李春雷，張 峰

養(yǎng)血醒腦方治療腦卒中后精神障礙療效及對(duì)病人認(rèn)知功能、行為能力的影響

李春雷1，張 峰2

目的 觀察養(yǎng)血醒腦方治療腦卒中后精神障礙的療效及對(duì)病人認(rèn)知功能、行為能力的影響。方法 166例腦卒中后精神障礙病人隨機(jī)分為觀察組(85例)與對(duì)照組(81例)。對(duì)照組給予喹硫平治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予養(yǎng)血醒腦方治療。治療4周并隨訪4周，觀察兩組療效及簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)、日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)分變化。結(jié)果 觀察組痊愈率67.06%，顯著進(jìn)步率17.64%，好轉(zhuǎn)率11.76%，無(wú)效率2.35%；對(duì)照組痊愈率51.85%，顯著進(jìn)步率28.40%，好轉(zhuǎn)率19.75%，無(wú)效率7.41%。兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組MMSE評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=5.634，P<0.05)，兩組MMSE評(píng)分隨著時(shí)間的延長(zhǎng)表現(xiàn)出逐漸升高的趨勢(shì)(F時(shí)間=10.146，P<0.05)，觀察組升高的幅度大于對(duì)照組(F交互=3.105，P<0.05)；兩組ADL評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=5.386，P<0.05)，兩組ADL評(píng)分隨著時(shí)間的延長(zhǎng)表現(xiàn)出逐漸下降的趨勢(shì)(F時(shí)間=12.468，P<0.05)，觀察組下降的幅度大于對(duì)照組(F交互=3.731，P<0.05)。結(jié)論 養(yǎng)血醒腦方可有效提高腦卒中后精神障礙療效，對(duì)認(rèn)知功能、行為能力有積極影響。

