王 媛

直接PCI聯(lián)合鹽酸替羅非班對(duì)老年STEMI合并糖尿病病人心功能的影響

王 媛

目的 分析直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)聯(lián)合鹽酸替羅非班對(duì)老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并糖尿病病人心功能的影響。方法 選擇2013年10月—2015年10月于沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院行直接PCI同時(shí)聯(lián)合冠脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班的老年STEMI合并糖尿病病人37例，作為試驗(yàn)組。選取同期于我院行單純直接PCI的老年STEMI合并糖尿病病人37例作為對(duì)照組。比較兩組病人行PCI術(shù)后7 d、30 d、180 d的左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、再灌注指標(biāo)情況以及術(shù)后半年主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率。結(jié)果 試驗(yàn)組病人行直接PCI術(shù)后7 d、30 d、180 d的左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組病人術(shù)后TMI3級(jí)血流率、術(shù)后2 h ST段回落程度、梗死相關(guān)血管(IRA)無(wú)復(fù)流率明顯優(yōu)于對(duì)照組病人(P<0.05)，術(shù)后校正TIMI幀數(shù)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、CK-MB峰值時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。且試驗(yàn)組病人術(shù)后半年死亡、再梗死、再次靶血管重建等MACE發(fā)生率較于對(duì)照組均明顯偏低(P<0.05)。結(jié)論 老年STEMI合并糖尿病病人于急診行直接PCI聯(lián)合冠脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班，能有效減少無(wú)復(fù)流現(xiàn)象和慢血流現(xiàn)象的發(fā)生，明顯改善左室功能，提高心肌再灌注水平，同時(shí)降低主要不良心血管事件發(fā)生率。

急性ST段抬高型心肌梗死；糖尿??；直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；鹽酸替羅非班；左室射血分?jǐn)?shù)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床循環(huán)科常見(jiàn)的一種急性冠脈綜合征，對(duì)病人的心臟代謝和功能、結(jié)構(gòu)具有極強(qiáng)的破壞性。為保證病人的存活率和左室功能，及時(shí)有效的抗缺血治療與再灌注治療往往是臨床首選。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)作為一種有效的冠狀動(dòng)脈重建及灌流手段，主要是通過(guò)在短時(shí)間內(nèi)迅速疏通梗死相關(guān)血管來(lái)保障心肌的有效再灌注，從而減小壞死范圍[1]。直接PCI是急診PCI的一種常用手段，其適用范圍廣泛，安全性高，可應(yīng)用于不宜溶栓的病人以及一些合并老年慢性病的病人，具有穩(wěn)定的治療效果。但鑒于老年STEMI合并糖尿病病人的破裂斑塊、異常血小板功能及血栓負(fù)荷情況復(fù)雜，臨床上行直接PCI時(shí)仍有一定栓子脫落概率[2]。文獻(xiàn)報(bào)道指出，相比常規(guī)的阿司匹林等血小板聚集抑制劑，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的抗血小板聚集作用更加直接有效，用于心肌梗死合并糖尿病病人的急性發(fā)作能明顯減少直接PCI術(shù)中微循環(huán)栓塞的發(fā)生。