范佳紅 史曉 施丹 鮑曉敏

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院老年科，上海 200437

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)被稱為“無聲無息的殺手”，是以骨量低下、骨微結構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性代謝性骨病[1]。伴隨全球老齡化程度加劇，骨質疏松癥及其并發(fā)癥所帶來的一系列問題進一步引起了醫(yī)生及患者的重視。目前，全球范圍內(nèi)有2億人正遭受OP的痛苦。OP的最嚴重后果在于發(fā)生脆性骨折，骨折發(fā)生給患者造成生理及心理損傷的同時，也會加重家庭乃至整個社會的醫(yī)療負擔。

由于藥物治療存在周期長、費用高、不良反應及依從性差等諸多不利因素，已無法滿足OP的綜合管理需要。運動療法作為藥物治療的補充療法，因其經(jīng)濟、副作用小等優(yōu)點，而日益受到重視。我國是首先發(fā)展運動療法的國家之一，包括太極拳、易筋經(jīng)、八段錦等。中醫(yī)傳統(tǒng)功法具有悠久歷史，由于其傳承性、安全性、簡便性等優(yōu)勢，已具有廣泛的群眾基礎。國內(nèi)外大量研究[2-5]已經(jīng)證實傳統(tǒng)功法能有效延緩骨量的丟失、改善肌力下降，提高平衡能力，預防跌倒的發(fā)生，最終達到降低脆性骨折的風險。為了更加全面地探討傳統(tǒng)功法對骨密度及平衡功能的影響，筆者就相關隨機對照試驗進行系統(tǒng)性分析。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1研究設計：試驗設計為隨機對照試驗。語言限定為中、英文。

1.1.2研究對象：符合原發(fā)性骨質疏松癥診斷標準或健康的中老年人群，包括絕經(jīng)后婦女、老年人及中年人。排除患有嚴重慢性疾病，如糖尿病、心血管疾病、骨代謝疾病、帕金森病、認知障礙、患有嚴重精神疾患或不能合作者，受試者種族、國籍、地域均不限。病例數(shù)不限。

1.1.3干預措施：干預時間≥3個月。試驗組僅參加傳統(tǒng)功法運動，對照組包括無規(guī)律運動組、常規(guī)運動組或物理治療組。

1.1.4結局指標：腰椎部位骨礦物質密度(單位統(tǒng)一為g/cm2)，骨痛評分，平衡功能評定指標(Berg平衡量表評分，TUG，跌倒發(fā)生率)。

1.2 文獻排除標準

重復發(fā)表、非隨機對照研究、數(shù)據(jù)資料不完整或數(shù)據(jù)無法利用及療效評定指標不規(guī)范或未詳細公布治療結果者。

1.3 檢索策略

計算機檢索PubMed、Medline、中國知網(wǎng)、維普、以及萬方醫(yī)學網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，并對網(wǎng)上的學術會議、報刊文獻等進行相應檢索，必要時可聯(lián)系作者。檢索時限為2000-2015年。中文檢索詞包括傳統(tǒng)運動、功法、氣功、太極、易筋經(jīng)、五禽戲、八段錦、骨質疏松癥、骨密度、平衡、隨機。英文檢索詞包括traditional exercise、qigong、Tai chi、baduanjin、yijinjing、wuqinxi、five-animal exercises、osteoporosis、bone mineral density、balance、rand om。檢索策略包括主題詞與自由詞相結合的方式，輔以手工檢索，追溯納入文獻的參考文獻。具體檢索見圖1。

圖1 檢索策略圖示(以Pubmed為例，太極為例)Fig.1 The picture of retrieval strategy(take Pubmed as an example,take taichi as an example)

1.4 文獻質量評價

根據(jù)Jadad與Kenneth F. Schulz的分配隱藏分組評價方法結合起來，包含隨機(0～2分)、盲法(0～2分)、退出與失訪(0～1分)、分配隱藏(0～2分)，按照所得分值的多少可以分為兩大類：1～3分為低質量研究，4～7分為高質量研究。

