趙仁軍，劉 英，楊加惠

TCD檢測頸內(nèi)動脈顱外段重度狹窄或閉塞后顱內(nèi)血流動力學(xué)改變的臨床價值

趙仁軍1，劉 英2，楊加惠2

目的 分析采用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢測頸內(nèi)動脈顱外段(ICAex)重度狹窄或閉塞后顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)參數(shù)的變化及其臨床意義。方法 選取2015年1月—2015年12月在我院確診為ICAex重度狹窄或閉塞的52例病人為觀察組，另選取52例ICAex血管正常的病人為對照組。對比分析兩組病人雙側(cè)大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(ACA)、大腦后動脈(PCA)的收縮期峰值流速(PSV)及血管搏動指數(shù)(PI)，并判斷側(cè)支循環(huán)開放類型。結(jié)果 ICAex重度狹窄或閉塞病人顱內(nèi)血流動力學(xué)參數(shù)有明顯改變，與健側(cè)相比，患側(cè)MCA、ACA血流速度明顯下降，頻譜形態(tài)呈彌散圓鈍狀，PSV和PI值明顯下降(P<0.01)；患側(cè)PCA血流速度明顯上升，PSV和PI變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；患側(cè)OA血流方向逆轉(zhuǎn)，血流速度相對升高，PI減低；TCD檢測的側(cè)支循環(huán)開放類型及程度與數(shù)字減影血管造影(DSA)的檢出結(jié)果基本一致，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 TCD可以檢測到ICAex重度狹窄或閉塞后顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)的改變，能為臨床及時選擇適宜治療方法提供重要參考。

經(jīng)顱多普勒超聲；頸內(nèi)動脈顱外段；重度狹窄；閉塞；血流動力學(xué)

頸內(nèi)動脈顱外段(extracranial internal carotid artery，ICAex)重度狹窄或閉塞是當(dāng)前危害人民健康的“頭號殺手”之一，目前其治療方法主要有控制危險因素、藥物治療以及頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、血管內(nèi)支架植入術(shù)等手術(shù)方式[1]。已有研究表明，ICAex重度狹窄或閉塞是缺血性腦卒中的重要危險因素，而側(cè)支循環(huán)代償?shù)某浞峙c否直接關(guān)系到缺血癥狀的發(fā)生[2]。因此，臨床上對于頸動脈狹窄程度及部位的準(zhǔn)確判斷，以及重度狹窄或閉塞后顱內(nèi)血流動力學(xué)的變化分析具有非常重要的意義[3]。經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler ultrasound，TCD)對ICAex重度狹窄或閉塞性病變有著極高的特異性，還能準(zhǔn)確評判側(cè)支循環(huán)開放情況，對臨床治療方法選擇以及預(yù)后的判斷具有非常重要的指導(dǎo)作用[4-5]。因此，本研究探討TCD檢測ICAex重度狹窄或閉塞病人顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)改變，以期為缺血性腦血管疾病的臨床診斷及治療提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2015年12月在我院行TCD或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查確診患有單側(cè)ICAex重度狹窄或閉塞52例病人作為觀察組；另外選取52例經(jīng)檢查證實ICAex無明顯病變的病人作為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①合并有嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器疾病病人；②檢查時依從性較差病人；③顳窗信號不佳病人；④不能清晰顯示顱內(nèi)血管血流病人；⑤顱內(nèi)血管狹窄或顱腦損傷、腫瘤等病人。觀察組男28例，女24例；年齡40歲～86歲(62.4歲±10.2歲)；ICAex重度狹窄12例，閉塞40例。對照組男25例，女27例；年齡41歲～69歲(60.7歲±11.5歲)。兩組病人的性別、年齡等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 檢查方法 檢查時病人采取仰臥位，充分暴露頸部，采用EMS-9經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，2.0 MHz脈沖多普勒探頭經(jīng)顳窗分別探測兩組雙側(cè)大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)、大腦前動脈(anterior cerebral artery，ACA)、大腦后動脈(posterior cerebral artery，PCA)。經(jīng)眼窗探測雙側(cè)眼動脈(ophthalmic artery，OA)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組中每個研究對象的雙側(cè)MCA、ACA、PCA及OA收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)及搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)，觀察血流頻譜形態(tài)以及血流的方向，同時觀察側(cè)支循環(huán)開放類型及開放率情況[7]。