本研究分析直接PCI聯(lián)合鹽酸替羅非班對(duì)老年STEMI合并糖尿病病人心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013年10月—2015年10月收治的并行直接PCI聯(lián)合冠脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班的老年STEMI合并糖尿病病人37例，作為試驗(yàn)組，其中男20例，女17例；年齡56歲～79歲(65.3歲±5.2歲)；糖尿病病史(18.3±2.3)年。選取同期入院的行單純直接PCI的老年STEMI合并糖尿病病人37例，作為對(duì)照組，其中男22例，女15例；年齡57歲～82歲(66.2歲±5.1歲)；糖尿病病史(19.2±2.1)年。所有病人均明確STEMI診斷和糖尿病診斷，排除凝血疾病、血小板疾病、血小板減少癥病人，排除對(duì)阿司匹林或肝素過(guò)敏或耐藥的病人，排除有嚴(yán)重肝、腎功能不全病人。兩組病人性別、年齡、病史等一般基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有病人入院確診后均行直接PCI。行PCI術(shù)前造影前均給予阿司匹林(哈爾濱格拉雷藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970098)、氯吡格雷(樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123115)各300 mg嚼服，同時(shí)給予普通肝素(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060191)80 U/kg靜脈注射。試驗(yàn)組病人同期給予鹽酸替羅非班(杭州中美華東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060265)10 μg/kg靜脈輸注，并以0.15 μg /(kg·min)持續(xù)滴注24 h，對(duì)照組病人則給予等量生理鹽水靜脈輸注，同樣以0.15 μg /(kg·min)持續(xù)滴注24 h。于PTCA導(dǎo)絲通過(guò)病變至第1次球囊擴(kuò)張后，給予試驗(yàn)組病人鹽酸替羅非班10 μg/kg冠脈內(nèi)注射，對(duì)照組病人給予等量生理鹽水冠脈內(nèi)注射。術(shù)后兩組病人均給予長(zhǎng)期口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，至少持續(xù)12個(gè)月，同時(shí)給予低分子肝素0.2 mg/kg皮下注射7 d，2次/日。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組病人行PCI術(shù)后7 d、30 d、180 d的左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)等心肌功能情況，以EF>50%，左室短軸縮短率(FS)>25%，女性左室舒張末期內(nèi)徑<50mm，男性左室舒張末期內(nèi)徑<55 mm為正常。觀察比較兩組病人術(shù)后心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TMI)3級(jí)血流率、校正TIMI幀數(shù)、術(shù)后2 h ST段回落程度、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、CK-MB峰值時(shí)間、梗死相關(guān)血管(IRA)無(wú)復(fù)流率等再灌注指標(biāo)情況。觀察比較兩組病人PCI術(shù)后半年主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人PCI術(shù)后EF、LVEDD、LVESD比較 試驗(yàn)組病人PCI術(shù)后7 d、30 d、180 d的LVEDD、LVESD均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，EF明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人PCI術(shù)后EF、LVEDD、LVESD比較(±s)

