福建省腫瘤醫(yī)院放診科(福建 福州 350014)

盧 濤 陳韻彬 劉向一

肺磨玻璃結(jié)節(jié)的HRCT征象及病理分期對(duì)比分析

福建省腫瘤醫(yī)院放診科(福建 福州 350014)

盧 濤 陳韻彬 劉向一

目的 探討肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的HRCT征象及其病理分期的關(guān)系。方法 回顧性分析從2014年5月至2016年5月行CT掃描的78例肺部磨玻璃結(jié)節(jié)患者的術(shù)前CT圖像。所有病灶按病理結(jié)果分為：14例浸潤(rùn)前病變(不典型腺瘤樣增生(AAH)和原位腺癌(AIS))、24例微浸潤(rùn)腺癌(MIA)和40例浸潤(rùn)性腺癌(IAC)。對(duì)3組病灶的空泡征、毛刺征、分葉征、支氣管充氣征及胸膜凹陷征進(jìn)行對(duì)比分析診斷浸潤(rùn)性腺癌的界值。結(jié)果 浸潤(rùn)前病變與IAC間比較：毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；MIA與IAC間比較：胸膜凹陷征的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；浸潤(rùn)前病變與MIA間比較：毛刺征及胸膜凹陷征的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。浸潤(rùn)組(IAC)結(jié)節(jié)一般較無(wú)或微浸潤(rùn)組（浸潤(rùn)前病變與MIA）邊緣毛刺、分葉、內(nèi)部空泡及胸膜凹陷多見(jiàn)(P＜0.05)。結(jié)論 肺磨玻璃結(jié)節(jié)的HRCT征象與病理結(jié)果有一定的相關(guān)性，分析上述影像征象有助于對(duì)術(shù)前肺部磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷及分期。

肺腫瘤；磨玻璃結(jié)節(jié)；；計(jì)算機(jī)斷層掃描

正常情況下，肺泡腔被氣體所充填，當(dāng)肺泡腔被液體、肉芽組織或腫瘤組織充填或浸潤(rùn)時(shí)，可導(dǎo)致局部肺組織密度增加，單位像素內(nèi)氣體含量減少，即產(chǎn)生CT圖像上的磨玻璃結(jié)節(jié)[1]。GGN可以是肺內(nèi)良性病變?nèi)缪装Y、出血及纖維化、或是癌前病變?nèi)鏏AH、AIS，也可能為惡性腫瘤如MIA、IAC等[2-3]。AIS和MIA的術(shù)后無(wú)病生存率均較高，但I(xiàn)a及Ib期肺癌術(shù)后5年生存率卻只有73%和58%[4-5]。因此，對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的癌性病變?cè)谠缙诰托枰饦O大重視，特別是及時(shí)鑒別出浸潤(rùn)性病變和無(wú)或微浸潤(rùn)性病變，通過(guò)早期的手術(shù)治療提高患者的生存率。

在本研究中，通過(guò)回顧性分析癌前病變或惡性腫瘤的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者的術(shù)前HRCT圖像，并同時(shí)與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。探討惡性GGN的影像特征如是否有空泡征、毛刺征、分葉征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征等，研究這些特征對(duì)其診斷的意義及價(jià)值，以提高對(duì)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 患者資料收集2014年5月至2016年5月間就診于我院有完整的臨床、影像及病理資料的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者共82例，患者的具體臨床資料見(jiàn)表1。所有患者均無(wú)原發(fā)腫瘤病史，所有圖像均于術(shù)前兩周內(nèi)采集。標(biāo)本為穿刺活檢或手術(shù)切除所得，由2名有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師共同分析和診斷。標(biāo)本經(jīng)福爾馬林固定由石蠟包埋，進(jìn)行常規(guī)HE染色，按照肺腺癌新分類[6]的要求對(duì)肺GGN進(jìn)行分類。排除出4例炎性病變，其余78例病變納入后續(xù)研究。

1.2 CT檢查方法采用P h i l i p s公司的S e n c e a n d Simplicity Brilliance Ict 256掃描儀，行胸部CT平掃，掃描范圍自肺尖至肋膈角下水平，兩側(cè)包括胸壁和腋窩。掃描參數(shù)：130kv，100mAs，常規(guī)掃描層厚1mm，標(biāo)準(zhǔn)分辨率重建。獲得圖像分別在縱隔窗和肺窗下觀察，并結(jié)合1mm層厚軸位源圖像行多平面重建(Multi-planar reconstruction，MPR)。

