作為心臟病的一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防重要組成部分的心臟康復(fù)，近年來(lái)作為一個(gè)獨(dú)立的學(xué)科，得到了巨大發(fā)展。據(jù)記者了解，解放軍總醫(yī)院（三〇一醫(yī)院）早在2015年6月即開(kāi)始部署、當(dāng)年10月正式啟動(dòng)了心臟康復(fù)工作。如今，在經(jīng)歷2年多的實(shí)踐之后，這家居于國(guó)內(nèi)龍頭地位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在心臟康復(fù)領(lǐng)域都取得了那些收獲，有哪些經(jīng)驗(yàn)可以與國(guó)內(nèi)外同道們分享？

2017年5月20日，“2017年第二期解放軍總醫(yī)院心臟康復(fù)學(xué)習(xí)班”在北京如期舉行，在這次學(xué)習(xí)班分設(shè)的“心臟康復(fù)流程探討”分論壇上，解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科主任陳韻岱教授系統(tǒng)回顧了該院心臟康復(fù)的年度收獲，令與會(huì)者獲益匪淺。

這次學(xué)習(xí)班結(jié)束后，本刊記者深入采訪了陳韻岱教授，她詳細(xì)介紹了三〇一醫(yī)院正式啟動(dòng)心臟康復(fù)工作以來(lái)所取得的經(jīng)驗(yàn)和感悟。

探索適合中國(guó)國(guó)情的

心臟康復(fù)模式迫在眉睫

采訪一開(kāi)始，陳韻岱教授便坦率地說(shuō)：“我們醫(yī)院于2015年6月開(kāi)始部署、10月正式啟動(dòng)了心臟康復(fù)工作。在經(jīng)歷2年多的實(shí)踐與思考后，應(yīng)該實(shí)話實(shí)說(shuō)：這項(xiàng)工作有難度，具體怎么做，路徑并不清晰，大家都在摸著石頭過(guò)河?！?/p>

陳韻岱教授接著介紹說(shuō)：“目前，國(guó)際上的心臟康復(fù)模式有幾種，例如歐洲主要是以康復(fù)中心和社區(qū)項(xiàng)目互相結(jié)合的模式，日本是以康復(fù)門診帶動(dòng)家庭的模式，美國(guó)是以市場(chǎng)為主導(dǎo)、國(guó)家部分支持的模式。鑒于中國(guó)醫(yī)療體制的特殊性，探索適合中國(guó)國(guó)情的心臟康復(fù)模式迫在眉睫！”

談及近期他們醫(yī)院這方面工作的開(kāi)展情況，陳韻岱教授認(rèn)為，“做好人群定位與分層，明確干預(yù)目標(biāo)及效果”是重點(diǎn)。她表示，在過(guò)去的一年多時(shí)間里，由醫(yī)療、護(hù)理、無(wú)創(chuàng)心電檢測(cè)團(tuán)隊(duì)及物理治療師共同組成的三〇一醫(yī)院心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)，一共完成了2000余例心臟康復(fù)評(píng)估與治療，其中絕大部分為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后患者。在冠心病、高血壓、心力衰竭等眾多患者中選擇從PCI術(shù)后患者著手，這是三〇一團(tuán)隊(duì)深思熟慮后的決定——只有做好人群的定位與分層，才能找到明晰的臨床路徑，明確干預(yù)的目標(biāo)及效果。

陳韻岱教授表示，冠心病患者心臟康復(fù)的重要性和迫切性不言而喻。根據(jù)《2015年中國(guó)心血管病報(bào)告》，目前全國(guó)有心血管病患者2.9億人，心肌梗死患者有250萬(wàn)人。2015年，中國(guó)PCI數(shù)量接近60萬(wàn)例/年，居于全球第二。然而，僅通過(guò)PCI和藥物治療并不能持續(xù)有效改善患者的預(yù)后。多數(shù)患者存在術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量下降及焦慮抑郁等精神問(wèn)題，不僅嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，也給家庭及國(guó)家?guī)?lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和勞動(dòng)力損失；而運(yùn)動(dòng)康復(fù)及二級(jí)預(yù)防在發(fā)達(dá)國(guó)家得到了蓬勃發(fā)展，已成為PCI術(shù)后治療的重要輔助手段；但在中國(guó)，心臟康復(fù)在過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)被大家所忽視。在冠心病患者中，如何安全、有效地開(kāi)展心臟康復(fù)工作，是擺在大家面前的重要課題，包括調(diào)動(dòng)患者與醫(yī)護(hù)人員的積極性，探尋臨床路徑與規(guī)范化流程，開(kāi)展臨床研究工作等?！?/p>