1.5 數(shù)據(jù)提取

由兩位數(shù)據(jù)提取人員單獨提取并相互交叉核對，內(nèi)容包括：文獻標題、第一作者、文獻語言、發(fā)表年限、樣本量、研究設計類型、納入研究的患者的基本特征、治療措施、干預時間、干預療程、觀察指標、干預前后對照組及試驗組骨密度值變化的均值及標準差、骨痛評分變化的均值及標準差、BBS評分變化的均值及標準差、TUG時間改變的均值及標準差和干預前后對照組及試驗組跌倒發(fā)生的次數(shù)。

1.6 統(tǒng)計分析

采用stata12軟件進行分析。計量資料進行加權均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)及95%CI的計算。本研究通過用效應均數(shù)及效應標準差作為主要效應參數(shù)。計算公式為S2=S12+S22-2×R×S1×S2以及M=M2-M1，M：效應均數(shù)，M1：基線值均數(shù)；M2：終值均數(shù)；S：效應均數(shù)差；S1：基線值標準差；S2：終值標準差；R為常數(shù)0.4或0.5，本研究R取0.5，記數(shù)資料計算相對危險度(relative risk，RR)及95%CI作為療效分析統(tǒng)計量。

進行統(tǒng)計前首先進行異質性檢驗，本研究采用計算I2值來檢驗異質性。如果各個獨立的研究結果異質性不顯著(I2<50%，P>0.10)，采用固定效應模型進行合并統(tǒng)計分析；如果各研究異質性顯著，若有臨床異質性可進行亞組分析或敏感性分析，若無明顯臨床異質性，則使用隨機效應模型進行統(tǒng)計分析。若異質性過大，則進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果與納入研究的基本特征

根據(jù)檢索策略，共有498篇文獻納入篩選，其中121篇為綜述，77篇為動物實驗，重復文章23篇，通過納入標準及排除標準的進一步篩選，初篩共25篇符合檢索條件。進一步通讀全文，其中1篇為試驗性方案，另有5篇缺少需要提取的數(shù)據(jù)，最后，剩余19篇文獻[6-24]入選，共計3337名受試者，具體見流程圖(圖2),其中包括12篇英文文獻及7篇中文文獻。19篇文獻的基本特征見表1。

圖2 文獻篩選流程及結果Fig.2 Process and results of literature screening

2.2 納入文獻的方法學質量評價

納入的所有文章均對基線進行了報道。文中均提及“隨機”，其中15篇[6，8-10，12-14，16-23]介紹了具體的隨機方法，例如計算機生成隨機數(shù)字序列表等，其中部分研究同時按照患者的臨床體征分層隨機；其中8篇[14,16,18-23]對分配隱藏方案進行了描述；6篇[17-18,21-24]采用盲法；所有文獻均報告完整。Jadad評價結合Kenneth F. Schulz的分配隱藏分組評價方法對19篇文獻評分分別為2～7分。總體評分見表2。

2.3 統(tǒng)計分析的結果

2.3.1傳統(tǒng)功法組同對照組對患者腰椎骨密度的影響：11個研究涉及腰椎骨密度的研究，試驗組共494例患者，對照組共475例患者。治療周期最短為3個月，最長為12個月。

將所有數(shù)據(jù)合并分析，全局異質性高(I2=93.2%，P<0.001)，采用隨機效應模型，結果顯示傳統(tǒng)功法組對腰椎骨密度的改善程度優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[WMD=0.09，95%CI (0.04，0.13)，P<0.001]，考慮受試對象類型的不同，可能會對結果造成較大的影響，分為如下亞組：絕經(jīng)后婦女組、原發(fā)性骨質疏松患者組及老年人組。就分組后各組內(nèi)異質性而言，絕經(jīng)后婦女組及老年人組異質性低(絕經(jīng)后婦女組：I2=0.0%，P=0.930，老年人組：I2=0.0%，P=0.674)，原發(fā)性骨質疏松患者組異質性較高(I2=60.9%，P=0.037)。各亞組間，傳統(tǒng)功法對絕經(jīng)后婦女腰椎骨密度的改善具顯著性意義[WMD=0.02，95%CI(0.01，0.03)，P<0.001]，傳統(tǒng)功法對原發(fā)性骨質疏松患者腰椎骨密度的改善差異具有統(tǒng)計學意義[WMD=0.08，95%CI(0.03，0.12)，P=0.001]，傳統(tǒng)功法對老年人腰椎骨密度的影響差異具有統(tǒng)計學意義[WMD=0.84，95%CI(0.68，1.00)，P<0.001]。具體見圖3。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic features of included literatures

