潘濛 徐亞男 張璇 郭文靜 王雅楠 陸軍

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陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮2例報道及相關(guān)文獻復(fù)習(xí)

潘濛 徐亞男 張璇 郭文靜 王雅楠 陸軍

目的 探討陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮(paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH)的臨床特征、診斷和治療。方法 對2例PSH患者的病程、臨床表現(xiàn)及輔助檢查及診療過程進行分析。結(jié)果 2例患者中1例是腦干出血患者，另1例是大面積腦梗死患者。2例患者均以陣發(fā)性躁動、高熱、大汗、血壓升高、心動過速、呼吸急促及肌張力障礙等為主要臨床表現(xiàn)。發(fā)作間期格拉斯哥昏迷評分分別為5和15分。2例患者均行腦電圖檢查，均未見癲癇波。神經(jīng)影像學(xué)檢查提示額葉、顳葉、頂葉、腦干等部位損傷。23例抗癲癇藥物治療無效；β受體阻滯劑和加巴噴丁聯(lián)合應(yīng)用對PSH有較好療效。結(jié)論 不同病因、不同程度腦干出血與腦梗死均可導(dǎo)致PSH。PSH易被誤診為癲癇，抗癲癇治療無效。β受體阻滯劑和加巴噴丁聯(lián)合治療有效。

陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮 腦損傷 β受體阻滯劑 加巴噴丁

1 臨床資料

例1，男，年齡47歲，體重85 kg，身高178 cm，因突發(fā)腦干出血后昏迷27 d由外院轉(zhuǎn)入我科。神經(jīng)系統(tǒng)查體：深昏迷，雙側(cè)瞳孔對光反射消失，四肢肌張力減低，四肢腱反射(-)，雙側(cè)病理征陽性；格拉斯哥昏迷評分(GCS)為5分。取得患者配偶知情同意，復(fù)查頭顱CT示腦干出血治療后改變(圖1)。入院后第5 d凌晨患者在無明顯誘因下出現(xiàn)四肢強直，心率、呼吸頻率增加，血壓升高和大量出汗、面部潮紅。初步診斷去大腦強直發(fā)作。予以丙戊酸鈉片0.2 g，tid鼻飼，以控制強直發(fā)作。后效果不佳，患者仍反復(fù)出現(xiàn)類似癥狀，加用地西泮2.5 mg，tid鼻飼，癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)。查血生化示葡萄糖和電解質(zhì)都在正常范圍內(nèi)。查炎癥標(biāo)記物如白細(xì)胞、ESR、CRP均未見特征性改變。丙戊酸鈉血藥濃度也達到了標(biāo)準(zhǔn)，但癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘后可自行停止。心電監(jiān)護顯示心率、血壓、呼吸頻率、體溫波動曲線(圖2)。上述圖形每天重復(fù)出現(xiàn)。為明確診斷完善24 h動態(tài)腦電圖監(jiān)測，未見癲癇樣放電。結(jié)合抗癲癇藥物治療無效, 排除癲癇，考慮陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮。予以普萘洛爾10 mg，tid、加巴噴丁0.3 g，tid鼻飼，給藥后患者臨床發(fā)作明顯減少，約每周發(fā)作1次，癥狀控制較為理想。

圖1

圖2

例2，男，66歲，體重45 kg，身高165 cm，因“言語不能伴左側(cè)肢體無力1周余”入院。既往1年前有腦梗死病史，遺留飲水嗆咳、吞咽困難、左側(cè)肢體偏癱；有高血壓病史10年余；家屬訴其近期有“癲癇”病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語不能，查體不能配合。格拉斯昏迷評分(GCS)為15分。入院后急查頭顱CT示右側(cè)大腦半球大面積梗死灶、部分為軟化灶(圖3)。入院診斷：腦梗死、高血壓病3級(極高危)。入院后第3 d，患者無明顯誘因下出現(xiàn)四肢抽搐，結(jié)合患者提供的病史以及頭顱CT所示大面積腦梗死累及大腦皮層，初步診斷為癥狀性癲癇。予以苯巴比妥0.1 g，im，qn，丙戊酸鈉片0.2 g，tid，po，給藥1周內(nèi)患者仍反復(fù)出現(xiàn)四肢抽搐，控制不佳；1周后加用奧卡西平0.15 g，tid聯(lián)合丙戊酸鈉片0.2 g，tid，po，患者癥狀未見明顯改善，仍反復(fù)出現(xiàn)四肢抽搐伴強直，雙上肢屈曲，雙下肢強直，雙足背曲，臉部潮紅，多汗，體溫38.5 ℃。心電監(jiān)護示血壓170/100 mmHg、心率130次/min、呼吸26次/min、心律齊。由于患者癥狀仍反復(fù)發(fā)作、抗癲癇藥物聯(lián)合應(yīng)用控制不佳，2次常規(guī)腦電圖均示右側(cè)大腦半球慢波增多、未見癲癇樣放電，24 h視頻腦電監(jiān)測也未見癲癇樣放電。在仔細(xì)回顧病情及查閱相關(guān)文獻后考慮診斷為陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮。遂予以加巴噴丁0.3 bid，po聯(lián)合普萘洛爾10 mg，tid，po治療；第2 d，加巴噴丁調(diào)整劑量為0.3 g，tid，po；第3 d患者發(fā)作次數(shù)較前明顯減少。

陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮早期易被誤診為癲癇；普萘洛爾聯(lián)合加巴噴丁治療對本病有較好療效。

2 討 論

1929年，潘菲爾德報道了第1例陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮(Paroxysmal sympathetic hyperactivity, PSH)，推測該事件是由于丘腦核的癇性放電導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，并提出“間腦的自主癲癇”來形容這種疾病[1]。此后包括陣發(fā)性交感風(fēng)暴、間腦的癲癇、中腦障礙綜合癥和陣發(fā)性自主不穩(wěn)定與肌張力障礙等名稱被用來描述這種事件。2007年Rabinstein第1次把該事件命名為PSH[2]。到目前為止，這個名稱被認(rèn)為是臨床最準(zhǔn)確的描述。

圖3

目前，已知的PSH原發(fā)病有創(chuàng)傷性腦損傷、缺血缺氧性腦病、腦出血、腦梗死、隱球菌腦膜腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦積水、腫瘤、結(jié)核性腦膜炎等，其中創(chuàng)傷性腦損傷是最常見的病因，還有一部分原因不明[3]。創(chuàng)傷性腦損傷是否增加PSH的發(fā)病風(fēng)險，目前還尚不清楚。

目前PSH的確切發(fā)病機制尚不清楚。以前認(rèn)為,它是由癲癇引起。新近的研究發(fā)現(xiàn)，PSH患者腦電圖上沒有癲癇活動出現(xiàn),并且對抗驚厥、癲癇的治療無反應(yīng)。目前公認(rèn)的兩種假說：失聯(lián)系學(xué)說與興奮/抑制率模型學(xué)說[4]。失聯(lián)系學(xué)說認(rèn)為PSH可能是1個或多個興奮性中樞在失去皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)控制后的釋放現(xiàn)象；興奮/抑制率模型學(xué)說則認(rèn)為PSH源于交感、副交感失聯(lián)系或失平衡導(dǎo)致的交感神經(jīng)活性升高。與失聯(lián)系學(xué)說相比，興奮/抑制率模型學(xué)說能更好地解釋PSH的病理生理和對目前藥物治療的反應(yīng)。

該疾病的典型臨床表現(xiàn)是突然出現(xiàn)的肌張力增高或姿勢異常、并伴有突然增加的心率、呼吸率、血壓、體溫和過度發(fā)汗。該事件的發(fā)生可能由外部刺激或自發(fā)誘導(dǎo)所導(dǎo)致。PSH臨床表現(xiàn)與很多其他疾病相似，例如癲癇、惡性綜合征、間腦發(fā)作、惡性高熱等疾病[5]。由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)的、特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及臨床意識淡薄，PSH常被誤診為其他疾病、其中癲癇誤診率最高。頻繁發(fā)作的PSH可能導(dǎo)致2次病變，包括顱內(nèi)壓增高、心臟損傷以及引起代謝障礙等其他相關(guān)疾病[6]。PSH對健康醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生了額外的重大負(fù)擔(dān)。因此，早期及時正確的診斷及理性的選擇治療管理方法至關(guān)重要。目前陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，尚無特異性的診斷試驗或?qū)嶒炇覚z查指標(biāo)。血中兒茶酚胺及腎上腺素水平的升高有助于診斷PSH 的發(fā)作，而循環(huán)中兒茶酚胺及腎上腺素增多可引起體液負(fù)荷過重導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫[7-8]。機體代謝增加導(dǎo)致機體質(zhì)量下降、水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡紊亂、肌張力障礙增加骨化等風(fēng)險。因此，應(yīng)該深入診斷和管理。

