徐海中?夏冠鋒

[摘要] 目的 探討粉碎性骨折采用鎖骨重建板內(nèi)固定治療的療效。 方法 選取120例于2007年3月～2016年3月期間我院接收的新鮮鎖骨中段粉碎性骨折患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（給予張力帶鋼絲固定治療，n=60）與觀察組（給予重建鋼板內(nèi)固定治療，n=60），對(duì)患者隨訪1年，觀察兩組治療療效及術(shù)后1年的肩功能評(píng)分、骨折臨床愈合時(shí)間等指標(biāo)。 結(jié)果 觀察組治療優(yōu)良率較對(duì)照組顯著要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后1年的肩功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組，其骨折臨床愈合時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組治療后1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)1例（1.7%）拔釘患者，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)3例（5.0%）針道感染，3例（5.0%）克氏針滑脫，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 鎖骨粉碎性骨折采用重建板內(nèi)固定治療療效顯著，且并發(fā)癥少，可早期進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)功能恢復(fù)具有積極意義，具有推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 粉碎性骨折；鎖骨重建板內(nèi)固定；肩功能評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）10-190-03

Exploration of internal fixation of clavicular reconstruction plate in treatment of comminuted fracture

XU Haizhong XIA Guanfeng

Shunde Daliang Hospial，F(xiàn)oshan 528300，China

[Abstract] Objective To explore the curative effect of internal fixation of clavicular reconstruction plate in treatment of comminuted fracture. Methods 120 cases of fresh clavicle comminuted fracture cured in our hospital from March 2007 to March 2016 were selected and randomly divided into control group （treated with tension band wire fixation，n=60） and observation group （treated with reconstruction plate internal fixation，n=60）.The patients were followed up for 1 years.The therapeutic effect and postoperative shoulder function score and the clinical healing time of 1 years after operation were observed. Results The excellent rate of observation group was significantly higher than that of control group （P<0.05）.The shoulder function score of the observation group was significantly higher than that of the control group after 1 years，and the clinical healing time of fracture was significantly lower than that of the control group （P<0.05）.One month after treatment，there were 1 cases （1.7%） of patients with nail extraction in observation group，and there were 3 cases （5.0%） occurred in the treatment of infection and 3 cases （5.0%） of Kirschner wire in control group （P<0.05）. Conclusion The curative effect of internal fixation of clavicular reconstruction plate in treatment of comminuted fracture is significant.And the the complication is less.It can carry on the function exercise early，and has the positive meaning to the function recovery.It has the promotion value.

[Key words] Comminuted fracture；Internal fixation of clavicular reconstruction plate；Shoulder function score

鎖骨骨折在臨床較為常見，而骨折病例中以鎖骨中段骨折居多，隨著高能量損傷的增多，其發(fā)生率不斷上升。目前臨床治療鎖骨中斷骨折主要采用鋼板固定治療，研究指出[1]，對(duì)鎖骨粉碎性骨折患者采取重建鋼板內(nèi)固定治療，可取得顯著療效。本研究中2007年3月～2016年3月期間接收的部分鎖骨中段粉碎性骨折患者進(jìn)行資料回顧性分析，進(jìn)一步探討鎖骨粉碎性骨折采取重建板治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取120例新鮮鎖骨中段粉碎性骨折患者，均為2007年3月～2016年3月期間我院接收的患者，均為閉合性骨折，骨折原因?yàn)閴嬄鋫?、車禍傷等，受傷到手術(shù)時(shí)間2～7d，患者均無主要血管及臂叢神經(jīng)損傷，本研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。將入選者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=60）與觀察組（n=60）。觀察組女25例，男35例，年齡15～75歲，平均（44.6±3.5）歲，病程45min～5d，平均（2.3±0.5）d，其中右側(cè)26例，左側(cè)34例，閉合傷55例，開放傷5例。對(duì)照組女21例，男39例，年齡16～76歲，平均（44.8±3.2）歲，病程50min～6d，平均（2.6±0.7）d，其中右側(cè)25例，左側(cè)35例，閉合傷54例，開放傷6例。在年齡、性別

