1.徐州醫(yī)學院 (江蘇 徐州 221004)

2.徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院影像科(江蘇 徐州 221006)

劉培培1,2陳高紅1吳 磊1,2徐 凱1

22例滑膜肉瘤的影像學分析

1.徐州醫(yī)學院 (江蘇 徐州 221004)

2.徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院影像科(江蘇 徐州 221006)

劉培培1,2陳高紅1吳 磊1,2徐 凱1

目的 分析滑膜肉瘤的CT和MRI表現(xiàn)及其相關臨床病理特征，探討CT和MRI對滑膜肉瘤的診斷價值。方法 回顧性分析22例經(jīng)手術病理證實的滑膜肉瘤患者的臨床和影像學資料。結果 腫瘤多位于四肢關節(jié)附近的深部軟組織內(nèi)，呈“鉆孔樣或包繞樣”生長趨勢；病灶呈圓形或卵圓形，部分可有分葉，輪廓多較清晰。腫瘤體積一般較大，22例病灶最大直徑為3.1cm-13.4cm，平均7.1cm。由于常合并壞死、囊變、出血等，病灶密度或信號多不均勻。CT平掃多呈等或稍低密度的軟組織腫塊，6例病灶內(nèi)可見壞死區(qū)，2例病灶合并有鈣化。MRI平掃腫瘤實性部分T1WI多呈等或稍低信號，5例病灶內(nèi)部TIWI可見高信號區(qū)，提示合并出血；T2WI病灶信號較混雜，部分病灶內(nèi)部可見分隔樣低信號影；壓脂序列腫瘤顯示較好，呈明顯高信號；3例伴有鄰近的骨質破壞。增強CT和MRI表現(xiàn)相仿，多呈明顯不均勻強化。結論 滑膜肉瘤的影像學表現(xiàn)具有一定特征性，CT和MRI綜合評價有助于提高滑膜肉瘤的的診斷準確性，確診仍需依靠病理學檢查。

滑膜肉瘤；體層攝影術；X線計算機；磁共振成像

滑膜肉瘤起源于具有向滑膜組織分化潛能的間葉細胞，是一種較少見的軟組織惡性腫瘤。由于其發(fā)病率低，且臨床體征及影像表現(xiàn)多變，為了進一步提高對該腫瘤的認識水平，本文回顧性分析了經(jīng)手術病理證實的22例滑膜肉瘤患者的影像學和臨床病理資料，并結合文獻，探討其影像表現(xiàn)及相關診斷要點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2010年10月至2015年10月本院經(jīng)手術病理證實的滑膜肉瘤22例，其中男14例，女8例；年齡17～63歲，平均42歲。13例患者因發(fā)現(xiàn)包塊就診；3例患者表現(xiàn)為肢體腫痛；3例表現(xiàn)為發(fā)熱咳嗽；3例表現(xiàn)為腹部不適。22例患者術前行CT檢查11例，其中CT增強7例；MRI檢查14例，其中MRI增強3例。

1.2 檢查方法(1)CT檢查方法：采用 Li-Speed 16和Emtion 16螺旋CT機。增強掃描造影劑為碘普羅胺，劑量為1.2ml/kg，流速平均2.5ml/s，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射。掃描條件：層厚/層間距5mm/5mm，120kV，150mAs，矩陣512×512。(2)MRI檢查方法：采用 PHILIPS Achieva或TOSHIBA Atlas 1.5 T超導型磁共振掃描儀，采用體部或關節(jié)專用線圈，自旋回波或快速自旋回波，數(shù)字矩陣256×224，層厚4～6mm，間隔1～2mm，冠狀、矢狀和橫斷面成像。成像條件：SE T1WI，TR 600～800 ms，TE 11～20ms；FSE T2WI，TR 2000～4000 ms，TE 80～120 ms；ETL＝12～20；反轉恢復脂肪抑制。增強掃描對比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量為0.2 mmol/kg，采用高壓注射器靜脈團注，T1WI增強掃描參數(shù)同平掃。

