1.廣東省佛山市南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院放射科(廣東 佛山 528200)

2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510080)

3.廣東省佛山市南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院腔鏡中心(廣東 佛山 528200)

何云飛1羅宴吉2馮仕庭2黃 鶴3靳倉正1葉華景1賴文佳1

多排螺旋CT和超聲內(nèi)鏡診斷胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的對比分析＊

1.廣東省佛山市南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院放射科(廣東 佛山 528200)

2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510080)

3.廣東省佛山市南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院腔鏡中心(廣東 佛山 528200)

何云飛1羅宴吉2馮仕庭2黃 鶴3靳倉正1葉華景1賴文佳1

目的 探討多排螺旋CT和超聲內(nèi)鏡對胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷價值。方法 回顧性分析38例經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的GI-NEN的MSCT和超聲內(nèi)鏡資料, 并與手術(shù)病理結(jié)果相對照；分析統(tǒng)計兩種影像方法對GI-NEN的檢出率、T3、T4和N分期的符合率。結(jié)果 MSCT、EUS對GI-NEN的檢出率分別為81.6%、94.7%(P=0.041)，MSCT低于EUS； MSCT和EUS對腫瘤T3、T4和N分期的符合率分別為T3：81.8% 、63.6%(P=0.039）, T4：77.8%、44.4%(P=0.034), N：68.8%、43.8%,(P=0.033)，MSCT的符合率高于EUS。結(jié)論 EUS可作為檢出GI-NEN首選的影像學(xué)檢查

體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)；超聲內(nèi)鏡；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2007年2月～2016年6月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院和南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院行手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的14例胃、5例十二指腸和19例直腸NEN的臨床資料和CT、EUS資料，男26例，女12例，年齡36歲～69歲，平均年齡(49.4±10.5)歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT掃描：38例GI-NEN均行CT平掃+雙期增強(qiáng)掃描。采用Toshiba Aquilion 64型64排螺旋CT。掃描前空腹4～8h，檢查前60min口服2.5%等滲甘露醇400ml，以后每隔15min口服400ml，共1500～2000ml。掃描范圍由右膈頂至恥骨聯(lián)合。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器團(tuán)注非離子型對比劑優(yōu)維顯300mgI/ml，總量60～100ml，注射流率3～5ml/s，動脈期掃描延遲時間為30～35s(經(jīng)對比劑追蹤觸發(fā)掃描)，門靜脈期掃描延遲時間為50～60s。

1.2.2 超聲內(nèi)鏡：超聲儀器主機(jī)為Alokaα5，內(nèi)鏡圖像處理系統(tǒng)為OlympusCY-260，探頭頻率5.0～12.0MHz；檢查前禁飲食8小時以上，檢查前口服表面麻醉劑和消泡劑,肌注解痙靈10mg和安定10mg；先行胃、腸鏡檢查，后行EUS檢查。

1.3 圖像分析所有CT圖像均經(jīng)2位高級職稱的影像科醫(yī)師閱片，觀察內(nèi)容包括病灶大小、部位、邊界清晰否、生長方式、浸潤性病灶管腔厚度、有無壞死/囊變、有無潰瘍、強(qiáng)化情況、漿膜層受侵犯否(T3期)、周圍組織的浸潤情況(T4期)、病灶區(qū)域淋巴結(jié)(N期)、腹膜種植、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；有爭議病例經(jīng)討論后達(dá)成一致意見。EUS觀察內(nèi)容同CT，由具高級職稱消化內(nèi)科醫(yī)師檢查，疑問處經(jīng)另一高級職稱醫(yī)師會診討論達(dá)成一致意見。腫瘤大小指軸位圖像局限性病灶的最大徑和浸潤性病灶受累胃腸道的長度；淋巴結(jié)橫徑大于10mm為腫大；不在鄰近腫瘤所在腸道的腸系膜或腹膜出現(xiàn)結(jié)節(jié)即為腹膜種植灶；遠(yuǎn)離腫瘤的轉(zhuǎn)移灶(如肝、肺、骨骼)為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。以手術(shù)及病理所見為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對資料進(jìn)行分析，對各項(xiàng)檢查的檢出率行χ2檢驗(yàn)和四表格精確概率檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

14例胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐(嘔血)、消瘦；2例伴低熱；其中3例可捫及腫塊；1例侵犯賁門者伴吞咽困難。5例十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要癥狀為腹痛、嘔吐、消瘦，2例因?yàn)槟[瘤侵犯壺腹部而出現(xiàn)梗阻性黃疸。19例直腸NEN表現(xiàn)為粘液血便、大便習(xí)慣改變、大便形狀和性狀改變，其中4例伴腹痛，4例僅表現(xiàn)為血便。