陳韻岱教授繼續(xù)說(shuō)：“我認(rèn)為，在開(kāi)展心臟康復(fù)工作的起步階段，選擇合適的人群非常重要。心臟康復(fù)不應(yīng)等到疾病終末期才去做，應(yīng)該針對(duì)高危人群，更早期地進(jìn)行干預(yù)，把康復(fù)工作前移。有研究表明，以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可改善心肌梗死患者的臨床預(yù)后，心臟康復(fù)獲得指南Ⅰ類推薦。這也是三〇一醫(yī)院團(tuán)隊(duì)鎖定PCI術(shù)后患者的重要原因；而且目前三甲醫(yī)院最大的患者群體即為冠心病患者群體，做好冠心病患者的心臟康復(fù)工作，才能夠完成冠心病的閉環(huán)管理，真正做到全程、全面的預(yù)防和干預(yù)。在摸清PCI術(shù)后患者康復(fù)評(píng)估和治療流程的前提下，再做心功能不全等重癥患者才能最大限度提高心臟康復(fù)的有效性和安全性。隨著心臟康復(fù)工作的推進(jìn)，患者心血管疾病預(yù)防和治療知識(shí)儲(chǔ)備的增加，治療性生活方式改變和運(yùn)動(dòng)治療將更易于向高血壓、糖尿病及代謝綜合征等人群推廣和應(yīng)用?！?/p>

改善臨床結(jié)局是心臟康復(fù)的

最大意義

在采訪中，陳韻岱教授認(rèn)為，“結(jié)局”與“隨訪”是三〇一醫(yī)院心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)最為關(guān)注的工作?！霸鯓釉u(píng)估心臟康復(fù)的效果、能否改善患者預(yù)后、能否改善生活質(zhì)量、哪些患者獲益最多、如何優(yōu)化不同人群的康復(fù)評(píng)估和治療方案，這些問(wèn)題都需要用我們中國(guó)人自己的證據(jù)給出答案?！彼硎?，心臟康復(fù)工作的“可貴”不在于“量”，而在于“精”。很多醫(yī)院都希望盡快啟動(dòng)心臟康復(fù)工作，那么在配備基本的“硬件設(shè)施”——也就是場(chǎng)地設(shè)備之前，要預(yù)先設(shè)計(jì)并通盤考慮“具體怎么做，收集哪些數(shù)據(jù)，怎樣評(píng)估效果”等問(wèn)題。說(shuō)到底，數(shù)據(jù)最終目的是為“結(jié)局”服務(wù)的。醫(yī)療資源是有限的，只有真正改善心臟癥狀、降低心血管事件，才最能體現(xiàn)心臟康復(fù)的價(jià)值。

她接著說(shuō)：“目前心臟康復(fù)工作在全國(guó)蓬勃發(fā)展，相關(guān)學(xué)會(huì)也做了大量引領(lǐng)性的工作。相信今后也會(huì)組織更多高質(zhì)量、多中心的臨床研究。只有做好研究設(shè)計(jì)和隨訪觀察，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并盡快做出調(diào)整與改進(jìn)，確立真正適合我國(guó)國(guó)情的流程及臨床路徑，使更多心血管病患者獲益。”

陳韻岱教授強(qiáng)調(diào)：“運(yùn)動(dòng)康復(fù)是PCI術(shù)后心臟康復(fù)的核心內(nèi)容。國(guó)外研究表明，PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)可顯著降低總死亡率、心血管疾病相關(guān)死亡率、再住院率、再次血運(yùn)重建發(fā)生率及減少相關(guān)功能障礙和情緒異常等臨床預(yù)后，提高患者日常生活質(zhì)量。然而，在實(shí)際操作層面，心臟康復(fù)的落地仍面臨很多現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。為解決諸多技術(shù)、體系、設(shè)施以及實(shí)施方案等方面的困難。2016年7月，我和廣東省人民醫(yī)院陳紀(jì)言教授、沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院韓雅玲院士等聯(lián)合發(fā)布了《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)》，闡述了PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)的簡(jiǎn)明流程，對(duì)低、中、高?；颊叻謩e推薦了具體的康復(fù)程序?！?/p>