腦卒中后精神障礙；養(yǎng)血醒腦方；認(rèn)知功能；行為能力；日常生活活動(dòng)能力

腦卒中后極易并發(fā)精神障礙，出現(xiàn)諸如幻覺(jué)、妄想、抑郁、焦慮、躁狂等臨床癥狀，嚴(yán)重影響病人康復(fù)及其家庭正常生活，需對(duì)此給予有效的干預(yù)治療。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用抗精神病藥物治療腦卒中后精神障礙[1]，如利培酮、氟哌啶醇、喹硫平、奧氮平等，但療效難以讓醫(yī)患雙方完全滿意，需要配合其他治療措施以提高臨床療效，聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥是可行的選擇。本研究在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用養(yǎng)血醒腦方治療腦卒中后精神障礙，觀察其臨床療效及對(duì)病人認(rèn)知功能、行為能力的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例來(lái)源于我院2013年7月—2016年6月收治的腦卒中后精神障礙病人，符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCDM-3)中關(guān)于腦血管病所致精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首發(fā)腦卒中，出現(xiàn)精神障礙病程1個(gè)月～12個(gè)月；③陽(yáng)性癥狀與陰性癥狀量表(PANSS)評(píng)分≥60分；④對(duì)本研究知情同意，并簽署相關(guān)同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎及血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病，癲癇及腫瘤病人；②既往存在精神疾病病史及其他認(rèn)知障礙、智力障礙者；③過(guò)敏體質(zhì)以及對(duì)本研究用藥不耐受者；④近2周服用過(guò)抗精神病藥物者；⑤臨床資料不全，中途退出者。共166例納入研究，依據(jù)抽簽結(jié)果隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組85例，男51例，女34例；年齡49歲～79歲(62.53歲±14.86歲)；病程1個(gè)月～12個(gè)月(4.73個(gè)月±1.56個(gè)月)；受教育年限1年～12年(7.56年±4.61年)；出血性腦卒中26例，缺血性腦卒中59例；陽(yáng)性和陰性癥狀評(píng)分(PANSS)73.45分±11.34分；精神障礙表現(xiàn)：精神病性癥狀10例，抑郁癥狀34例，焦慮癥狀28例，躁狂癥狀13例。對(duì)照組81例，男53例，女28例；年齡46歲～81歲(63.35歲±15.57歲)；病程1個(gè)月～12個(gè)月(4.53個(gè)月±3.42個(gè)月)；受教育年限0年～11年(7.39年±4.46年)；出血性腦卒中24例，缺血性腦卒中57例；PANSS評(píng)分73.57分±12.63分；精神障礙表現(xiàn)：精神病性癥狀9例，抑郁癥狀34例，焦慮癥狀27例，躁狂癥狀11例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予喹硫平片(商品名思瑞康，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090126)，用法：初始劑量25 mg/d，依據(jù)病情隔日增加劑量，每次12.5 mg，最大劑量100 mg/d。治療期間如有嚴(yán)重失眠或錐體外系反應(yīng)等情況時(shí)給予苯二氮卓類藥物對(duì)癥治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予養(yǎng)血醒腦方，基本方為：當(dāng)歸9 g，丹參12 g，川芎12 g，白芍12 g，黃芪30 g，瓜蔞9 g，石菖蒲12 g，遠(yuǎn)志12 g，益智仁12 g，郁金9 g。屬精神障礙陽(yáng)性癥狀者加龍膽草12 g、連翹9 g；屬陰性癥狀者加柴胡12 g、合歡花12 g；便秘者加郁李仁12 g。每日1劑，水煎200 mL分2次早晚服用。兩組連續(xù)治療4周，并隨訪4周，共8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①PANSS量表總分，治療前及隨訪結(jié)束時(shí)評(píng)估；②認(rèn)知功能采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)估，包括：定向力、表達(dá)能力、記憶力、注意力和計(jì)算能力、語(yǔ)言功能等，總分30分。治療前及治療后第2周、4周、8周各評(píng)估1次；③行為能力采用日常生活能力評(píng)定量表(ADL)評(píng)估，包括：行走、做飯、吃藥、吃飯、做家務(wù)、坐公交車、穿衣、梳頭刷牙、洗衣、洗澡等14項(xiàng)，每項(xiàng)4分，分為完全可以做到、有些困難、需要幫助、根本無(wú)法做到4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)1分、2分、3分、4分，共56分。各量表治療前及治療后第2周、4周、8周各評(píng)估1次。各量表均由受培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師評(píng)定。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)隨訪結(jié)束時(shí)比治療前PANSS量表得分減少情況評(píng)定療效。痊愈：PANSS量表得分減少≥75%；顯著進(jìn)步：PANSS量表得分減少50%～75%；好轉(zhuǎn)：PANSS量表得分減少25%～50%；無(wú)效：PANSS量表得分減少<25%或加重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 Ridit分析顯示，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組治療前后MMSE評(píng)分比較 兩組MMSE評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=5.634，P<0.05)，兩組MMSE評(píng)分隨著時(shí)間的延長(zhǎng)表現(xiàn)出逐漸升高的趨勢(shì)(F時(shí)間=10.146，P<0.05)，觀察組升高的幅度大于對(duì)照組(F交互=3.105，P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后MMSE評(píng)分比較(±s) 分

2.3 兩組治療前后ADL評(píng)分比較 兩組ADL評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=5.386，P<0.05)，兩組ADL評(píng)分隨著時(shí)間的延長(zhǎng)表現(xiàn)出逐漸下降的趨勢(shì)(F時(shí)間=12.468，P<0.05)，觀察組下降的幅度大于對(duì)照組(F交互=3.731，P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后ADL評(píng)分比較(±s) 分