14例(36.8%，14/38)NEN發(fā)生于胃(圖1)，5例(13.2%，5/38)發(fā)生于十二指腸，19例發(fā)生于直腸(50%，19/38)；大小范圍：10～81mm，平均大小(42±1.7) mm。EUS檢出13例胃NEN(圖1-2)、5例十二指腸NEN、18例直腸NEN，EUS未能檢出1例胃和1例乙狀結(jié)腸粘膜下外生型NEN 。CT檢出其中12例胃NEN(圖3-5)、3例十二指腸NEN、16例直腸NEN，2例胃、2例十二指腸及3例直腸NEN CT未能檢出，均為粘膜下小結(jié)節(jié)病灶，直徑10-16mm。CT和EUS對GI-NEN病灶的檢出率，腫瘤對臨近臟器侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)腫大檢出、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等詳見表1。病灶的檢出率∶行精確概率法檢驗(yàn)，比較CT和EUS對病灶的檢出率，P＜0.05，認(rèn)為CT和EUS檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，EUS＞CT；CT診斷腫瘤侵犯漿膜(T3期)、鄰近臟器(T4期)、區(qū)域淋巴結(jié)腫大(N期)符合率行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，認(rèn)為CT和EUS診斷腫瘤侵犯漿膜(圖3-6)、鄰近臟器、區(qū)域淋巴結(jié)腫大符合率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，CT＞EUS。

3 討 論

GI-NEN確診需要綜合臨床、病理、生化檢查和影像檢查等[1-2]；目前GI-NEN的影像手段主要為多排螺旋CT和EUS，MRI易受胃腸蠕動影像及胃腸液體影響而應(yīng)用相對較少，本組38例均行CT和EUS檢查 。

本組病例研究結(jié)果顯示對EUSGI-NEN檢出率大于CT；臨床實(shí)踐及研究表明內(nèi)鏡為GI-NEN檢出的金標(biāo)準(zhǔn)，其檢出率及診斷準(zhǔn)確率高于CT[3]，有機(jī)結(jié)合了內(nèi)鏡和超聲的EUS更進(jìn)一步提高了病變檢出率及診斷準(zhǔn)確率[4]。然而國內(nèi)外研究和臨床顯示胃腸道腫瘤的胃鏡、結(jié)腸鏡檢查亦存在一定的漏診[5-7]。EUS對胃腸道腫瘤的檢出率受腸道清潔情況、胃腸道有無存在憩室、有無腹部手術(shù)史等影響。腸道清潔不佳、存在憩室、腹部手術(shù)導(dǎo)致胃腸道走行、形態(tài)改變和轉(zhuǎn)角變銳利等會降低EUS對GI-NEN的檢出率。國內(nèi)研究胃鏡、結(jié)腸鏡對直腸癌、胃癌的漏診率在10%～30%[5-6]。本組病例中EUS漏診率2例，漏診率為5.3%，1例為胃外生型NEN(CT發(fā)現(xiàn)病灶)，另1例為曾行盆腔手術(shù)的乙狀結(jié)腸粘膜下NEN(CT亦未能檢出)，因患者癥狀明顯，臨床行腹腔鏡檢出。因本研究為回顧性分析；除了EUS漏診的兩例，其余病例均是經(jīng)術(shù)前EUS獲取病理并行行外科手術(shù)確診的，因而未能較全面分析EUS漏診病例。此外腫瘤本身的形態(tài)、起源、部位、生長方式等亦影響EUS對其的檢出率。表面平坦、起源部位偏離粘膜層、位于轉(zhuǎn)角處、外向生長等的腫瘤漏診率較高[7]。GI-NEN為粘膜深層或粘膜下層起源的腫瘤，腫瘤外向型生長而突向腔內(nèi)不明顯時，內(nèi)鏡檢查時容易出現(xiàn)漏診，多排螺旋CT檢出這類病灶就體現(xiàn)了優(yōu)點(diǎn)。國外學(xué)者研究顯示理論上多排螺旋CT對GI-NEN敏感性可達(dá)100%[8]。由此可見，對于檢出病灶，CT亦是一項(xiàng)必要的補(bǔ)充檢查方法。

胃腸道腫瘤體積小，未侵犯漿膜層時(T1、T2期)，分期的最佳檢查方法是EUS，可達(dá)70%-90%[9-10]；多數(shù)研究亦表明多層螺旋CT顯示胃腸壁的各層結(jié)構(gòu)及對胃腸腫瘤T1、T2期準(zhǔn)確性在50%～55%[11-12]；本組病例僅11例能顯示胃腸壁各層結(jié)構(gòu)；結(jié)合文獻(xiàn)報道和本組病例實(shí)際，因而對于GI-NEN的分期，僅對比分析兩種檢查的T3、T4分期和N分期的符合率。