“為什么要制定這個(gè)專家共識(shí)？”陳韻岱教授解析說(shuō)，“因?yàn)樵谶\(yùn)動(dòng)康復(fù)的實(shí)際操作中，很多困難是躲不開(kāi)的。醫(yī)療不是保健行業(yè)，保證安全與質(zhì)量是頭等大事。各級(jí)醫(yī)院在心臟康復(fù)的落實(shí)過(guò)程中難以一步到位，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況量力而行；要重視團(tuán)隊(duì)建設(shè)，齊心協(xié)力；充分應(yīng)用自身優(yōu)勢(shì)整合資源，合理借力；建立質(zhì)量管理體系，力抓質(zhì)控?！?

談及心臟康復(fù)未來(lái)的發(fā)展方向，陳韻岱教授認(rèn)為：“未來(lái)心臟康復(fù)的發(fā)展方向應(yīng)該是讓心血管病患者真正回歸家庭、回歸職場(chǎng)、回歸社會(huì)。低?；颊呔蛹铱祻?fù)，中高?；颊咴谠缙谠簝?nèi)康復(fù)治療后，向居家康復(fù)過(guò)渡?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療和可穿戴設(shè)備蓬勃發(fā)展，我們可以借助智能化的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)患者的生命體征，并給出及時(shí)的反饋與指導(dǎo)。另外，家庭隨訪也非常重要，沒(méi)有跟進(jìn)就看不到遠(yuǎn)期結(jié)局和患者的真正獲益?！?/p>

陳韻岱教授還認(rèn)為，如何提高患者依從性，減少脫落，是今后開(kāi)展工作的最大瓶頸，也是全球心臟康復(fù)共同面臨的問(wèn)題。三〇一醫(yī)院目前建立了閉環(huán)式全程管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)打通了院內(nèi)康復(fù)與居家康復(fù)的連接橋梁，大幅提高了患者黏性，使他們回歸家庭后也能獲得有效管理。相關(guān)的臨床研究正在進(jìn)行中，并引起了國(guó)際心血管專家美國(guó)心臟學(xué)會(huì)前任主席Sidney C. Smith等人的關(guān)注。

據(jù)記者了解，2016年6月27日下午，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)前主席Sidney C. Smith，美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)證的著名臨床運(yùn)動(dòng)生理專家、心臟康復(fù)專家Glenn Schweighardt來(lái)到三〇一醫(yī)院，在陳韻岱教授陪同下，參觀了該院成立不久的心臟康復(fù)中心，就心臟康復(fù)中心的發(fā)展與陳韻岱教授進(jìn)行了深入交流。

另?yè)?jù)記者了解，心血管內(nèi)科是三〇一醫(yī)院最大的臨床科室。在陳韻岱教授的帶領(lǐng)下，其心血管介入治療走在了國(guó)內(nèi)領(lǐng)先行列，每年開(kāi)展介入手術(shù)7200例，其中PCI 4000例，急診PCI 400余例。自成立心臟康復(fù)中心以來(lái)，該中心與醫(yī)院心理科、康復(fù)科及營(yíng)養(yǎng)科攜手共建，目前共有12名醫(yī)生（包括3名專職心臟康復(fù)醫(yī)生）、2名運(yùn)動(dòng)治療師、3名技師及3名專職心臟康復(fù)護(hù)士，主要為心血管疾病患者提供心臟康復(fù)評(píng)估及運(yùn)動(dòng)治療等支持和服務(wù)，積極優(yōu)化心臟康復(fù)評(píng)估與治療的臨床流程，從院內(nèi)心臟康復(fù)及居家心臟康復(fù)兩大方面入手，探索了心臟康復(fù)與治療的發(fā)展模式。

在采訪中，陳韻岱教授介紹說(shuō)，三〇一醫(yī)院院內(nèi)心臟康復(fù)評(píng)估主要涵蓋三大方面的內(nèi)容。第一，詳細(xì)的病史采集、物理及診斷評(píng)估和量表（西雅圖心絞痛量表、SF-36量表等）評(píng)估；第二，運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估，即評(píng)定患者的心肺功能、肌力、柔韌性及平衡功能；第三，心理、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及戒煙評(píng)估。通過(guò)上述評(píng)估，為患者制定個(gè)體化的心臟康復(fù)處方，處方以循證藥物為中心，同時(shí)涵蓋運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、戒煙及心理等方面的內(nèi)容。關(guān)于康復(fù)地點(diǎn)，三〇一醫(yī)院心臟康復(fù)中心根據(jù)上述康復(fù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)高?；颊邔?shí)施監(jiān)護(hù)下門診或居家康復(fù)，對(duì)中?；颊邔?shí)施監(jiān)護(hù)下居家康復(fù)，對(duì)低?；颊邔?shí)施居家康復(fù)。

