李梁 方程 王慶峰 胡楷 潘雄 楊漢橋

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成人慢性活動(dòng)性EB病毒感染所致多發(fā)動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張癥并反復(fù)腦梗死1例

李梁 方程 王慶峰 胡楷 潘雄 楊漢橋

1 病 例

患者，男，34歲，因“左側(cè)肢體麻木10 h”入院。現(xiàn)病史：患者于2016年9月28日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木無(wú)力，伴吞咽困難，在當(dāng)?shù)赜栝L(zhǎng)春西汀針、丹參川芎針治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，遂至本院就診。入院查體：神清，雙瞳(-)，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)肢體肌力5-級(jí)，左側(cè)淺感覺(jué)減退，克氏征、巴士征陰性。洼田飲水試驗(yàn)4級(jí)。頭部DWI示腦干新鮮梗死(圖1)，MRA示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈對(duì)稱(chēng)性瘤樣擴(kuò)張，顱內(nèi)動(dòng)脈多處血管粗細(xì)不均，提示川崎病。EB病毒送檢示EBV-NA IgG陽(yáng)性，EBV-CA IgG陽(yáng)性，EBV-CA IgM陽(yáng)性，EA-IGM陽(yáng)性。予阿司匹林片100 mg口服1次/d，血栓通針、阿昔洛韋針等治療。左側(cè)肢體麻木及吞咽困難部分緩解，于2016年10月9日出院。

圖1 頭部DWI示腦干新鮮梗死灶

既往史：患者2014年前體健，無(wú)特殊病史。于2014年8月因“間斷發(fā)熱半月余”在某三甲醫(yī)院感染科治療，查血EB-DNA載量升高(細(xì)胞內(nèi)7.3E+07 copies/mL，細(xì)胞外1.5E+04 copies/mL),確診為“EB病毒感染”，予更昔洛韋等治療后好轉(zhuǎn)。2014年10月因“間斷發(fā)熱2月，胸痛伴咳嗽10 d余”再次入住某三甲醫(yī)院心內(nèi)科，復(fù)查血EB-DNA載量升高(細(xì)胞內(nèi)1.7E+07 copies/mL，細(xì)胞外2.4E+04 copies/mL)，查心臟彩超示左、右冠狀動(dòng)脈增寬，前降支呈串珠樣。查冠狀動(dòng)脈CT血管成像示三支冠脈及其主要分支均明顯擴(kuò)張，前降支呈串珠狀改變,以遠(yuǎn)端明顯(圖2)。診斷為冠狀動(dòng)脈炎、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張并狹窄、川崎病可能、EBV感染、肝脾腫大，給予營(yíng)養(yǎng)心肌、抗病毒等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。于2016年2月28日因“雙眼復(fù)視1月”入院，當(dāng)時(shí)入院查體：神清，精神可，對(duì)答切題，全身皮膚無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)多處腫大，肝脾腫大，余未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)內(nèi)科查體：雙側(cè)瞳孔直徑約4 mm，光反射靈敏，左眼不能外展，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，余未見(jiàn)異常。眼科查體:右眼視力1.0，左眼視力0.5，雙眼前界未見(jiàn)明顯異常；復(fù)相分析示右上方復(fù)相距離最大，同邊復(fù)相屬右眼，垂直復(fù)相。入院查血常規(guī)正常，肝功能各指標(biāo)輕度異常。查頭顱及眼眶磁共振示右額葉腦梗死。頭顱CT血管造影成像示雙側(cè)頸動(dòng)脈孔至海綿竇層面、雙側(cè)椎動(dòng)脈(顱內(nèi)段)及基底動(dòng)脈末端瘤樣擴(kuò)張；雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇層面管壁鈣化；右側(cè)大腦中動(dòng)脈分枝減少(圖3)。診斷為(1)腦梗死；(2)慢性活動(dòng)性EB病毒感染；(3)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；(4)冠狀動(dòng)脈瘤。入院后予維生素B1、維生素B12、血栓通注射液等進(jìn)行治療，病情無(wú)明顯緩解，患者于2016年3月9日自動(dòng)出院。

圖2 冠狀動(dòng)脈CT血管成像示三支冠狀動(dòng)脈及其主要分支均明顯擴(kuò)張,前降支呈串珠狀改變,以運(yùn)端明顯

圖3 頭顱CT血管成像示雙側(cè)頸動(dòng)脈孔至海綿竇層面、雙側(cè)椎動(dòng)脈(顱內(nèi)段)及基底動(dòng)脈末端瘤樣擴(kuò)張;雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇層面管壁鈣化;右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支減少