2 結 果

2.1 病灶部位、形態(tài)及大小22例滑膜肉瘤中，13例位于四肢關節(jié)附近的深部軟組織內(nèi)(7例位于大腿，4例位于小腿，1例位于足部，1例位于上臂)；4例位于腹盆腔內(nèi)；2例位于腹股溝區(qū)；2例位于肺內(nèi)；1例位于胸腔內(nèi)。病灶多呈團塊或結節(jié)樣，部分可有分葉；13例邊界清楚，9例邊界不清；病灶最大直徑為3.1cm～13.4cm，平均7.1cm。

2.2 CT表現(xiàn)(1)平掃：5例CT平掃4例呈軟組織密度，1例呈稍低密度；4例密度不均勻，其中2例病灶內(nèi)見壞死樣更低密度區(qū)，2例內(nèi)示弧形、點狀高密度影(圖1)；僅1例密度均勻，病灶小于4cm。(2)增強掃描：7例均呈不均勻明顯強化(圖2)，其中2例病灶內(nèi)實性分隔明顯強化；4例病灶內(nèi)可見無強化壞死區(qū)，2例病灶動脈期可見條形、片狀明顯強化影，提示腫瘤血供豐富。

2.3 MRI表現(xiàn)14例行MRI檢查的病灶均位于四肢關節(jié)附近的深部軟組織內(nèi)，其中8例呈“包繞樣或鉆孔樣”生長趨勢(即沿肌腱、腱鞘及組織間隙生長，對其形成包繞和浸潤或通過閉孔向盆腔內(nèi)生長、跨過骨盆骨向盆腔內(nèi)生長、鉆入椎管及關節(jié)內(nèi)生長)。(1)平掃：腫瘤實質部分T1WI上多呈等或稍低信號(圖3)，5例病灶內(nèi)見斑片狀高信號區(qū)，提示腫瘤內(nèi)出血(圖5)；T2WI上腫瘤信號多不均勻，表現(xiàn)為以等、稍高信號為主的混雜信號(圖6)，部分病灶內(nèi)可見條形低信號分隔；壓脂序列上腫瘤與周圍組織結構對比較明顯，呈明顯高信號(圖7-8)；3例病灶侵犯鄰近骨質(圖5-8)；1例伴有鄰近骨質的骨髓水腫。(2)增強掃描：3例中2例呈明顯不均勻強化(圖4)，1例實性部分輕度強化。

3 討 論

滑膜肉瘤是Knox于1936年首次提出，WHO 2013版軟組織腫瘤分類中，滑膜肉瘤被歸類于不確定分化的軟組織腫瘤，約占軟組織腫瘤的7%～10%[1-2]?；と饬鲎畛０l(fā)生在四肢大關節(jié)附近，與腱鞘、滑囊及關節(jié)囊關系密切，但也可發(fā)生在頭頸部、腹壁、腹膜后及縱隔、脊柱等無滑膜組織的部位[3]?；と饬鲆郧鄩涯甓嘁?，文獻報道[4]高發(fā)年齡為15～40歲，男多于女，男女發(fā)病比率約為2∶1，四肢大關節(jié)附近發(fā)病者約占90%，尤以膝關節(jié)周圍最多。本組中80%發(fā)病年齡位于17～55歲，平均37歲，中位年齡38歲，男女之比約為1.75：1，位于四肢大關節(jié)附近者約占59.1%，其中46.2%鄰近膝關節(jié)，與文獻大致相符。

滑膜肉瘤大體病理一般呈灰白或灰黃色外觀，瘤內(nèi)鈣化、壞死及出血灶常見。部分腫瘤內(nèi)可見分隔樣改變，這種分隔是多個瘤結節(jié)間殘存或增生的纖維組織，或為瘤內(nèi)出血、壞死及囊變區(qū)壓迫腫瘤實質而形成的假包膜樣組織[5]。由于滑膜肉瘤細胞具有雙相分化的特點，因此鏡下瘤體內(nèi)可見梭形細胞和上皮樣細胞，呈巢狀或束狀分布[6]。軟組織滑膜肉瘤發(fā)病機制與染色體易位形成SYT-SSX融合基因有關[7]，檢測到腫瘤SYT-SSX融合基因的表達是診斷滑膜肉瘤最可靠的指標，且其可以作為評估患者轉移及預后的重要指標[8]。