圖3 兩組對不同對象腰椎骨密度的影響Fig.3 Effect on lumbar bone mineral density in two group

2.3.2傳統(tǒng)功法同對照組對患者骨痛評分的影響：納入的文獻中有4篇涉及骨痛評分的研究，試驗組及對照組各190例患者。治療周期為3～6個月。這4篇文獻具同質性(I2=0.0%，P=0.865)，采用固定效應模型進行分析，合計的結果示傳統(tǒng)功法組較對照組在改善骨痛癥狀方面效果顯著[WMD=-0.81，95%CI(-1.09，-0.53)，P<0.001]，見圖4。

2.3.3傳統(tǒng)功法組同對照組對患者平衡功能的影響：對跌倒發(fā)生率的影響：納入的文獻中有5篇涉及跌倒發(fā)生率的研究，試驗組共1169例患者，對照組共986例患者。治療周期最短為20 w，最長為48 w。這5篇文獻異質性較高(I2=68.1%，P=0.008)，故采用隨機效應模型進行統(tǒng)計分析，合計的結果示傳統(tǒng)功法組跌倒發(fā)生的次數(shù)低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義[RR=0.81，95%CI(0.69，0.95)，P=0.008]，見圖5。

對Berg平衡量表評分的影響：納入的文獻中有3篇涉及Berg平衡量表的研究，試驗組共212例患者，對照組共218例患者。治療周期為14周～6個月。

同質性研究顯示這3篇文獻具有同質性(I2=0.0%，P=0.464)。采用固定效應模型進行Meta分析，合并的值顯示傳統(tǒng)功法組在Berg平衡量表的得分高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義[WMD=2.43，95%CI(1.46，3.41)，P<0.001](圖6)，表明傳統(tǒng)功法可降低跌倒發(fā)生的風險。

圖4 兩組對骨痛評分的影響Fig.4 Effect on bone pain im two groups

圖5 兩組對跌倒發(fā)生率的影響Fig.5 Effect on the incidence of fall in two groups

圖6 兩組對Berg平衡量表評分的影響Fig.6 Effect on Berg balance score in two groups

對TUG的影響：納入的文獻中有4篇涉及起立行走時間的研究，試驗組共812例患者，對照組共547例患者。治療周期最短為15 w，最長為6個月。

同質性研究顯示這3篇文獻具有同質性(I2=0.0%，P=0.765)。采用固定效應模型進行Meta分析，合并的值顯示傳統(tǒng)功法組起立行走測試時間用時少于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義[WMD=-0.59，95%CI(-0.92，-0.26)，P=0.001]，見圖7。