此外，三〇一醫(yī)院心臟康復(fù)中心還觀察了中國(guó)PCI術(shù)后患者心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)的特征，探討了影響PCI患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量的影響因素。他們還針對(duì)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的流程、分析方法及結(jié)果判定展開(kāi)相關(guān)研究，為中國(guó)PCI術(shù)后患者如何實(shí)施該項(xiàng)檢查提供了新證據(jù)。院內(nèi)I期、II期康復(fù)治療及居家康復(fù)治療也在規(guī)范實(shí)施中，并取得了較好的臨床效果。Smith教授和Schweighardt教授對(duì)解放軍總醫(yī)院心臟康復(fù)中心的工作非常感興趣，并給予了高度評(píng)價(jià)。他們認(rèn)為：“目前探索的模式可操作性強(qiáng)，具有較高的科學(xué)和社會(huì)意義?！?/p>

當(dāng)前，發(fā)展心臟康復(fù)學(xué)科已是大勢(shì)所趨，而中國(guó)心臟康復(fù)治療仍處于起步階段。陳韻岱教授對(duì)此表示：“三〇一醫(yī)院心臟康復(fù)中心將汲取歐美心臟康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，為中國(guó)心臟康復(fù)診療規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化收集研究數(shù)據(jù)，并結(jié)合中國(guó)國(guó)情，積極探索和開(kāi)拓中國(guó)心臟康復(fù)發(fā)展的新思路?！?/p>

探索學(xué)科空白，

在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展“介入禁區(qū)”研究

據(jù)記者了解，現(xiàn)任解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科主任、解放軍老年心血管病研究所所長(zhǎng)的陳韻岱教授2000年在意大利米蘭圣多納托心臟中心深造，是北京市冠心病重點(diǎn)學(xué)科主要專家之一。她從事冠心病介入治療18年，近5年診治復(fù)雜冠心病患者3000余名，手術(shù)成功率達(dá)99%。她帶領(lǐng)的學(xué)科在復(fù)雜冠心病介入治療和冠脈腔內(nèi)影像技術(shù)上具有較強(qiáng)特色。出任科室?guī)ь^人8年來(lái)，她麾下的科室現(xiàn)已發(fā)展成為共14個(gè)部門，集醫(yī)療、保健、科研、教學(xué)為一體的綜合性研究型科室。科室現(xiàn)為國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科，北京市重點(diǎn)學(xué)科、心血管內(nèi)科專業(yè)博士和碩士學(xué)位授予點(diǎn)，系臨床醫(yī)學(xué)博士后流動(dòng)站、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和總后衛(wèi)生部介入培訓(xùn)基地。2014年通過(guò)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證。作為軍隊(duì)最高級(jí)別醫(yī)院的心血管內(nèi)科，他們的科室擁有國(guó)內(nèi)最完善的心血管疾病診療技術(shù)。科室主辦的《Journal of Geriatric Cardiology 》是全軍唯一一本被SCI收錄的雜志，也是全國(guó)心血管領(lǐng)域第一個(gè)被收錄的雜志。

目前，陳韻岱教授擔(dān)任全軍心血管內(nèi)科專業(yè)委員主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)常委委員、秘書(shū)長(zhǎng)、女性學(xué)組組長(zhǎng)；亞太心臟聯(lián)盟委員女性心臟委員會(huì)主席；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管分會(huì)常委；北京醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科專科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)；美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)委員、歐洲心臟病學(xué)會(huì)委員、歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)委員。國(guó)家863科技課題及國(guó)家自然基金評(píng)審專家?！禞ournal of Geriatric Cardiology》（SCI收錄）等多家專業(yè)學(xué)術(shù)期刊的主編、副主編、編委。

作為博士研究生導(dǎo)師，她還承擔(dān)著3所高等醫(yī)學(xué)院校的研究生帶教工作，先后培養(yǎng)了博士后、博士和碩士研究生50余人；主辦了兩個(gè)國(guó)際知名會(huì)議，個(gè)人演示授課240余次，共培養(yǎng)各地醫(yī)院骨干人才121名。