病例1：男，46歲，左側髂窩滑膜肉瘤。軸位CT平掃（圖1）左側髂窩可見軟組織團塊影，密度欠均勻，內(nèi)示斑點狀高密度影及壞死樣稍低密度區(qū)；CT增強（圖2）呈明顯不均勻強化；軸位T1WI（圖3）以等信號為主；MRI增強掃描（圖4）呈明顯不均勻強化，病灶內(nèi)部可見無強化壞死區(qū)。病例6：男，47歲，右足掌側皮下滑膜肉瘤。右足掌側皮下軟組織團塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，侵及第1-2楔狀骨及跖骨基底部。矢狀位T1WI（圖5）以等信號為主，內(nèi)示片狀高信號，T2WI(圖6)呈混雜信號，T2壓脂序列（圖7-8）病灶顯示較清晰。

平片對于滑膜肉瘤的診斷雖不是主要的，但平片能發(fā)現(xiàn)鄰近關節(jié)的腫瘤及其周圍骨質的改變，還能發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)的鈣化，瘤內(nèi)鈣化對病灶的定性診斷有一定價值[9]。

CT具有良好的空間分辨力，不僅能更好的顯示出腫瘤內(nèi)的鈣化及出血，而且能進一步觀察腫瘤的范圍及其與鄰近組織結構的關系。分析上述病例發(fā)現(xiàn)，發(fā)生于四肢關節(jié)附近的滑膜肉瘤，CT上一般表現(xiàn)為大小不等的軟組織腫塊，可侵犯鄰近骨質，腫瘤進展緩慢者破壞區(qū)周圍可出現(xiàn)骨質硬化，骨膜反應少見[10]。腫瘤實質部分密度近似或略低于肌肉組織，瘤內(nèi)常見出血、壞死或囊變區(qū)，增強掃描病灶多呈明顯不均勻強化，本組7例CT增強檢查中病灶均呈明顯不均勻強化，其中2例病灶內(nèi)分隔明顯強化。大約20%～30%的滑膜肉瘤可有鈣化，且多位于腫塊的周邊[11]，盡管該征象所占比例較低，但關節(jié)附近的軟組織腫塊內(nèi)出現(xiàn)此征象時應高度懷疑滑膜肉瘤，本組中2例病灶內(nèi)見弧形、點狀鈣化灶，發(fā)生率低于文獻報道，可能與樣本例數(shù)有關。而發(fā)生于非四肢部位的滑膜肉瘤比較少見，誤診率較高，多見于個案報道，本組中2例腫瘤發(fā)生于肺內(nèi)，3例發(fā)生于腹腔內(nèi)，術前均被誤診。由于滑膜肉瘤發(fā)生于關節(jié)或骨旁的較多，CT在顯示腫瘤對鄰近骨質的侵犯破壞及骨膜反應方面有著明顯的優(yōu)越性。