1.3 影像評(píng)估影像數(shù)據(jù)評(píng)估及分析由兩名具有5年以上影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生采用雙盲法進(jìn)行，同時(shí)在后處理工作站(Intellispace Portal v4.0.4.10004, Philips Electronics, Netherlands)進(jìn)行容積重建、最大密度投影及數(shù)據(jù)測(cè)量(圖1)。對(duì)評(píng)估結(jié)果不同的，則由兩位醫(yī)生共同討論，取得一致意見(jiàn)后確定。

以肺窗(窗寬1500HU，窗位-550HU)下圖像表現(xiàn)為局限性密度增高結(jié)節(jié)為局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)。數(shù)據(jù)分析時(shí)需要記錄病灶空泡征、毛刺征、分葉征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS l7.0數(shù)據(jù)分析軟件包(SPSS，Chicago，IL，USA)完成數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析：通過(guò)單因素方差分析來(lái)評(píng)估患者的CT表現(xiàn)在不同病理組的差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因?yàn)榻?rùn)前病變與MIA有著較相似的臨床特征、治療方法，其治療預(yù)后與IAC有顯著不同[7]，因而在本研究中同時(shí)也將AAH、AIS及MIA歸于“無(wú)或微浸潤(rùn)”組，將IAC歸為“浸潤(rùn)”組，對(duì)兩組進(jìn)行對(duì)比研究。對(duì)其中的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，Kappa分析用于評(píng)價(jià)兩個(gè)觀察者間評(píng)價(jià)CT表現(xiàn)的一致性，以＞0.70為一致性較佳，＞0.90為一致性最佳。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果P＜0.05的差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同病理類型肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的CT診斷結(jié)果除去4例炎性肉芽腫病變，在本研究中78例肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的組織學(xué)類型中，以腺浸潤(rùn)性腺癌(IAC)居多，共40例，占51.3%，其次為微浸潤(rùn)腺癌(MIA)，共24例，占30.8%，浸潤(rùn)前病變14例占17.9%，其中AIS4例，AAH10例。不同病例類型的CT征象見(jiàn)表3。78例肺部磨玻璃結(jié)節(jié)共有26例純磨玻璃結(jié)節(jié)，IAC占2例、MIA占10例，浸潤(rùn)前病變占14例?？梢钥闯鼋?rùn)前病變均為純GGN，多為圓形或類圓形，邊界多較清晰(圖1-4)；MIA可表現(xiàn)為純GGN或混合密度GGN，多伴有毛刺征和分葉征(圖5-6)；IAC病灶多伴有毛刺征、分葉征、空泡征、支氣管充氣征和胸膜凹陷征(圖7-10)。綜上，可以看出從浸潤(rùn)前病變、MIA至IAC，病灶邊緣毛刺、分葉、內(nèi)部空泡、支氣管充氣、胸膜凹陷征的比例逐漸增高，見(jiàn)表2。

觀察者間的一致性檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)于表3，結(jié)果顯示在測(cè)量結(jié)節(jié)邊緣情況、毛刺征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征的一致性最佳，且結(jié)節(jié)形態(tài)、分葉征、空泡征一致性較佳。因此，在高分辨CT上，對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的觀察和測(cè)量，其可重復(fù)性較好。

2.2 不同病理類型肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的CT征象分析及對(duì)比通過(guò)單因素方差分析比較不同病理類型肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT診斷價(jià)值，結(jié)果顯示：毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征(P＜0.05)在不同病理組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中浸潤(rùn)前病變與IAC間比較：毛刺征(P＜0.001)、分葉征(P=0.001)、胸膜凹陷征(P=0.012)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MIA與IAC間比較：胸膜凹陷征(P=0.012)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；浸潤(rùn)前病變與MIA間比較：毛刺征(P=0.005)及胸膜凹陷征(P=0.040)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用Fisher檢驗(yàn)比較浸潤(rùn)組與無(wú)或微浸潤(rùn)組的CT征象的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示：結(jié)節(jié)的毛刺征(P=0.020)、分葉征(P=0.003)、空泡征(P=0.044)、胸膜凹陷征(P=0.019)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即浸潤(rùn)組結(jié)節(jié)的毛刺征、分葉征、內(nèi)部空泡征及胸膜凹陷征一般較無(wú)或微浸潤(rùn)組多見(jiàn)。