本組病例顯示診斷腫瘤侵犯漿膜、鄰近臟器的符合率CT大于EUS。可能存在以下幾個原因：①侵犯漿膜、鄰近臟器的NEN胃壁增厚明顯，范圍大，影響超聲穿透力、回聲衰減，進(jìn)而影響病灶浸潤的范圍的判斷；②隨著NEN的發(fā)展，病灶周圍的炎性細(xì)胞浸潤亦廣泛，導(dǎo)致回聲減弱；③胃腸道準(zhǔn)備不充分或潴留物影響聲像圖，因隨著NEN的進(jìn)展，其引起胃腸道的梗阻會愈明顯，因而容易存在潴留物、腸道清潔困難；④CT圖像可重復(fù)閱片；而EUS多為實(shí)時操作，受檢查者的個人經(jīng)驗(yàn)影響較明顯。CT判斷區(qū)域淋巴結(jié)腫大的準(zhǔn)確性高于EUS，本組病例(68.8%)與文獻(xiàn)報道[13]相當(dāng)；除了前述4個原因外，尚與EUS探測范圍較局限有關(guān)，另外EUS顯示病灶區(qū)域淋巴結(jié)容易受胃腸道蠕動影響。本組未能檢出腹膜種植轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，主要受EUS探測范圍所限影響。多排螺旋CT掃描速度快、視野廣，可克服上述EUS的不足之處。曹雷[14]研究顯示此外MSCT顯示胃腸道周圍脂肪間隙受腫瘤浸潤的判斷符合率可達(dá)90.8%。

表1 CT和EUS診斷符合對比

圖1-6 胃體小彎側(cè)NEN。圖1 EUS，胃體小彎側(cè)見一中低回聲病灶（箭），大小約1.8×1cm，位于粘膜下層，部分與固有肌層相連，血供較豐富，其旁邊見固有肌層增厚；未檢出胃壁漿膜層浸潤和胃周淋巴結(jié)腫大。圖2 胃鏡，胃體小彎側(cè)見一約2cm隆起性病變（箭），表面光滑。圖3 軸位增強(qiáng)掃描動脈期，圖4-5 CT軸位增強(qiáng)掃描門脈期，胃體小彎側(cè)可見局部不規(guī)則增厚，并局部向胃腔內(nèi)形成不規(guī)則形軟組織腫塊（箭），正常胃壁分界不清，胃周脂肪間隙毛躁，見條索致密影；胃周見1腫大淋巴結(jié)（白色箭）。CT未能顯示胃壁各層結(jié)構(gòu)，但顯示浸潤漿膜及胃周淋巴結(jié)腫大。圖6 鏡下粘膜下層見篩狀排列的腺體，細(xì)胞小圓形，胞漿少深染細(xì)胞，浸潤胃壁全層；送檢胃小彎淋巴結(jié)2粒，全埋制片，鏡下：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（1/2）(HE,X100)。免疫組化：瘤細(xì)胞CgA（+++）、Syn（++）、CD56（++）、CK灶性（+）、Ki-67 1%（+）。

胃腸道充分?jǐn)U張的情況下，CT可很好的顯示其腔內(nèi)病變，管壁受累范圍和對鄰近組織的侵犯，同時可觀察胃腸道之外其他臟器的情況,對判斷腫瘤T3、T4期有很大幫助。CT一次檢查可同時顯示全部胃腸道，對于懷疑GINEN的初診病人的病灶的定位有很大意義，初步定位病灶后，以便臨床選擇性做出進(jìn)一步檢查的明確診斷。EUS可較明確顯示胃腸道管壁各層解剖結(jié)構(gòu)，能清楚顯示腫瘤對管壁的浸潤范圍和程度，腫瘤較局限時可判斷其起源于哪層結(jié)構(gòu)，對病灶定位，尤其對小病灶/早期GI-NEN有明顯優(yōu)勢；GEP-NEN起源于粘膜深層或粘膜下層，因而根據(jù)起源對鑒別診斷亦有很大幫助。EUS檢查中除了可以獲得病理學(xué)資料外，判斷腫瘤浸潤深度，鄰近淋巴結(jié)情況，可以據(jù)此選擇手術(shù)方案[8,15]。EUS視野較窄，未能顯示其他臟器有無轉(zhuǎn)移灶，這是其難以克服的不足之處。

綜合前面討論，臨床擬診GINEN患者可現(xiàn)行EUS檢查，發(fā)現(xiàn)病灶或?yàn)榘l(fā)現(xiàn)病灶者均行腹部MSCT檢查，以減少漏診并提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確性，以其選擇最佳的治療方案。

[1]何云飛綜述.胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的影像診斷進(jìn)展[J].國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2012,35(1)：53-58.