MRI具有良好的組織分辨力，是軟組織腫瘤影像學檢查中最常用的一種方法，它不僅能顯示腫瘤本身的特征，而且可以對腫瘤與周圍結構的關系做出比較準確的評價。通過對本組病例的分析，并結合以往文獻，總結該腫瘤的MRI表現(xiàn)如下：(1)從形態(tài)特點來看，腫瘤體積一般較大，約85%的腫瘤直徑大于5cm，多表現(xiàn)為鄰近關節(jié)深部軟組織內(nèi)較大的團塊狀或分葉狀腫塊[12]。病灶輪廓一般較為清晰，但也可彌漫或浸潤性生長，本組14例行MRI檢查的病灶中有12例大于5cm，8例邊界清楚，6例邊界不清。(2)從生長方式來看，腫瘤多呈“包繞樣或鉆孔樣”生長趨勢[13]，本組亦有8例呈此生長趨勢。 (3)從MRI信號特點來看，腫瘤在T1WI上多呈稍低或近似于肌肉信號，合并出血時可見斑片狀高信號。本組中5例T1WI上可見斑片狀高信號，提示腫瘤內(nèi)新鮮出血。Jones等[14]指出，T2WI上腫瘤常為混雜信號，被描述成 “三重信號征”，即與液體類似的高信號、與脂肪信號類似或稍高的中等信號、與纖維組織類似的稍低信號，此種信號特點與其病理改變密切相關。但也有作者[15]認為一些體積較大、血供豐富的腫瘤由于常合并出血、壞死、纖維化等在T2Wl上也可呈混雜信號。腫瘤也可表現(xiàn)為由多個稍高信號結節(jié)融合而成的較大腫塊，內(nèi)部可見多發(fā)低信號分隔[16]。腫瘤體積較小時信號可較均勻，易誤診為良性腫瘤，本組中2例直徑小于5cm的滑膜肉瘤術前均被誤診為良性腫瘤，應予以高度重視。(4) 從增強掃描來看，較大的滑膜肉瘤常表現(xiàn)為明顯的不均勻強化，而腫瘤體積較小時可呈明顯的均一強化，本組3例MRI增強2例呈不均勻明顯強化，1例腫瘤實性部分輕度強化。增強掃描能比較清晰地勾勒出腫瘤的范圍及其向周圍組織侵犯的情況，對臨床治療方案的選擇有非常重要的意義。

盡管各種影像學檢查仍缺乏對滑膜肉瘤的特異性診斷，但總結以上影像學表現(xiàn)該病仍具有一些特點，尤其是發(fā)生于四肢關節(jié)附近的病灶，具備以上影像學特征，滑膜肉瘤是首先要考慮的病變。而發(fā)生于四肢關節(jié)以外少見部位的滑膜肉瘤則容易被誤診，需結合影像學及相關臨床特征綜合分析。CT和MRI對于滑膜肉瘤的評價各有優(yōu)勢，兩種影像學方法綜合評價可以提高滑膜肉瘤術前診斷的準確率，當然最終確診須依靠病理學和免疫組化檢查。

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(本文編輯： 劉龍平)

Imaging analysis of 22 Synovial Sarcoma

LIU Pei-pei, CHEN Gao-hong, WU Lei, et al., Department of Radiology, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou 221006, Jiangsu Province, China

Objective According to the imaging findings and its related clinical and pathologic characters of synovial sarcoma (SS), to explore the diagnostic value of the CT and MRI. Methods The Clinical and imaging data of 22 SS confirmed by pathology were retrospectively analyzed. Results Most of the SS located in the deep soft tissue near the extremities and joints, showing "drilling or encircling -like" growth trend. They were generally round, oval or lobulated in shape and well-defined. The tumors were generally larger, the maximum diameter of the 22 cases was 3.1cm-13.4cm and the average was 7.1cm. The density or signal was heterogeneous as the tumors were often with necrosis or cystic areas and hemorrhage. On CT, most lesions appeared soft-tissue mass with attenuation similar to or slightly lower than that of muscle, 6 cases with the necrosis aera and 2 cases with calcification inside it. On T1WI of the MRI, the solid part of the tumors usually presented iso- or hypo-intense. 5 cases showed patch hyperintense area, which suggested the hemorrhage. On T2WI, the signal was heterogeneous, some cases with hypointense septa among the lesions. The tumors were obviously high signal in the fat suppression sequence. 3 cases appeared destruction of the adjacent bone. After contrast, the performance of CT and MRI was similar, most of the tumors showed obviously heterogeneous enhancement. Conclusion SS has some special imaging manifestation, combining CT and MRI can improve the diagnostic accuracy of SS, however, pathology is still mandatory to confirm the diagnosis.

Synovial Sarcomas; X-ray Computed; Magnetic Resonance Imaging

R738.5

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.07.040

2017-06-07

陳高紅