等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者取仰臥位，患肩墊高，進(jìn)行頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。以骨折處為中心，沿鎖骨作一橫弧形切口，長(zhǎng)約6～10cm，將鎖骨骨折端及碎骨塊暴露，清除淤血。重建鋼板固定（觀察組）：選擇長(zhǎng)度適中的重建鋼板并進(jìn)行預(yù)彎處理，使其與鎖骨走行一致。復(fù)位骨折，于鎖骨的上方放置6孔以上的重建鋼板。每一骨折端上不少于3枚螺釘固定，粉碎性骨折處不宜鉆孔上釘，用鋼絲（直徑為0.4～0.6mm）將鋼板與該處鎖骨進(jìn)行固定。術(shù)后1～2W患側(cè)上肢用三角巾懸吊制動(dòng)，制動(dòng)2W后可行患側(cè)功能鍛煉。張力帶鋼絲固定（對(duì)照組）：于鎖骨近骨折段距折端約2.0cm處鉆一孔，穿一直徑0.4～0.6mm長(zhǎng)度適中的鋼絲備用。于遠(yuǎn)骨折段髓腔內(nèi)穿入一直徑為2.0～2.5mm的克氏針，并由鎖骨前面皮質(zhì)鉆出。進(jìn)行骨折端復(fù)位，將克氏針擊入近骨折段髓腔內(nèi)。于鎖骨前面將近骨折段余留的鋼絲做“8”字張力帶固定。剪斷多余的克氏針并埋于皮下。術(shù)后患側(cè)上肢至少三角巾懸吊制動(dòng)4W，4W后可行患側(cè)上肢功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)患者隨訪1年，患者肩關(guān)節(jié)功能采用Constant and Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定[2]，主要包括日常活動(dòng)情況20分、疼痛15分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度40分、外展力25分，總分為100分，其中分值與肩關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。（2）根據(jù)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[3]，其中90～100分記為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差；（3）觀察兩組術(shù)后骨折臨床愈合時(shí)間；（4）術(shù)后24h的VAS評(píng)分情況，VAS評(píng)分范圍為0～10分，其中10分為極度疼痛，0分為無痛[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，以%表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效情況比較

觀察組治療優(yōu)良率較對(duì)照組要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者觀察指標(biāo)情況比較

觀察組術(shù)后1年的肩功能評(píng)分及骨折臨床愈合時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組出現(xiàn)1例（1.7%）拔釘患者，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)3例（5.0%）針道感染，3例（5.%）克氏針滑脫，并發(fā)癥發(fā)生率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=6.253，P<0.05。