3 討 論

隨著多層螺旋CT應(yīng)用的普及，檢查技術(shù)的不斷革新與完善，尤其是高分辨率CT掃描的分辨率已基本接近于大體標(biāo)本，對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的形態(tài)特征的顯示越來(lái)越清晰。MPR和三維成像能夠更容易顯示結(jié)節(jié)的毛刺征、分葉征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征的細(xì)微結(jié)構(gòu)，其顯示的結(jié)果要優(yōu)于橫斷面薄層掃描圖像[8-9]，對(duì)診斷和隨訪有很大的價(jià)值。

GGN影像學(xué)形態(tài)特征對(duì)應(yīng)相應(yīng)的病理組織學(xué)表現(xiàn)。腫瘤的毛刺征是瘤組織沿血管支氣管向外浸潤(rùn)生長(zhǎng)，可伴有炎癥反應(yīng)及結(jié)締組織增生；分葉征是由于腫瘤各部分分化程度不一，生長(zhǎng)不平衡。高豐等[10]研究也顯示毛刺及分葉征在IAC中顯著高于浸潤(rùn)前病變和MIA，可作為判斷結(jié)節(jié)浸潤(rùn)性的重要依據(jù)之一?？张菡髦覆≡顑?nèi)＜5mm的形態(tài)多樣的透亮影，其病理基礎(chǔ)部分是由于腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁和肺泡間隔生長(zhǎng)，而不破壞肺的支架結(jié)構(gòu)；部分則是腫瘤的壞死腔、或是腺體結(jié)構(gòu)。支氣管充氣征則是腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁伏壁生長(zhǎng)，支氣管未被完全破壞，使管腔形成活瓣樣的阻塞結(jié)構(gòu)，使得進(jìn)入其中的氣體難以排出，形成充氣擴(kuò)張的管道，這在AAH及良性病變中不常見(jiàn)[11]；有研究顯示，浸潤(rùn)性病變其內(nèi)磨玻璃成分比例低，支氣管顯示率達(dá)85%[12]；姚軍[13]等對(duì)32例36個(gè)GGN進(jìn)行研究，術(shù)前CT示“空泡征”及“支氣管充氣征”13個(gè)，術(shù)后病理大多為浸潤(rùn)性腺癌，與本研究基本相符。胸膜凹陷征是瘤內(nèi)的纖維瘢痕收縮，鄰近的臟層胸膜被牽拉內(nèi)陷形成，混合GGN內(nèi)實(shí)性成分含有不同程度的膠原纖維，因此胸膜凹陷征在混合GGN的顯示率明顯高于純GGN。在混合GGN中，IAC的顯示率明顯高于非浸潤(rùn)性腺癌[14]，在本研究中，胸膜凹陷征可以很好的區(qū)分三組病理結(jié)節(jié)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

表1 肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者臨床資料

表2 39例不同病理類型肺磨玻璃結(jié)節(jié)與CT征象及患者臨床資料

表3 CT診斷的觀察者間的一致性檢驗(yàn)

綜上所述，在癌前或惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)中，浸潤(rùn)性腺癌(IAC)其毛刺征、分葉征、空泡征、支氣管充氣征及胸膜凹陷征多于無(wú)或微浸潤(rùn)病變，比較有意義的征象為毛刺征和胸膜凹陷征，分析肺磨玻璃結(jié)節(jié)形態(tài)特征，不僅有助于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的術(shù)前良惡性鑒別診斷，還能夠?qū)盒越Y(jié)節(jié)是否具有浸潤(rùn)性的鑒別提供很大幫助。

[1]Park C M,Goo J M,Lee H J, et al.Nodular Ground-Glass Opacity at Thin-Section CT： Histologic Correlation and Evaluation of Change at Follow-up 1[J]. Radiographics,2007,27(2)：391-408.

[2]Travis WD,Brambilla E,Noguchi M,e t a l.I n t e r n a t i o n a l associationfor the study of lung Cancer/American Thoracic Society /European R e s p i r a t o r y S o c i e t y：international multidisciplinaryclassification of lung adenocarcinoma： executive s u m m a r y[J].J T h o r a c Oncol,2011,8(5)：381-385.