1.4 側(cè)支循環(huán)開放情況的TCD判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]①前交通支開放：患側(cè)ACA1段血流方向逆轉(zhuǎn)；壓迫患側(cè)頸總動脈(common carotid artery，CCA)時，患側(cè)MCA血流速度不變或稍下降；壓迫健側(cè)CCA時，患側(cè)MCA、ACA1血流速度明顯減低；②后交通支開放：患側(cè)PCA血流速度明顯升高，且高于健側(cè)PCA血流速度一倍或以上，或高于患側(cè)MCA血流速度2倍以上，壓迫健側(cè)CCA時，患側(cè)PCA血流速度進(jìn)一步升高；③頸內(nèi)外側(cè)支開放：患側(cè)OA血流方向逆轉(zhuǎn)，頻譜形態(tài)顱內(nèi)化，呈低搏動性改變，壓迫患側(cè)CCA時，OA血流速度減低。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人雙側(cè)PSV及PI比較

2.1.1 對照組病人雙側(cè)PSV及PI比較(見表1) TCD檢查結(jié)果顯示，對照組病人雙側(cè)MCA、ACA、PCA血流速度基本對稱，頻譜形態(tài)較陡直，頻窗明顯且頻寬基本相同，雙側(cè)MCA、ACA、PCA的PSV和PI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。雙側(cè)OA血流呈正向頻移，頻譜形態(tài)為外周血管高阻力波。

指標(biāo) 受檢動脈 MACACAPCAPSV(cm/s) 左側(cè)85±1078±955±9 右側(cè)86±1278±1053±8 t值-0.179-0.9210.368 P 0.836 0.9410.354PI 左側(cè)0.81±0.070.80±0.100.79±0.11 右側(cè)0.80±0.090.82±0.080.81±0.09 t值1.031-0.227-0.195 P0.3250.8110.864

2.1.2 觀察組病人雙側(cè)PSV及PI比較(見表2) TCD檢查結(jié)果顯示，觀察組病人雙側(cè)MCA、ACA、PCA血流速度明顯不對稱，患側(cè)MCA及ACA血流速度明顯下降，患側(cè)ACA血流方向逆轉(zhuǎn)，患側(cè)MCA及ACA頻譜形態(tài)呈彌散圓鈍狀，PSV和PI明顯下降(P<0.01)；患側(cè)PCA血流速度明顯上升，PI相對減低(見圖1)，雙側(cè)MCA、ACA、PCA的PSV和PI比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；患側(cè)OA血流方向逆轉(zhuǎn)，血流速度相對升高，頻譜形態(tài)顱內(nèi)化，呈低搏動性改變；健側(cè)OA血流呈正向頻移，頻譜形態(tài)為外周血管高阻力波。

指標(biāo) 受檢動脈 MACACAPCAPSV(cm/s) 左側(cè)105±38106±4151±16 右側(cè)50±2655±3288±57 t值6.8326.645-2.338 P0.0040.0080.030PI 健側(cè)0.92±0.140.89±0.150.86±0.19 患側(cè)0.55±0.160.58±0.140.71±0.17 t值10.7820.925-4.753 P0.0000.0000.000

2.2 觀察組病人側(cè)支循環(huán)開放情況 經(jīng)TCD檢查，單純前交通支、后交通支以及頸內(nèi)外側(cè)支開放者分別為5例、3例及4例；兩種側(cè)支開放情形：前交通支合并后交通支開放者3例，前交通支合并頸內(nèi)外側(cè)支開放者4例，后交通支合并頸內(nèi)外側(cè)支開放者3例；3種側(cè)支類型同時放者16例。前交通支開放率為53.8%(28/52)，后交通支開放率為48.1%(25/52)，頸內(nèi)外側(cè)支開放率為51.9%(27/52)。

經(jīng)DSA檢查(見圖2、圖3)，單純前交通支、后交通支及頸內(nèi)外側(cè)支開放者分別為4例、4例及3例；2種側(cè)支開放情形及例數(shù)為：前交通支合并后交通支開放者2例，前交通支合并頸內(nèi)外側(cè)支開放者4例，后交通支合并頸內(nèi)外側(cè)支者3例；3種側(cè)支類型同時開放者15例。前交通支開放率為48.1%(25/52)，后交通支開放率為46.1%(24/52)，頸內(nèi)外側(cè)支開放率為48.1%(25/52)。TCD與DSA側(cè)支循環(huán)開放例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 TCD與DSA側(cè)支循環(huán)開放情況比較