圖7 兩組起立行走時間的比較Fig.7 Effect on the timed up-and -go test in two groups

3 討論

3.1 針對骨密度的系統(tǒng)性評價分析結果

本研究就傳統(tǒng)功法對腰椎骨密度進行研究。全局結果顯示，傳統(tǒng)功法可以明顯改善腰椎骨密度。

由于傳統(tǒng)功法對腰椎骨密度的影響的分析結果顯示異質性高，根據(jù)受試對象進行亞組分析?？梢妭鹘y(tǒng)功法對原發(fā)性骨質疏松患者腰椎及骨密度的改善明顯，對絕經(jīng)后婦女的腰椎骨密度改善差異具有統(tǒng)計學意義，對老年人腰椎骨密度改善明顯。從相關文獻發(fā)現(xiàn)，就運動對骨密度的改善尚未有統(tǒng)一定論。馬占宏等[25]針對絕經(jīng)后骨質疏松癥婦女所做的一項薈萃分析結果顯示，與常規(guī)治療比較，運動療法聯(lián)合常規(guī)治療可明顯提高絕經(jīng)后婦女骨密度[WMD=0.96，95%CI(0.47，1.44)，P<0.05]，其根據(jù)解剖部位分亞組，結果對脊柱及髖關節(jié)部位的骨密度影響差異有統(tǒng)計學意義，而對腕關節(jié)的骨密度的影響差異無統(tǒng)計學意義。而Lee[26]所研究的關于太極對骨質疏松患者的Meta分析結果則表示，太極運動組和對照組相比，在腰椎骨密度的改善方面未見明顯影響(P=0.31)。筆者考慮，由于各研究強度、頻率、時間、療程、隨訪時間、研究人數(shù)乃至研究對象等各方面的差異，導致傳統(tǒng)功法研究異質性頗高，存在偏倚可能性大，影響最終結果。并且國外學者通過分析不同運動干預周期的隨機對照試驗，指出觀察運動對骨密度的影響效果的實驗周期不能少于一年[27]。而本研究內(nèi)的干預時間囊括3個月、4個月、6個月、9個月、10個月、12個月等，部分皆未滿1年，可能由于干預時間過短，尚未對有些部位的結局產(chǎn)生顯著改變。對于研究對象，多以絕經(jīng)后婦女及原發(fā)性骨質疏松患者為主，很少有分開比較男性與女性的研究，Woo的研究針對老年人，并且將男女分開比較，研究結果顯示對于男性，對骨密度的影響不明顯，對于女性，相對于對照組，太極運動組骨丟失減少。該篇文獻評分為5分，質量較高，結局指標較為可靠，由于針對男性骨密度的研究較女性少，對這部分機制的理解需要進一步加強，以明確解釋。

3.2 針對骨痛評分的系統(tǒng)性評價分析結果

中醫(yī)認為，疼痛的發(fā)生多因為氣血經(jīng)絡瘀滯不通所致，即“不通則痛”。而以太極為代表的傳統(tǒng)功法具有調(diào)整經(jīng)絡，通利氣血及鎮(zhèn)痛的功用。本研究的結果顯示，傳統(tǒng)功法組相較對照組在改善骨痛方面效果明顯，但由于納入文獻質量普遍較低，故而在傳統(tǒng)功法改善骨痛方面，更多高質量的前瞻性隨機對照試驗需被納入本研究，以更好地闡釋傳統(tǒng)功法對于骨質疏松性疼痛的改善效果。

3.3 針對平衡功能的系統(tǒng)性評價分析結果

本研究采用跌倒發(fā)生率、Berg量表評分及TUG 3個指標反映患者的平衡功能。共有8篇文獻涉及以上3項指標。納入的8篇文獻均為臨床隨機對照試驗，Jadad 評分及Kenneth F. Schulz分配隱藏評價表評價文獻質量為4～7分，文獻質量較高，研究地區(qū)涉及加拿大、波蘭、新西蘭、荷蘭、美國等，研究來源廣泛，結果利于推廣。

跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。跌倒可因多種復合因素造成，平衡能力下降是老年人跌倒的主要原因之一[28]。本研究中，對跌倒發(fā)生率的比較所納入的文獻均為健康的老年人，干預措施僅為傳統(tǒng)功法運動，本研究的結果顯示，傳統(tǒng)功法組老年人跌倒的RR為對照組的0.81[95%CI(0.69，0.95)，P=0.008]，由于全局異質性較高(I2=68.1%)，筆者分析了異質性的來源，發(fā)現(xiàn)Li的研究對照組為拉伸訓練，屬于物理治療，其余文獻對照組均屬于常規(guī)運動，筆者考慮可能是由于對照組運動方式不同對結果造成了一定影響。由于文獻數(shù)目較少，筆者未就其進行敏感性分析，今后對該部分內(nèi)容可進一步加強。

Berg量表具有良好的信度、效度及敏感性，可以定量反映平衡功能，有助于鑒別老年人的跌倒傾向[29-30]。本研究的結果顯示，傳統(tǒng)功法組BBS得分高于對照組2.43分，差異具有統(tǒng)計學意義。說明傳統(tǒng)功法可以降低老年人發(fā)生跌倒的機率。王華[31]通過比較太極拳與快步走對老年人靜態(tài)平衡功能的改善效果發(fā)現(xiàn)，太極拳運動過程中，身體重心及步伐的移動均十分清晰，下肢常處于半屈狀態(tài)，能夠強化膝關節(jié)附近的本體感受器，同時可增強下肢肌力，有利于維持人體雙腳站立或單腳站立的靜態(tài)平衡能力，另外，太極拳運動可使膝、踝、髖關節(jié)充分活動，有助于啟動踝調(diào)節(jié)及髖調(diào)節(jié)，以降低跌倒的發(fā)生率。另有研究[32]認為，太極拳鍛煉可以改善前庭系統(tǒng)的耐力，改善前庭器官的功能。而人體的平衡依賴于前庭系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)及本體感受器，太極運動通過改善各系統(tǒng)功能，以改善平衡，平衡能力得以提高，跌倒風險自然降低。