2 討 論

EB病毒又稱(chēng)為人類(lèi)皰疹毒第四型(Epstein-Barr virus，縮寫(xiě)EBV)，是一種常見(jiàn)的能引起人類(lèi)疾病的病毒之一。EBV是在1964年由Epstein, Achong 及Barr等人在伯奇氏淋巴瘤患者的細(xì)胞所發(fā)現(xiàn)。已證實(shí)與之相關(guān)的疾病有傳染性單核白血球增多癥、慢性EBV感染、X-linked 淋巴增生性疾病、鼻咽癌、伯奇氏淋巴瘤、何杰金氏病、淋巴增生性疾病和霍奇金淋巴瘤等。EB病毒通過(guò)唾液傳播，原發(fā)感染多發(fā)生在兒童，多數(shù)不出現(xiàn)明顯癥狀或者臨床表現(xiàn)為傳染性單核白血球增多癥，病程呈自限性，預(yù)后良好。隨后病毒終生于B淋巴細(xì)胞中潛伏。當(dāng)個(gè)體免疫功能低下時(shí)，EBV不能進(jìn)入潛伏感染或?qū)⒂蓾摲腥局匦逻M(jìn)入活動(dòng)感染期，感染包括T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞在內(nèi)的其他細(xì)胞，導(dǎo)致不同臟器損傷，臨床上表現(xiàn)為慢性活動(dòng)性EBV感染(chronic active Epstein-Barr virus infection，CAEBV)。成年CAEBV感染患者起病多表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱后逐漸出現(xiàn)淋巴結(jié)炎、肝炎、脾腫大、腦膜腦炎、血管炎等多種器官損害表現(xiàn)，療效、預(yù)后差。其中，伴發(fā)多動(dòng)脈擴(kuò)張癥者更為罕見(jiàn)。目前CAEBV感染的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，認(rèn)為和以下幾方面相關(guān)：宿主免疫異常、穿孔蛋白基因突變、CD40異位表達(dá)，而其中免疫功能障礙為其最主要的發(fā)病原因。通常需根據(jù)EB病毒感染相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間、EB病毒量的異常增高、組織病理?yè)p害與EB病毒感染相關(guān)聯(lián)的證據(jù)來(lái)明確診斷CAEBV感染。日本學(xué)者Okano于2005年提出的CAEBV感染新診斷標(biāo)準(zhǔn)包括(1)持續(xù)或復(fù)發(fā)性IM樣癥狀，包括發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，同時(shí)有其它系統(tǒng)的并發(fā)癥如血液系統(tǒng)、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、肺、眼、皮膚和/或心血管系統(tǒng)(包括動(dòng)脈瘤和血管病變)；(2)異常的抗EB病毒抗體，包括抗VCA和EA抗體的升高：VCA-IgG高滴度(+)、EA-IgG(+)、VCA-IgA(+)和外周血中EBV-DNA拷貝數(shù)增高或檢測(cè)到受累組織EBV-DNA陽(yáng)性；(3)慢性病程不能用其它疾病所解釋。全部滿(mǎn)足以上3條標(biāo)準(zhǔn)方能診斷。

顱內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張癥是病變部位膨大、迂曲的一種血管病變，分為頸內(nèi)動(dòng)脈/大腦中動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥和椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥。病因除了與一些發(fā)育、代謝、遺傳因素外，還與高血壓病、大小動(dòng)脈病變、病毒感染等有關(guān)。本患者無(wú)兒童時(shí)期川崎病史，中年起病曾先后2次因不明原因發(fā)熱于外院就診，體格檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，外周血中EBV-DNA拷貝數(shù)明顯增高，同時(shí)伴發(fā)有冠狀動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈多處動(dòng)脈擴(kuò)張及腦梗死2次，病程持續(xù)約2年，不能用其他疾病解釋?zhuān)虼丝梢悦鞔_診斷為CAEBV感染。有研究表明，川崎病的發(fā)生可能與EB病毒感染有關(guān),病毒感染后冠狀動(dòng)脈損傷的發(fā)生增加。患者EB病毒導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈損傷時(shí)有報(bào)道，但見(jiàn)諸于報(bào)道的合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張伴反復(fù)腦卒中的病例數(shù)較少。

當(dāng)前，學(xué)術(shù)界針對(duì)CAEBV感染尚沒(méi)有形成統(tǒng)一的治療策略。臨床上多采取抗病毒、免疫抑制劑、激素或干擾素進(jìn)行治療，但治療效果不理想。骨髓移植或獲得性免疫療法可能有效，但CAEBV感染患者常有多器官損害，故出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大。

臨床上EB病毒所致腦病例少見(jiàn)，為了探討成人CAEBV卒中感染合并多動(dòng)脈擴(kuò)張病例的臨床特征，特總結(jié)1例于本院治療的成人CAEBV感染合并多發(fā)性動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張癥伴反復(fù)腦梗死病例，并參考相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)與分析EB病毒感染再激活合并動(dòng)脈擴(kuò)張患者的臨床特征。此病例既往無(wú)特殊病史。感染癥狀起病，診斷為EB病毒感染，后相繼發(fā)生冠狀動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈的損害，腦梗死的發(fā)生。整個(gè)疾病發(fā)生、發(fā)展、器官損害過(guò)程較清楚。

本例患者已進(jìn)行長(zhǎng)期的抗病毒等治療，但效果不理想，且已并發(fā)有多處重要?jiǎng)用}瘤樣擴(kuò)張，預(yù)后不佳。

(2016-10-17收稿)

430300 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R654.3 R743.32

A

1007-0478(2017)03-0251-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.03.022