尤為學(xué)界矚目的是，陳韻岱教授在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展曾為“介入禁區(qū)”的無(wú)保護(hù)左主干病變介入治療和切割球囊治療支架再狹窄技術(shù)；創(chuàng)新性應(yīng)用光學(xué)相干斷層成像和CT新技術(shù)，優(yōu)化冠脈介入治療策略，顯著提高復(fù)雜冠脈手術(shù)即刻成功率；完成全軍首例經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜置入術(shù)、頑固性高血壓的腎動(dòng)脈交感神經(jīng)Simplicity射頻消融術(shù)。她帶領(lǐng)學(xué)科在研究上重點(diǎn)解決冠心病介入治療嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)警和防治難題。應(yīng)用國(guó)際先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)并結(jié)合臨床流行病學(xué)方法，在多項(xiàng)國(guó)家及省部級(jí)基金資助下，納入患者12000余例，首次報(bào)道了我國(guó)無(wú)復(fù)流發(fā)生率為21%，建立并驗(yàn)證了無(wú)復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。通過(guò)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，術(shù)中病變精確評(píng)價(jià)、器械藥物綜合干預(yù)，術(shù)后動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)心肌灌注評(píng)估，將國(guó)人無(wú)復(fù)流發(fā)生率從早期的21%降低到3%，提高冠心病的個(gè)體化診治水平，研究成果寫(xiě)入指南，并于2014年獲軍隊(duì)醫(yī)療成果一等獎(jiǎng)。她牽頭的DIRECT研究，是由國(guó)內(nèi)19家醫(yī)院參與的大型臨床研究，是該領(lǐng)域最大樣本量的、第一個(gè)來(lái)自中國(guó)的數(shù)據(jù)，研究結(jié)果在2011年歐洲心臟病年會(huì)上公布，并寫(xiě)入碘對(duì)比劑中國(guó)專家共識(shí)（EuroIntervention，2012）。她在遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)設(shè)備研發(fā)及特殊環(huán)境下心血管疾病防治方面進(jìn)行了大量創(chuàng)新性工作。她在軍隊(duì)“十二·五”重點(diǎn)、面上計(jì)劃支持下研發(fā)出小型、無(wú)線心電監(jiān)測(cè)設(shè)備，適用于院外、野外等多種環(huán)境，還參與研發(fā)了世界上第一臺(tái)具有自適應(yīng)分析預(yù)警功能的心臟遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)技術(shù)產(chǎn)品iHolter，并率先在國(guó)內(nèi)推廣應(yīng)用于182家醫(yī)院，有效降低了心血管事件的發(fā)生，挽救了諸多患者的生命。她的研究獲批國(guó)家發(fā)明專利2項(xiàng)。在國(guó)家支撐計(jì)劃、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委行業(yè)基金支持下開(kāi)展高原等特殊環(huán)境下心血管疾病防治研究，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)完成了世界首例4500米海拔平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，為高原心臟病診治積累了寶貴資料。

如今，陳韻岱教授在學(xué)科研究的道路上仍承擔(dān)著更多、更重的責(zé)任。目前，她承擔(dān)著國(guó)家科技重大專項(xiàng)1項(xiàng)、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委行業(yè)基金1項(xiàng)、國(guó)自然1項(xiàng)、解放軍總后“十二·五”課題重點(diǎn)課題1項(xiàng)、面上項(xiàng)目1項(xiàng)、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委重點(diǎn)項(xiàng)目1項(xiàng)、解放軍總后保健專項(xiàng)1項(xiàng)。曾獲得軍隊(duì)醫(yī)療成果一等獎(jiǎng)1項(xiàng)、二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，教育部推廣類一等獎(jiǎng)1項(xiàng)，中華醫(yī)學(xué)科技三等獎(jiǎng)2項(xiàng)。獲國(guó)家發(fā)明專利4項(xiàng)、實(shí)用新型專利9項(xiàng)；以第一或通訊作者發(fā)表SCI 研究論文74篇，主編專著8部。她研發(fā)的諸多相關(guān)技術(shù)在全國(guó)150余家醫(yī)院獲得了廣泛的推廣和應(yīng)用，為我國(guó)心臟學(xué)科的發(fā)展起到了極大的推動(dòng)作用。