目前，主要參考2004年Blackman等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)體溫≥38.5 ℃；(2)心率≥130次/min；(3)呼吸頻率≥20次/min；(4)收縮壓≥140 mmHg；(5)躁動；(6)出汗；(7)肌張力障礙(如僵硬或去腦強直)[9]。診斷PSH一般需要出現(xiàn)以上7項中的5項，且至少每天發(fā)作1次，持續(xù)3 d并排除其他疾病。另外，2007年Rabinstein的診斷標(biāo)準(zhǔn)中需滿足心率≥130次/min、呼吸頻率≥20次/min、收縮壓≥140 mmHg、體溫>38.3 ℃連續(xù)2 d、大汗、肢體姿勢及肌張力障礙6項指標(biāo)中的4項及以上，并除外發(fā)生上述表現(xiàn)的其他原因[2]。因此，對于有腦損傷病史，并結(jié)合臨床表現(xiàn)高度懷疑該疾病的患者，可以予以心電監(jiān)護，以便及時觀察相關(guān)指標(biāo)如心率、心律、呼吸頻率、血壓的變化，并可在與患者家屬溝通后檢查血中兒茶酚胺及腎上腺素水平，并與其他類似表現(xiàn)的疾病相鑒別，以利于明確診斷，及時治療。

PSH治療主要是對癥治療，減少持續(xù)性交感神經(jīng)活性升高導(dǎo)致的并發(fā)癥。嗎啡和β受體阻滯劑是治療PSH的主要藥物[10]。普奈洛爾具有較好的親脂性和滲透性，更容易通過血腦屏障，可有效減少血中兒茶酚胺水平和降低新陳代謝率，已廣泛應(yīng)用于控制PSH發(fā)作。加巴噴丁通過與突觸前膜的鈣離子依賴門控通道亞基相結(jié)合，抑制脊髓后角灰質(zhì)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放而發(fā)揮作用。臨床上還有巴氯芬、溴隱亭控制PSH發(fā)作的報道，但其副作用較大不建議使用。有文獻報道，芬太尼貼片對于控制PSH發(fā)作有顯著作用[3，11]。本研究2例患者使用普萘洛爾和加巴噴丁聯(lián)合治療，且效果良好。

近年，雖然關(guān)于PSH的報道日益增多，但是多為病例報道及病例系列，缺乏前瞻性試驗，沒有隨機對照試驗指導(dǎo)制定治療。很多治療藥物和治療策略的選擇都是依據(jù)前人病例報道中藥物的選擇。目前發(fā)病機制及解剖學(xué)基礎(chǔ)仍然知之甚少[12]。本研究介紹了2例病例的診療經(jīng)驗及相關(guān)文獻回顧，希望越來越多的同行重視該疾病，并成立多中心試驗，進一步明確該疾病的發(fā)病機制、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療策略,為患者帶來福音。

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(2016-09-09收稿)

Two patients with paroxysmal sympathetic hyperactivity: clinical experiences and literature review

Pan Meng, Xu Yanan, Zhang Xuan, et al.

Department of Neurology, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221000

Objective To investigate the clinical characteristics, diagnose and treatment of paroxysmal sympathetic hyperactivity.Methods The clinical manifestations, auxiliary examinations, diagnosis and treatment process of 2 patients with PSH were analyzed in this research.Results There were a brainstem hemorrhage patient and a large area cerebral infarction patient. Both of them had suffered from paroxysmal agitation, high fever, sweating, blood pressure, tachycardia, and shortness of breath and dystonia symptoms. During the attack period the Glasgow Coma Scale scores of 2 patients were 5 and 15 points respectively. No epilepsy waves were discovered in EEG examination. Neural imaging examination had demonstrated that frontal lobe, temporal lobe, parietal lobe and brain stem were damaged. Anti-epileptic drug treatment of 23 cases was invalid, while the combined application of β-blockers and gabapentin had a good curative effect.Conclusion Both brainstem hemorrhage and cerebral infarction could lead to PSH. PSH could be misdiagnosed as epilepsy and anti-epileptic treatment was invalid. The combination therapy of β-blockers and garmentin was effective.

Paroxysmal sympathetic hyperactivity Brain damage β-blockers Gabapentin

221000 江蘇徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R747

A

1007-0478(2017)03-0230-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.03.015