TUG 即起立行走時間測試，具有較高的靈敏度和特異性并且簡便易行，可用于甄別容易發(fā)生跌倒的老年人[33]。TUG可反映反應能力的快慢，反應能力是指對環(huán)境改變的發(fā)現(xiàn)并作出判斷及身體調(diào)整所需要的時間，反應能力的提高對老年人防止跌倒的能力意義重大。本研究結果顯示，相對于對照組，傳統(tǒng)功法能夠有效改善老年人的反應時間[WMD=-0.59，95%CI(-0.92，-0.26)，P=0.001]。研究納入文獻中，Tousignant的研究中，太極拳組與對照組間TUG差異無統(tǒng)計學意義，作者認為太極對平衡、跌倒發(fā)生的作用可能是由于自身效應，該研究結果與本文結論不符，考慮該文章進行TUG測試的樣本含量較小(太極拳組26人，對照組34人)，且研究干預時間也比較短(15 w)，其代表性較小，不足以代表太極拳對于老年人TUG改變的真實效果，其結果僅針對文章范圍內(nèi)包括的受試對象。

跌倒是引起脆性骨折的重要危害之一，傳統(tǒng)功法通過改善平衡功能，可以有效減少跌倒發(fā)生率，降低骨質疏松并發(fā)癥的產(chǎn)生。

3.4 本研究的局限性

由于國外研究熱門為太極，其他傳統(tǒng)功法研究甚少，故而納入的國外研究全部為太極的研究，而國內(nèi)其他功法的研究質量普遍較低，故而不能完全代表傳統(tǒng)功法的現(xiàn)狀。另外，由于各種指標無統(tǒng)一的標準，故而各研究選取的結局測量指標亦不盡相同。此外，同一測量指標的操作方法也有所差異，部分無法進行合并分析。而對于相同指標的比較，各研究設置的隨訪時間又不一致，此為其一，其他差異諸如傳統(tǒng)功法鍛煉強度、時間的不一致性，均可能影響合并結果的真實性。

3.5 對未來研究的啟示

今后需進一步開展設計優(yōu)良、方法學質量等級更高的隨機對照試驗研究，就隨機對照試驗而言，應采用正確的隨機方法、報告退出及失訪的情況，采用分配隱藏方案以及盲法，盡可能減少各種偏倚，并通過長期隨訪獲得高質量的臨床證據(jù)。

對于研究人群，今后的研究方向可以向中年人發(fā)展，對骨質疏松發(fā)生的前期狀態(tài)進行早研究，早干預，早治療，可能對更好地研究骨質疏松癥有所啟示。

另外，由于目前尚無評定跌倒風險的有力指標，臨床常用平衡量表進行初步的篩查和定性研究，各平衡量表各有優(yōu)缺點，尚缺乏感覺、神經(jīng)和心理等角度的指標，而大家在量表的選擇上也無統(tǒng)一規(guī)范，隨意性較大。今后重點研究的目標將會是定量的風險評估體系。

最后，對于傳統(tǒng)功法的普及和推廣，可以分兩方面同步進行。在國內(nèi)，可以引入課堂教學，開展競技比賽，加強宣傳力度，并且可以在保留其原有動作特點的基礎上進一步簡化，在公園、社區(qū)專門設點，定期由專人教授，可能會更易于老年人接受并且掌握。對于國外，必須利用各種新的多元化的傳播手段，加強宣傳力度，并務求提高宣傳人員的素質，讓兼具深厚的傳統(tǒng)文化積淀及外語翻譯能力的人才擔起傳播祖國傳統(tǒng)功法的重任。對于功法本身，如何提升其文化含量，進一步規(guī)范并且對復雜的動作予以簡化與規(guī)劃，使其更容易為人所記憶并接受是下一步發(fā)展的重要因素。