3 討 論

腦卒中后因中樞神經(jīng)功能損傷極易發(fā)生精神障礙，發(fā)病率高達(dá)20%～50%[2]，同時(shí)中樞神經(jīng)功能損傷也會(huì)嚴(yán)重影響認(rèn)知功能及日常生活能力，從而使病情復(fù)雜化，顯著影響病人機(jī)體功能的恢復(fù)[3]。研究認(rèn)為，腦卒中后精神障礙的發(fā)病機(jī)制與腦卒中后腦組織供血不足導(dǎo)致腦組織變性、壞死和萎縮以及并發(fā)腦水腫等引起神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙有關(guān)，而改善腦循環(huán)、增加腦組織灌注則可改善精神狀態(tài)[4]。但單純改善腦供血并不能完全消除精神障礙以及認(rèn)知障礙、日常生活能力缺失等，配合應(yīng)用抗精神病藥物十分必要[5]。腦卒中后抗精神障礙藥物應(yīng)用的研究顯示，隨著精神障礙的改善病人認(rèn)知功能及行為能力均會(huì)有不同程度的改善，形成良性循環(huán)對(duì)促進(jìn)早期神經(jīng)功能恢復(fù)有益，有利于病人早期回歸正常社會(huì)生活[3，6]。但目前臨床對(duì)腦卒中后抗精神障礙藥物的應(yīng)用并未形成統(tǒng)一方案，主要是諸如利培酮、喹硫平、奧氮平以及氟哌啶醇等藥物的應(yīng)用均存在不同程度的存在局限性[1]，難以完全滿足臨床需求，需進(jìn)一步完善治療方案。本研究選擇的對(duì)照藥物為喹硫平，喹硫平屬于二苯并氧氮卓類非典型抗精神病藥，對(duì)腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)受體具有拮抗作用，作用機(jī)制與拮抗中樞多巴胺 D1、D2受體和5-羥色胺1A(5-HT1A)、5-羥色胺2(5-HT2)受體有關(guān)[7]。其口服吸收好，代謝充分，藥效受飲食影響很小，且半衰期7 h，既能保證較長(zhǎng)時(shí)間維持有效藥物濃度，又能較大程度避免藥物蓄積。研究顯示其對(duì)腦卒中后精神障礙陽(yáng)性癥狀如幻覺(jué)、猜疑、妄想、易激惹及陰性癥狀如反應(yīng)遲鈍、情感淡漠均有改善作用，優(yōu)于奧氮平、氟哌啶醇、奮乃靜等[8]。此外，喹硫平對(duì)多巴胺D2作用小，且與相應(yīng)受體的分離較快，故錐體外系反應(yīng)較小，又因與毒蕈堿受體親和力低，故抗膽堿作用溫和。鑒于老年人身體機(jī)能已明顯衰退，肝腎功能下降，藥物代謝時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，且多合并其他疾病，故該類病人在選擇抗精神病藥物時(shí)需兼顧療效和安全性，而諸多研究顯示老年人應(yīng)用喹硫平耐受良好[3，9]。本研究選擇的喹硫平為常規(guī)藥物，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療老年腦卒中后精神障礙，明確該方案應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。

腦卒中后精神障礙屬于中醫(yī)“中風(fēng)”后“癲狂”“郁證”的范疇[10]，中風(fēng)后病機(jī)演化貫穿整個(gè)病程。誠(chéng)如《素問(wèn)》所言“血之與氣，并走于上，則為大厥”，氣滯血瘀被公認(rèn)為是中風(fēng)病發(fā)病的主要病機(jī)。氣滯血瘀則腦絡(luò)不通，阻礙清竅則出現(xiàn)精神失常，且瘀血會(huì)影響新血的生成而使清竅失養(yǎng)進(jìn)一步加重。隨著病程日久疾病漸由實(shí)轉(zhuǎn)虛，氣滯漸消而血虛日甚，清竅失聰日甚。本研究中選擇病例病程均在1個(gè)月～12個(gè)月，處于腦卒中慢性期，血虛證候是此期主要表現(xiàn)之一。故對(duì)腦卒中后精神障礙病程較長(zhǎng)者在祛瘀、開(kāi)竅醒神的同時(shí)應(yīng)重視補(bǔ)血、養(yǎng)血，養(yǎng)血能濡養(yǎng)清竅而有助神志恢復(fù)清明。這一治療思路與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病思路有異曲同工之妙，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的“抗精神障礙”從中醫(yī)角度而言即為“豁痰開(kāi)竅”“開(kāi)竅醒神”；而所謂的“改善腦循環(huán)、增加腦灌注” 有改善神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的作用，而中醫(yī)所言“補(bǔ)血”“養(yǎng)血”也有濡養(yǎng)腦竅之意。養(yǎng)血醒腦方中當(dāng)歸、丹參、川芎、白芍、黃芪均為補(bǔ)血要藥，其中當(dāng)歸、丹參活血和血祛血瘀，黃芪也可益氣固本，川芎活血行氣使補(bǔ)而不滯且引諸藥上達(dá)腦竅；瓜蔞、石菖蒲、遠(yuǎn)志、益智仁、郁金以開(kāi)竅醒腦，其中瓜蔞、石菖蒲豁痰開(kāi)竅，益智仁補(bǔ)腎精填髓海，遠(yuǎn)志、郁金即可祛痰開(kāi)竅又解郁寧心。陽(yáng)性癥狀者屬于痰火上擾，故給予龍膽草、連翹清瀉心肝之火，陰性癥狀者屬于肝郁情志失疏，故給予柴胡、合歡花以疏肝解郁。諸藥合用補(bǔ)血醒腦開(kāi)竅的同時(shí)兼顧活血、祛痰、補(bǔ)腎、疏肝，并依陽(yáng)性、陰性癥狀的不同調(diào)整配伍?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示：補(bǔ)血活血中藥能擴(kuò)張微小血管、抗血栓、降低血液黏稠度，有改善腦供血及腦代謝的作用[11-12]；醒腦開(kāi)竅中藥遠(yuǎn)志有提高間腦輔酶Ⅰ(NAD+)及海馬、尾狀核、腦干中還原型輔酶Ⅰ(NADH)水平，有提高智力的作用[13]，且其提取物有一定的鎮(zhèn)靜作用[14]；石菖蒲具有調(diào)節(jié)腦內(nèi)5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NA)及多巴胺(DA)的作用[15]，能改善學(xué)習(xí)記憶功能?？梢?jiàn)中藥可通過(guò)多種途徑促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，這對(duì)糾正精神障礙以及認(rèn)知功能、行為能力有積極作用。

