劉穎 劉芳 馬瑞 董桂君 何志義

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重復大腦中動脈1例及文獻復習

劉穎 劉芳 馬瑞 董桂君 何志義

重復大腦中動脈(Duplicated Middle Cerebral Artery，DMCA)是大腦中動脈M1段的一種罕見變異，發(fā)生率為0.2～2.9%，最早由Rrompton在1962年報道。DMCA是指除原有的大腦中動脈以外，在同側(cè)頸內(nèi)動脈的末端又發(fā)出另一支大腦中動脈。該血管變異與缺血性腦卒中、動脈瘤及血管畸形有關。DMCA很少見，本研究現(xiàn)報道本院1例DMCA患者，并復習相關文獻，希望提高醫(yī)生在臨床工作中對DMCA的認識。

1 臨床資料

患者，男，63歲，以“右側(cè)肢體麻木、走路左偏5 d”為主訴入院。入院5 d前于清晨無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、走路左偏，伴頭暈、惡心，無嘔吐、復視、言語不清、飲水嗆咳及吞咽困難、肢體無力，癥狀持續(xù)未緩解，來本院急診就診，行頭CT(2016年6月6日)示腦內(nèi)梗死灶，老年性腦改變。入院查體：神志清楚，言語流利。雙瞳孔等大正圓，D=3.0 mm，光反應靈敏，余顱神經(jīng)查體未見異常，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射正常，Babinski征(L:-，R:-)，右側(cè)肢體痛溫覺減退，余肢體痛溫覺正常，雙側(cè)深感覺正常，左側(cè)指鼻試驗和跟膝脛試驗欠穩(wěn)準。既往史：高血壓病史7年，最高158/108 mmHg,不規(guī)律服用降壓藥，血壓控制不佳，否認冠心病、糖尿病病史。輔助檢查：血清TG 3.06 mmol/L,血清LDL-C 3.24 mmol/L，血清鉀3.37 mmol/L。顱腦MRI平掃+DWI(2016-6-8)示雙側(cè)額頂葉皮層下、腦室旁、基底節(jié)及腦干可見多發(fā)T2高信號，F(xiàn)LAIR部分病灶呈高信號、部分病灶呈低信號；DWI可見左側(cè)腦橋條狀稍高信號，ADC呈略低信號，腦干較近期梗死(圖1～5)。頭頸部動脈CTA(2016-6-9)示雙側(cè)頸動脈分叉處、頸內(nèi)動脈虹吸段可見混合斑塊，管腔輕度狹窄，右側(cè)重復大腦中動脈，余未見明顯異常(圖6～7)。該患者診斷為腦梗死、高血壓病2級(極高危險組)、低鉀血癥。給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板、調(diào)脂、補鉀、控制血壓等對癥治療后患者癥狀緩解而出院。

圖1～5 頭顱MRI平掃+DWI示左側(cè)腦橋等T1、長T2信號,Flair呈高信號,DWI呈高信號,ADC呈略低信號

圖7 頭頸部CTA示右側(cè)重復大腦中動脈如箭頭所示

2 討 論

大腦中動脈M1段的變異主要有DMCA、開窗大腦中動脈、副大腦中動脈(Accessory Middle Cerebral Artery，AMCA)。DMCA是指均起自頸內(nèi)動脈末端的另一支MCA，其發(fā)生率為0.2%～2.9%。開窗大腦中動脈是指大腦中動脈主干在走行過程中分叉成雙支，平行走行一段之后重新匯合，發(fā)生率僅為0.29%～1.00%。AMCA是指起自大腦前動脈A1段且與同側(cè)大腦中動脈主干伴行的血管，其發(fā)生率為0.3%～4.0%。

1962年Rrompton最早描述了DMCA，但是概念比較籠統(tǒng)，沒有把DMCA從AMCA中區(qū)分開來。1973年Teal等把在頸內(nèi)動脈發(fā)出脈絡膜前動脈及頸內(nèi)動脈終末分叉端之間的發(fā)出的血管命名為DMCA，把起自ACA與MCA伴行的血管稱為AMCA，從此把兩者區(qū)分開來，后來這個分類概念也被廣泛接受。Kai等進一步將DMCA分為兩型：A型從ICA頂部直接發(fā)出；B型起自ICA頂部和脈絡膜前動脈之間。

Chang等對5229例完善腦血管造影或頭血管CTA或MRA的患者進行分析，發(fā)現(xiàn)25例患者存在DMCA，其直徑小于或等于大腦中動脈主干。其中，A型DMCA與同側(cè)大腦中動脈主干血管直徑差別不大，且相互伴行；B型DMCA與同側(cè)大腦中動脈主干血管直徑差別較大,但均小于或等于主干直徑，部分DMCA與主干伴行，另一部分DMCA向顳葉走行。與大腦中動脈伴行的DMCA認為是MCA的一個直接分支，而向顳葉走行的DMCA被認為是MCA早期的顳支分支血管，走行曲度大，更容易發(fā)生動脈瘤。

DMCA與MCA的供血范圍基本一致，但是目前對于DMCA主要供血區(qū)域及有無穿支動脈還存在爭議。有觀點認為DMCA主要為額葉眶區(qū)供血，而有些學者認為DMCA主要為顳葉供血。有研究認為DMCA可能通過穿支動脈為基底節(jié)區(qū)提供側(cè)支循環(huán)，但也有研究認為A型DMCA有穿支動脈由前穿質(zhì)中進入額葉，而B型沒有穿支動脈。DMCA狹窄或閉塞可以引起缺血性腦卒中，導致失語或肢體癱瘓等癥狀。

DMCA易合并顱內(nèi)動脈瘤和血管畸形，可導致蛛網(wǎng)膜下腔出血。一些病例報道描述了起源于DMCA的動脈瘤，極少數(shù)為多發(fā)動脈瘤。Elsharkawy等分析了28例DMCA起始部有動脈瘤的患者，93%的動脈瘤直徑≤6 mm,其中17例發(fā)生了動脈瘤破裂。DMCA起始處的動脈瘤承受血流動力學壓力大，破裂風險較高，所以發(fā)現(xiàn)動脈瘤后有必要進一步外科處理。由于DMCA參與正常的腦循環(huán)(通過皮質(zhì)支對顳葉供血或通過穿支動脈對額葉和基底節(jié)起到側(cè)支循環(huán)的作用)，所以在DMCA合并動脈瘤進行外科處理時如果不慎易造成醫(yī)源性DMCA閉塞，可能引發(fā)腦梗死，導致神經(jīng)功能缺損，手術時應小心謹慎。此外，還有少數(shù)病例報道DMCA合并血管畸形。Yamamoto等描述了首例在DMCA起始部合并動靜脈畸形(arteriovenous malformation,AMV)的病例。Noguchi等也報道了1例左側(cè)DMCA合并顳葉AMV的病例。

綜上所述，DMCA在臨床上比較少見，可合并動脈瘤、動靜脈畸形、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦梗死，在臨床工作中應該加強對DMCA的認識。對于大腦中動脈供血區(qū)梗死而行CTA顯示相應MCA未見異常的患者，應該想到有無DMCA閉塞的可能；B型DMCA起始部發(fā)生動脈瘤時應該行進一步外科處理，特別是外科手術操中要避免損傷DMCA。

(2016-08-03收稿)

110001 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[劉穎 劉芳(通信作者) 馬瑞 董桂君 何志義]

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1007-0478(2017)03-0253-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.03.023