3 討論

鎖骨中段是2個(gè)生理彎曲的交匯處，此處肌肉覆蓋及松質(zhì)骨均較少。鎖骨中段粉碎性骨折手術(shù)治療應(yīng)以恢復(fù)肩胛功能、恢復(fù)鎖骨長(zhǎng)度、重建穩(wěn)定性，以促進(jìn)骨折愈合為目的[5-6]。研究認(rèn)為[7-10]，相比于張力帶鋼絲內(nèi)固定，鎖骨中段粉碎性骨折采用重建鋼板結(jié)合鋼絲術(shù)式治療的療效更優(yōu)，其原因在于以下幾方面：（1）其能使鋼板與骨面有效貼服，可對(duì)彎曲應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)力進(jìn)行有效對(duì)抗；能達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定的效果；骨折斷端在患側(cè)上肢進(jìn)行活動(dòng)時(shí)不會(huì)出現(xiàn)相對(duì)的運(yùn)用，對(duì)骨痂的生長(zhǎng)十分有利，且有利于肩關(guān)節(jié)早期活動(dòng)和功能恢復(fù)；能克服前后和上下方向應(yīng)力。而張力帶鋼絲的固定作用主要來源于克氏針與鎖骨間的摩擦力，但其很難達(dá)到良好的固定，對(duì)于骨折端的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)不能有效控制。骨折斷端在患側(cè)上肢進(jìn)行活動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)相對(duì)的運(yùn)動(dòng)，會(huì)阻礙骨痂的生長(zhǎng)，并可能出現(xiàn)一系列不良后果，如可導(dǎo)致克氏針的滑脫、松動(dòng)等，而導(dǎo)致固定失效；（2）重建鋼板既能起到堅(jiān)強(qiáng)固定的作用，也可克服產(chǎn)生應(yīng)力集中。而張力帶鋼絲術(shù)式不能達(dá)到有效固定的作用，僅能克服應(yīng)力集中的產(chǎn)生；（3）重建鋼板形狀與有效接觸鋼板類似，可減少對(duì)骨面的接觸，故基本不會(huì)損傷局部血供，更有利于骨折愈合；（4）鋼板固定可避免克氏針穿入縱膈、胸腔的危險(xiǎn)。此外，張力帶鋼絲固定術(shù)后制定時(shí)間較長(zhǎng)，一般在4w或以上，而重建鋼板固定術(shù)后制動(dòng)時(shí)間相對(duì)較短，一般為2w左右。且重建鋼板內(nèi)固定能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，可為患側(cè)上肢早期功能鍛煉創(chuàng)造有利條件。而張力帶鋼絲固定患側(cè)肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉會(huì)影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性；（5）張力帶鋼絲固定術(shù)后外觀畸形發(fā)生率較高，而重建鋼板固定發(fā)生率相對(duì)較低。

為研究鎖骨粉碎性骨折采取重建鋼板內(nèi)固定治療的療效，本研究通過分組的方式進(jìn)行研究，結(jié)果顯示結(jié)果顯示優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論基本一致[11-12]，其內(nèi)固定失效需再次手術(shù)1例，分析原因?yàn)槠湫g(shù)中選用4孔鋼板，也未用鋼絲將骨折處鎖骨與鋼板加強(qiáng)固定，術(shù)后1個(gè)月拔釘，成角畸形。對(duì)照組內(nèi)固定失效需再次手術(shù)8例，多為患側(cè)過早負(fù)重或較早活動(dòng)，而致成角畸形、內(nèi)固定松動(dòng)、固定失效。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1年的肩功能評(píng)分及骨折臨床愈合時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見重建鋼板內(nèi)固定治療可促進(jìn)骨折愈合，且早期功能鍛煉對(duì)功能恢復(fù)有積極影響。在并發(fā)癥上，重建鋼板內(nèi)固定常見并發(fā)癥為術(shù)后拔釘，本組出現(xiàn)1例，而張力帶鋼絲固定術(shù)后克氏針滑脫、針道感染是常見術(shù)后并發(fā)癥，本研究中對(duì)照組出現(xiàn)5例并發(fā)癥，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見重建鋼板內(nèi)固定治療的并發(fā)癥少，有利于患者早日康復(fù)。筆者根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以下幾點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)[13-15]：（1）骨膜剝離要適度，鉆孔時(shí)使用導(dǎo)鉆做擋板，以免傷及周圍重要組織；（3）重建鋼板盡量一次能塑形成功，如反復(fù)折彎塑形，在會(huì)降低鋼板強(qiáng)度，選擇恰當(dāng)長(zhǎng)度的鋼板和螺釘，避免內(nèi)固定位置反復(fù)調(diào)整；（4）為最大限度恢復(fù)生物力學(xué)，鋼板應(yīng)置于鎖骨前上方，以達(dá)到解剖復(fù)位及抗張力。

綜上所述，鎖骨粉碎性骨折采用重建板內(nèi)固定治療療效顯著，且并發(fā)癥少，可早期進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)功能恢復(fù)具有積極意義，具有推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2017-04-13）