2.2 兩組病人PCI術(shù)后再灌注指標(biāo)情況比較 試驗(yàn)組病人TMI3級(jí)血流率、術(shù)后2 h ST段回落程度、IRA無(wú)復(fù)流率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后校正TIMI幀數(shù)、CK-MB峰值、CK-MB峰值時(shí)間也優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人PCI術(shù)后再灌注指標(biāo)情況比較(±s)

2.3 兩組病人PCI術(shù)后半年MACE發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組病人行PCI術(shù)后半年，死亡、再梗死、再次靶血管重建等主要不良心血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表2 兩組PCI術(shù)后1個(gè)月MACE發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

急性ST段抬高型心肌梗死的發(fā)病機(jī)制主要是由于不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂所致，病人急性發(fā)病期，其冠狀動(dòng)脈往往是完全閉塞的，臨床救治不及時(shí)可致病人心源性死亡[3]。為盡快可靠而有效地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，臨床常常首選急診經(jīng)皮冠脈介入治療來(lái)恢復(fù)心肌血液灌注，幫助減少受損的心肌細(xì)胞數(shù)量。直接PCI是目前為止使用效果最為肯定也是使用范圍最廣的一種PCI策略，可在短時(shí)間內(nèi)迅速疏通梗死相關(guān)血管，幫助冠脈恢復(fù)正常血流。但鑒于老年STEMI合并糖尿病病人的機(jī)體長(zhǎng)期處于代謝紊亂狀態(tài)，而糖尿病又是冠心病的高危因素，其病人在直接PCI術(shù)中出現(xiàn)血栓脫落的概率大大增加，嚴(yán)重影響PCI的近遠(yuǎn)期療效[4]。因此，對(duì)于老年STEMI合并糖尿病病人的直接PCI術(shù)，充分有效的抗血小板治療顯得至關(guān)重要。在以往的直接PCI術(shù)中，常有的抗血小板藥物紛繁多樣，其中又以阿司匹林的使用歷史最為長(zhǎng)久。現(xiàn)已明確，阿司匹林主要是通過(guò)抑制血小板的前列腺素環(huán)氧酶從而抑制血栓素A2的生成來(lái)抑制血小板聚集的，其抗凝效果不可逆，能有效降低嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[4]。但同時(shí)也有報(bào)道指出，對(duì)于合并老年慢性病的高危人群來(lái)說(shuō)，阿司匹林的獲益并不一定高于出血風(fēng)險(xiǎn)，因而其在高危人群中的應(yīng)用大大受限。近來(lái)有文獻(xiàn)指出，血小板 GPⅡb/Ⅲa 受體和纖維蛋白原的結(jié)合是所有誘發(fā)血小板聚集途徑共同的最終通路，通過(guò)抑制此通路能明顯改善血小板集聚情況，且應(yīng)用在高危人群中，其收益明顯高于阿司匹林[5-6]。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可誘導(dǎo)活化的血小板誘導(dǎo) GPⅡb/Ⅲa 受體構(gòu)象發(fā)生改變，提高其與纖維蛋白原的親和力，從而有效促進(jìn)纖維蛋白原與血小板的交聯(lián)，提高血小板聚集率[7]。替羅非班作為血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的代表藥物，屬于高選擇性的非肽類(lèi)小分子血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可通過(guò)抑制纖維蛋白原及其他黏附蛋白阻止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與毗鄰血小板結(jié)合，從而有效抑制血小板形成，防止冠脈遠(yuǎn)端栓塞與微循環(huán)障礙，改善心肌血液灌注[8]。

本研究結(jié)果表明，行直接PCI聯(lián)合鹽酸替羅非班治療的試驗(yàn)組，老年STEMI合并糖尿病病人術(shù)后7 d、30 d、180 d的左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑均明顯低于行單純直接PCI治療的對(duì)照組，且試驗(yàn)組病人術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)也明顯高于對(duì)照組，提示冠脈內(nèi)注射替羅非班聯(lián)合PCI術(shù)可明顯改善病人的心肌灌注水平和心功能狀態(tài)[9]。同時(shí)，試驗(yàn)組病人術(shù)后TMI 3級(jí)血流率、校正TIMI幀數(shù)、術(shù)后2 h ST段回落程度、CK-MB峰值、CK-MB峰值時(shí)間、梗死相關(guān)血管無(wú)復(fù)流率等心肌再灌注情況也均不同程度優(yōu)于對(duì)照組病人，提示替羅非班不但可以有效恢復(fù)和維持冠脈血流暢通，改善心肌血流灌注，還可有效改善心外膜下大血管的開(kāi)放，明顯抑制炎性物質(zhì)釋放，改善血管內(nèi)皮功能。此外，試驗(yàn)組病人術(shù)后半年發(fā)生死亡、再梗死、再次靶血管重建等MACE發(fā)生率也均明顯低于對(duì)照組，提示替羅非班具有良好的減少病變部位血栓負(fù)荷作用，可顯著減少直接PCI術(shù)中微血栓的脫落，有效防止和減輕遠(yuǎn)端栓塞，極大地保障了病人的預(yù)后治療[10]。

綜上所述，直接PCI聯(lián)合鹽酸替羅非班能有效改善老年STEMI合并糖尿病病人的心肌血流灌注，防止遠(yuǎn)端栓塞，降低無(wú)復(fù)流發(fā)生率，且其術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率低，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯郭懷印)

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院科技基金項(xiàng)目(No.20132027)

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信息：王媛.直接PCI聯(lián)合鹽酸替羅非班對(duì)老年STEMI合并糖尿病病人心功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(13)：1668-1670.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.13.043

1672-1349(2017)13-1668-03

2016-09-06)