圖1-2 59歲女性，不典型腺瘤樣增生。圖3-4 70歲女性，原位腺癌。圖5-6 51歲男性，微浸潤(rùn)腺癌。圖7-10 59歲女性，浸潤(rùn)性腺癌。

[3]矯娜,吳明祥,龔靜山,等.計(jì)算機(jī)輔助診斷定量分析表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)的肺原位腺癌與非典型腺瘤樣增生[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2015,(6)：29-31．

[4]Yoshizawa A,Motoi N,Riely G J,et al.Impact of proposed IASLC/ ATS/ERS classification of lung adenocarcinoma： prognostic subgroups and implications for further revision of staging based on analysis of 514 stage I cases[J].Modern Pathology, 2011,24(5)：653-664.

[5]Rami-Porta R,Crowley J J, Goldstraw P.Review the revised TNM staging system for lung cancer[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2009,15(1)：5.

[6]Travis W D,Brambilla E, Noguchi M,et al.International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European R e s p i r a t o r y S o c i e t y：international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma： executive summary[J].Proceedings of the American Thoracic Society, 2011,8(5)：381-385.

[7]Lee H J,Im Ahn M,Kim Y K, et al.Notes from the 2010 annual meeting of the Korean Society of Thoracic Radiology：pure ground-glass nodules, part-solid nodules and lung adenocarcinomas[J].Journal of thoracic imaging,2011,26(3)：W99-W104.

[8]張松山,張漢松.CT多平面重建在肺部磨玻璃小結(jié)節(jié)定性診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2015,(7)：43-45．

[9]陳天忠,覃文華.肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT分類及其與支氣管-血管關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2015,(6)：117-120．

[10]高豐,葛虓俊,李銘,等.不同病理類型肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的CT診斷[J].中華腫瘤雜志,2014,36(3)：188-192.

[11]Oda S,Awai K, Murao K, et al. Computer-aided volumetry of pulmonary nodules exhibiting ground-glass opacity at MDCT[J].American Journal of Roentgenology,2010,194(2)：398-406.

[12]陳天忠,韋樂(lè)心,余紹立,等.多層螺旋CT對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)與支氣管關(guān)系的初探[J].臨床放射學(xué)雜志, 2014,33：711-715.

[13]姚軍,夏進(jìn)東,張黎.肺部惡性局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)的MSCT動(dòng)態(tài)征象分析[J].臨床放射學(xué)雜志,2015,34(9)：1410-1415.

[14]Lee SM,Park CM,Goo JM, et al.Invasive pulmonary a d e n o c a r c i n o m a s v e r s u s p r e i n v a s i v e l e s i o n s appearing as ground -glass nodules：differentiation by using CT features[J]. Radiology,2013,268：265-273.

(本文編輯： 謝婷婷)

Comparative Analysis of HRCT Image Features and Histopathology in Pulmonary Ground-glass Nodules

Objective This study aimed to compare the high-resolution computed tomography (HRCT) image features of patients with Pulmonary ground-glass nodules (GGNs) with histopathology. Methods A total of 78 pulmonary GGNs cases resected between May 2014 and May 2016 were evaluated and pathologically classified as pre-invasive lesions (atypical adenomatous hyperplasia(AAH) and adenocarcinoma in situ(AIS),n=14), minimally invasive adenocarcinoma (MIA, n=24), invasive adenocarcinoma (IAC, n=40). The spiculation, lobulation, air-containing space, vacuole sign and pleural indentation on CT images were compared with pathological results to identify the features that helped distinguish between invasive group(IAC) and non-or minimally- invasive group(preinvasive lesions and MIA). Results There were statistically significant differences in lesion spiculation, lobulation, pleural indentation between preinvasive lesions and IAC (P＜0.05). There were statistically significant differences in pleural indentation between MIA and IAC (P＜0.05), there were statistically significant differences in spiculation and pleural indentation between preinvasive lesions and MIA (P＜0.05), the more spiculations, lobulations, vacuole signs and pleural indentations were present in the invasive group than non- or minimally- invasive group (P＜0.05). Conclusion HRCT manifestations of pulmonary ground-glass nodules has certain correlation with the pathological results, analysis the imaging performance helps to identify preoperative diagnosis.

Lung Tumor; Computed Tomography(CT); Ground Glass Nodule

R734.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.07.013LU Tao, CHEN Yun-bin, LIU Xiang-yi. Department of Radiology, Fujian Tumor Hospital, Fuzhou 350014, Fujian Province, China

2017-06-07

盧 濤