本研究以精神障礙PANSS量表評(píng)分變化評(píng)價(jià)療效，結(jié)果顯示觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，提示應(yīng)用養(yǎng)血醒腦方的觀察組精神障礙得到了更大程度的改善；同時(shí)，觀察組MMSE評(píng)分、ADL評(píng)分也優(yōu)于對(duì)照組，提示養(yǎng)血醒腦方對(duì)病人認(rèn)知功能和日常行為能力也有積極影響。

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(本文編輯郭懷印)

Effects of Yangxue Xingnao Decoction on Efficacy of Cognitive Function，Behavior Ability in Patients with Mental Disorder after Stoke

Li Chunlei，Zhang Feng

Nanyang Central Hospital，Nanyang 473000，Henan，China

Objective To observe the effects of Yangxue Xingnao decoction (YXD) on efficacy of cognitive function，behavior ability in patients with mental disorder after stoke.Methods One hundred and sixty-six patients with mental disorder after stoke were randomly divided into the observation group (n=85) and the control group (n=81).The patients in control group were given quetiapine，and the patients in observation group were given YXD based on the control group.After treatment of 4 weeks and follow-up from 4 months，to observe the clinical efficacy and differences of cervical erosion sample，human papillary virus infection between the two group.Treatment for 4 weeks and follow-up 4 weeks，to observe the efficacy and the differences of Mini-Mental State Exam (MMSE) score，activities of daily living scale (ADL) score.Results The cure rate of the observation group was 67.06%，the significant improvement rate was 17.64%，the improvement rate was 11.76% and the invalid rate was 2.35%，and those of the control group were 51.85%，28.40%，19.75% and 7.41%，respectively，with significantly different (P<0.05).There was significantly difference of MMSE score in these two groups(Fgroup=5.634，P<0.05)，they were all showed a rising trend over time (Ftime=10.146，P<0.05)，the reduced amplitude in observation group was greater than the control group (Finteraction=3.105，P<0.05)；There was significantly difference of ADL score in these two groups(Fgroup=5.386，P<0.05)，they were all showed a reducing trend over time (Ftime=12.468，P<0.05)，the declined amplitude in observation group was greater than the control group (Finteraction=3.731，P<0.05).Conclusion YXD can effectively improve the efficacy of the mental disorder after stroke，and have positive influence on cognitive function and behavior ability.

the mental disorder after stroke；Yangxue Xingnao decoction；cognitive function；behavior ability；activities of daily livin

1.河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院(河南南陽(yáng) 473000)，E-mail：sunqianzt@163.com；2.南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校

信息：李春雷，張峰.養(yǎng)血醒腦方治療腦卒中后精神障礙療效及對(duì)病人認(rèn)知功能、行為能力的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(13)：1562-1565.

R743 R289.5

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.13.006

1672-1349(2017)13-1562-04

2017-01-21)