性改變病理現(xiàn)象。NADH染色(見圖2)、SDH染色、COX染色部分肌纖維酶內(nèi)活性限局性增高或減低。ATPase染色任意視野下兩型肌纖維均呈鑲嵌式分布，且無同型肌纖維群化現(xiàn)象。所有病人酸性磷酸酶染色酶活性均增高(見圖3)。

圖1 HE染色(×100) 圖2 NADH染色(×100) 圖3酸性磷酸酶染色(×100)

2.2 免疫組織化學(xué)染色 25例DMD病人活檢骨骼肌標本行抗Dystrophin-N，-C，-R、dysferlin、肌聚糖蛋白(α-Sarcoglycan、β-Sarcoglycan、γ-Sarcoglycan、δ-Sarcoglycan)單克隆抗體免疫組織化學(xué)染色，dysferlin蛋白在所有病人肌纖維膜上均無表達，肌聚糖蛋白在部分病人肌纖維膜上呈現(xiàn)不同程度的缺失；本研究25例DMD病人骨骼肌標本dystrophin免疫組織化學(xué)染色肌纖維膜Dystrophin-N(見圖4)、Dystrophin-C(見圖5)、Dystrophin-R(見圖6)蛋白均有完全缺失。ATPase染色任意視野下兩型肌纖維均呈鑲嵌式分布，且無同型肌纖維群化現(xiàn)象。所有病人酸性磷酸酶染色酶活性均增高(見圖3)。

圖4 Dystrophin-N蛋白(DYS-N×100) 圖5 Dystrophin-C蛋白(DYS-C×100) 圖6 Dystrophin-R蛋白(DYS-R×100)

3 討 論

DMD是1861年由法國神經(jīng)病學(xué)家Duchenne de Bologne醫(yī)生描述的一組兒童起病，逐漸加重的肌無力、肌萎縮疾??；多數(shù)患兒3歲～5歲隱襲起病，主要表現(xiàn)為骨盆帶肌無力、肌萎縮；隨著病情進展，下肢肌無力重于上肢，逐漸出現(xiàn)上樓及蹲位站立困難，走路易跌倒；最后病變逐步累及全身肢帶肌，出現(xiàn)走路時左右搖擺，典型的“鴨步”步態(tài)，Gowers征等癥狀[3]。本研究中DMD患兒發(fā)病年齡在3歲～6.5歲(3.6歲±1.8歲)，與文獻報道的3歲～5歲基本一致[2]。本研究雖未采用相關(guān)量表評估患兒的智力狀況，但從平時的語言交流以及與同齡人學(xué)習(xí)成績的比較中能較客觀地評估患兒的智力情況，本研究發(fā)現(xiàn)2例病人智力較差。有相關(guān)行為研究[4]指出部分DMD 患兒可有認知障礙以及較低水平智商(平均智商85)，同時動物模型mdx小鼠也顯示在被動回避反射及短時記憶上面存在障礙。本研究中1例患兒首發(fā)臨床表現(xiàn)為入托體檢時發(fā)現(xiàn)血清肝酶、肌酸激酶升高，此時若患兒伴有發(fā)熱、黃疸等癥狀，極易被誤診為肝炎[5]或心肌炎[6]，延誤診治。因此臨床中若發(fā)現(xiàn)患兒不明原因血清肝酶、肌酸激酶升高，應(yīng)與肝炎、心肌炎鑒別，除上述兩種疾病鑒別外還應(yīng)與重癥肌無力、腦性癱瘓、BMD型肌營養(yǎng)不良鑒別，除外發(fā)熱、感染、缺氧等影響心臟、肝臟損害的因素，要考慮進行性肌營養(yǎng)不良癥的可能，應(yīng)仔細詢問有無家族史，進一步骨骼肌活檢檢查，行組織化學(xué)、Dystrophin免疫組織化學(xué)染色方法幫助確診，或進行基因點突變檢測。其余常見的DMD患兒首發(fā)臨床表現(xiàn)有上樓梯和蹲位站立困難，特殊的“鴨步”步態(tài)，雙側(cè)腓腸肌假性肥大等。一般上述無力癥狀早期比較輕微，尚不足以察覺，很難被診斷，因此臨床醫(yī)生應(yīng)掌握DMD病人首發(fā)臨床表現(xiàn)，積極采取相應(yīng)檢查以便早期診斷，早期治療，從而延緩病程，提高病人生活質(zhì)量。

本研究中25例DMD患兒骨骼肌活檢病理檢查，標本行組織化學(xué)染色，結(jié)果提示均呈肌營養(yǎng)不良改變，此染色僅能反映出肌肉組織的基本構(gòu)造以及肌纖維形態(tài)，缺乏有明顯診斷價值的特征性病理形態(tài)[7]；進一步行Dystrophin、Dysferlin、肌聚糖蛋白(α-Sarcoglycan、β-Sarcoglycan、γ-Sarcoglycan、δ-Sarcoglycan)單克隆抗體免疫組織化學(xué)染色，結(jié)果顯示DMD患兒肌纖維膜上Dystrophin-N、Dystrophin-C、Dystrophin-R蛋白表達均完全缺失，肌聚糖蛋白在部分患兒肌纖維膜上表達減弱。抗肌萎縮蛋白是連接細胞外基質(zhì)和細胞內(nèi)肌動蛋白的骨架蛋白，與肌營養(yǎng)不良糖蛋白(α-dystroglycan，β-dystroglycan)、肌聚糖蛋白、互生蛋白 (syntrophin)、異聯(lián)蛋白(destrobrevin)等共同構(gòu)成了肌營養(yǎng)不良相關(guān)復(fù)合體蛋白 DGC(dystrophin associated glycoprotein complex)網(wǎng)架系統(tǒng)。DGC復(fù)合物內(nèi)各個組成成分在肌纖維機械收縮及胞內(nèi)信號傳導(dǎo)起著重要作用[8]。有研究顯示[9]，肌聚糖蛋白繼發(fā)缺乏，其缺乏程度與增齡伴隨的肌力下降程度無明顯關(guān)聯(lián)，推測DMD患兒DGC復(fù)合物中相關(guān)蛋白缺失可能發(fā)生在胚胎期。

目前臨床中除了基因檢測、生物化學(xué)實驗、神經(jīng)電生理、核磁共振等檢查外，骨骼肌活檢病理學(xué)檢查在診斷肌肉疾病中發(fā)揮著重要作用，常規(guī)組織化學(xué)染色(如：HE、各種酶染色)在疾病診斷及病理分型中相對局限，因此必須采用免疫組織化學(xué)染色對特異性蛋白作出定位、定性、定量分析，有助于肌肉疾病的診斷[10]。

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(本文編輯郭懷印)

1.山西省人民醫(yī)院(太原 030001)；2.太鋼總醫(yī)院；3.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院

林衛(wèi)紅，E-mail：linweihong321@126.com

信息：張文娟，王廣文，胡鳳云，等.Duchenne型肌營養(yǎng)不良25例臨床與病理特點分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(13)：1675-1677.

R746 R259

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.13.046

1672-1349(2017)13-1675-03

2017-02-09)