[2]江少凡,劉元芬.神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的影像學(xué)診斷[J].中國CT和MRI雜志,2015,13(9)：116-117.

[3]許豐,俞陌桑,吳楊慶,等.上消化管神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤超聲內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡粘膜下玻璃術(shù)的臨床價值[J].腫瘤,2015,33(5)：565-571.

[4]張婷婷,楊文卓,楊麗,等.超聲內(nèi)鏡在消化道病變診斷中的應(yīng)用價值[N].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2016(3)：66-70.

[5]黃應(yīng)龍,龔偉,黃麗韞,等.結(jié)腸鏡檢查中大腸腫瘤的漏診率分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(1)：14-16.

[6]Kaltenbaeh T,Friedland S, Soetikno R. A randomised tandem colonoscopy rial of narrow band imaging versus white light examination to compare neoplasia miss rates[J]. Gut,2008,57(10)：1406-1412.

[7]程樹紅,張志堅,詹磊磊,等.早期胃癌與高級別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡漏診原因分析[J].中國內(nèi)鏡雜志, 2015,21(9)：919-922

[8]Kamaoui I,De-Luca V, Ficarelli S, Mennesson N, Lombard-Bohas C,Pilleul F. Value of CT enteroclysis in suspected s m a l l-b o w e l c a r c i n o i d tumors[J].AJR 2012,194(3)：629-633.

[9]趙新浩,張福成,魏志,等.超聲內(nèi)鏡和多層螺旋CT對BorrmannⅣ型胃癌術(shù)前分期的比較研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(2)：34-37.

[10]Jenssen C，Dietrich CF. E n d o s c o p i c u l t r a s o u n dguided fine-needle aspiration biopsy and trucut biopsy in gastroenterology – An overview[J].Best Practice & Research Clinical Gastroenterology,2009,23(5)：743-759.

[11]王建國,馬玉,滑炎卿,等.胃癌胃壁侵犯CT征象與手術(shù)病理對照研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2007,5(6)：414-416.

[12]張曉鵬,孫應(yīng)實(shí).CT與MRI在直腸癌分期診斷中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志,2010,30(10)：831-834.

[13]吳青山,陳均.MSCT在胃癌診斷中的價值[J].中國CT和MRI雜志,2014,11(8)：62-65.

[14]曹雷,單秀紅,王亞非,等.64排螺旋CT在胃癌分期中的診斷價值[N].江蘇大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,24(1)：87-89.

[15]周平紅,姚禮慶,鐘蕓詩等.直腸類癌的內(nèi)鏡超聲診斷和內(nèi)鏡粘膜下切除[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2006,23(3)：175-178.

(本文編輯： 劉龍平)

Comparison of Multislice Spiral CT and Endoscopic Ultrasonography for Diagnosis of the Gastrointestinal Neuroendocrine Neoplasm*

HE Yun-fei, LUO Yan-ji, FENG Shi-ting, et al., Department of Radiology, Nanhai Hospital of Southern Medical University, Foshan 528200, Guangdong Province, China

Objective To compare the value of multislice spiral CT (MSCT) and endoscopic ultrasonography(EUS) for diagnosis of GI-NEN. Methods The MSCT and EUS materials of 38 cases with GI-NEN confirmed by pathology were studied retrospectively and compared with pathological outcomes, the detecting rate, coincidence rate of T3,T4 and N staging by these methods were analyzed statistically. Results The detecting rate of MSCT and EUS for GI-NEN were 81.6%, 94.7%(P=0.041), respectively. The detecting rate of MSCT for GI-NEN was significantly lower than that of EUS. The coincidence rate of T3,T4 and N staging by MSCT and EUS for GI-NEN were T3:81.8% , 63.6%(P=0.039), T4:77.8%,44.4%(P=0.034),N:68.8%, 43.8%(P=0.033), respectively. The coincidence rates of MSCT was significantly higher than that of EUS. Conclusion EUS can be regarded as the preferred imaging method for detecting GINEN, MSCT can be one necessary supplementary approach for detecting GI-NEN and staging.

Tomography, X-ray Computed; EndoscopicUltrasonography; Neuroendocrine Neoplasm; Gastrointestinal

R472.9+1

A

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81571750)；佛山市醫(yī)學(xué)類科技公關(guān)項(xiàng)目（2014AB0 00572）；佛山市南海區(qū)“十三五”重點(diǎn)專科（特色?？疲┙ㄔO(shè)項(xiàng)目

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.07.034

2017-06-07

馮仕庭