圖1 TCD檢查結(jié)果

圖2 DSA顯示右側(cè)ICAex閉塞

圖3 DSA顯示前交通支開放

3 討 論

報道顯示[9]，重度頸動脈狹窄病人常規(guī)采用藥物控制，2年內(nèi)腦缺血事件發(fā)生率高達(dá)26%以上，60%以上的腦梗死是由于頸動脈狹窄所造成，而嚴(yán)重的腦梗死可導(dǎo)致病人殘疾甚至死亡。研究表明[10]，腦血管疾病病人的臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓升高為主，包括血流的逆轉(zhuǎn)、短暫極流速及無血流信號等血流動力學(xué)的變化。TCD檢查應(yīng)用于腦血管疾病的臨床診斷作用明顯，可以準(zhǔn)確監(jiān)測顱內(nèi)壓升高，無創(chuàng)檢測顱內(nèi)血流動力學(xué)改變，通過檢測血流速度、血流頻譜形態(tài)、血流音頻及血管PI等，可評估被檢血管功能及病變情況，根據(jù)血流方向變化可初步判斷顱內(nèi)外動脈側(cè)支循環(huán)的開放情況，對于及時處理異常情況非常重要[11]。

本研究結(jié)果顯示，ICAex重度狹窄或閉塞病人經(jīng)TCD檢查，其顱內(nèi)血流動力學(xué)參數(shù)改變明顯，與健側(cè)相比較，患側(cè)ACA1、MCA血流明顯下降，患側(cè)ACA1段血流方向逆轉(zhuǎn)，頻譜形態(tài)呈彌散圓鈍狀，PSV和PI指數(shù)明顯下降(P<0.01)；PCA血流明顯上升，PSV和PI指數(shù)變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；患側(cè)OA血流方向逆轉(zhuǎn)，血流速度相對升高，頻譜形態(tài)顱內(nèi)化，呈低搏動性改變，其機(jī)制可能[12]是患側(cè)血管狹窄或閉塞后血流減慢，而健側(cè)血管會出現(xiàn)代償性增寬使血流加快，以確保正常的血流供應(yīng)或減少循環(huán)缺血。對側(cè)支循環(huán)開放類型及開放率的檢測，TCD與DSA結(jié)果基本一致(P>0.05)，該結(jié)果與文獻(xiàn)報道[13]相一致。但是，作為顱內(nèi)動脈狹窄診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的DSA，由于其費(fèi)用昂貴及操作風(fēng)險較大，目前在臨床上廣泛開展尚有一定的限制[14]。

綜上所述，TCD不僅能準(zhǔn)確地檢測ICAex重度狹窄或閉塞后顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)的變化及側(cè)支循環(huán)開放的類型，還兼有無創(chuàng)、快捷及操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，在顱內(nèi)血流動力學(xué)篩查中具有突出的地位，能為缺血性腦血管疾病治療措施的選擇及預(yù)后判斷提供有價值的信息。

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(本文編輯郭懷印)

Clinical Value of Haemodynamic Changes in Patients with Severe Stenosis or Occlusion of Iternal Carotid Artery-extracranial Segments by TCD

Zhao Renjun，Liu Ying，Yang Jianhui

Xianyang Hospital of Yan’an University，Xianyang 712000，Shaanxi，China

Objective To analyze the haemodynamic changes and its clinical value in the patients with severe stenosis or occlusion of internal carotid artery-extracranial segment (ICA-ECS) by using TCD (transcranial Doppler ultrasound).Methods Fifty-two patients with severe stenosis or occlusion of ICA-ECS were evaluated by TCD as observation group，while 52 age-matched nomnal subjects were as control group.The peak systolic velocity (PSV) and pulsatile index (PI) of the bilateral middle cerebral artery (MCA)，anterior cerebral artery (ACA)，posterior cerebral artery (PCA) were detected and compared，and the type of collateral circulation opened were judged.Results The change of cranial internal carotid artery severe stenosis or with occlusive of patients with intracranial hemodynamic parameters was significant；compared with the health side，the other side MCA，ACA blood flow were decreased significantly and morphological spectrum showed diffuse blunt shape，PSV and PI decreased significantly (P<0.01)；PCA blood flow was increased significantly，PSV and PI index changed had significant difference (P<0.05).The bilateral artery OA blood flow showed was moved towards the positive，spectrum morphology of peripheral vascular high impedance wave.TCD and DSA (digital subtraction angiography) detected basically consistent about the type and degree of collateral circulation，there was no significant statistical significance(P>0.05).Conclusion TCD can accurately detect the haemodynamic changes in the patients with severe stenosis or occlusion of ICA-ECS and can provide the important information for guiding the clinical treatment and identifying the prognosis.

transcranial Doppler ultrasound；internal carotid artery；severe stenosis；occlusion；hemodynamics

1.延安大學(xué)咸陽醫(yī)院(陜西咸陽 712000)，E-mail：zhaorj-20@163.com；2.四川省眉山心腦血管病醫(yī)院

信息：趙仁軍，劉英，楊加惠.TCD檢測頸內(nèi)動脈顱外段重度狹窄或閉塞后顱內(nèi)血流動力學(xué)改變的臨床價值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(13)：1653-1655.

R741 R259

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.13.037

1672-1349(2017)13-1653-03

2016-12-21)