方磊?陳子華?劉丹?陳鑫營(yíng)?游軍

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的臨床效果。方法 選取我院于2013年12月～2015年3月骨科收治的老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者56例，局部麻醉下行PKP治療，記錄并比較手術(shù)前后及末次隨訪時(shí)，患者的傷椎椎體高度、后凸角度、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）和Oswestry指標(biāo)評(píng)分，比較術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)，患者的并發(fā)癥情況。 結(jié)果 56例患者術(shù)后1周和末次隨訪的傷椎椎體高度、后凸角度、VAS和Oswestry各項(xiàng)臨床指標(biāo)評(píng)測(cè)值均優(yōu)于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊吣┐坞S訪的并發(fā)癥發(fā)生率為26.79%，明顯高于術(shù)后1周的3.57%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 作為治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的一項(xiàng)微創(chuàng)外科手術(shù)，PKP具有操作簡(jiǎn)便、止痛效果佳、療效好的優(yōu)點(diǎn)，能有效矯正后凸畸形并恢復(fù)椎體高度，緩解患者的臨床癥狀，其短期治療效果值得肯定。

[關(guān)鍵詞] 老年骨質(zhì)疏松；壓縮性骨折；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；VAS

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）10-177-04

Clinical Effect and Postoperative Follow-up of Senile Osteoporotic Compression Fractures Undergoing PKP

FANG Lei CHEN Zihua LIU Dan CHEN Xinying YOU Jun

First Department of Orthopedics， Heyuan Hospital Affiliated to Jinan University， Heyuan 517000， China

[Abstract] Objective To explore clinical effect of penetrating keratoplasty（PKP） in treatment of senile osteoporotic compression fractures. Methods 56 patients with senile osteoporotic compression fractures who were admitted to department of orthopedics in our hospital from December 2013 to March 2015 were selected. They were given PKP under local anesthesia. The height of injured vertebrae， kyphosis angle， visual analogue scale（VAS） and Oswestry index score of patients in 1 week after operation and final follow-up were recorded and compared. Complications of 1 week after operation and final follow-up were compared. Results Evaluation values such as the height of injured vertebrae， kyphosis angle， VAS and Oswestry index of 56 patients in 1 week after operation and final follow-up were all superior to those before operation（P<0.05）， and the differences were statistically significant. Complication rate of patients in final follow-up was 26.97%， significantly higher than that of 1 week after operation 3.57%. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion As a miniature injury surgery in treatment of senile osteoporotic compression fractures， PKP has advantages such as convenient operation， good antalgic effect and good clinical effect. It can effectively correct kyphosis deformity， restore height of vertebrae and relieve clinical symptoms of patients. In addition， its short-term curative effect is worthy of approval.

[Key words] Senile osteoporotic； Compression fractures； Penetrating keratoplasty； VAS

隨著我國(guó)老齡化現(xiàn)象的進(jìn)一步加重，據(jù)有關(guān)資料顯示骨質(zhì)疏松的患病率日趨升高，其引起的椎體壓縮疼痛性骨折不僅會(huì)影響脊柱的正常生理功能，還會(huì)累及肺部和消化系統(tǒng)，極大的降低患者的生活質(zhì)量，其5年內(nèi)的死亡率甚至高達(dá)22.9%～33.9%[1]。作為近年來(lái)醫(yī)院廣泛采用以治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的微創(chuàng)手術(shù)之一，椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）能使骨折椎體重獲穩(wěn)定，手術(shù)創(chuàng)傷少、術(shù)后當(dāng)天即可下床活動(dòng)[2]。我院通過(guò)對(duì)2013年12月～2015年3月期間收治的56例老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者行PKP治療，效果甚好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年12月～2015年3月接診的老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者56例作為研究對(duì)象，患者均為骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折。其中男30例，女26例；年齡56～89歲，平均（74.3±3.2）歲；病程：9d～1.5個(gè)月；平均（26.2±4.0）d；疾病類型：胸椎骨折22例，腰椎骨折34例；新鮮骨折47例，陳舊骨折9例。單椎體骨折50例，多椎體骨折6例，且壓縮程度均>25%。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)骨密度測(cè)定，患者骨質(zhì)疏松達(dá)中度以上；經(jīng)MRI和X線顯示，患處骨質(zhì)普遍疏松，嚴(yán)重者骨折部位壓縮成線樣表現(xiàn)或畸形；（2）存在活動(dòng)障礙和腰背部持續(xù)疼痛等臨床癥狀；（3）術(shù)前無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)及脊髓損傷癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能及呼吸系統(tǒng)障礙患者；（2）惡性腫瘤及重度感染患者。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者均自愿參加并簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法

術(shù)前常規(guī)行MRI及X線檢查，在患處表皮皮膚畫(huà)十字線標(biāo)記，并常規(guī)備皮。手術(shù)操作如下：（1）局部麻醉下，取患者俯臥位。于其兩側(cè)胸部及髂嵴下置軟枕，同時(shí)將腹部懸空。采用心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)視患者的各項(xiàng)生命體征。（2）經(jīng)皮穿刺后置入椎弓根，并在C形臂X線機(jī)透視下確定椎弓根的體表位置。正位透視下，于患椎棘突旁2～3cm處置入1枚克氏穿刺針，針尖處于椎弓根體表投影外上緣（右側(cè)為2點(diǎn)鐘，左側(cè)為10點(diǎn)鐘），與人體矢狀面成15～20°角。（3）側(cè)位透視下針尖位于椎體后壁，正位透視下位于椎弓根影內(nèi)側(cè)緣時(shí)，撤出穿刺針并置入導(dǎo)針。沿導(dǎo)針撤出通道置入可擴(kuò)張球囊，在持續(xù)透視下注入生理鹽水，緩慢擴(kuò)張球囊，直至椎體恢復(fù)正常高度后，撤出生理鹽水和球囊。（4）采用骨水泥推桿將處于“牙膏期”的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥推入，深度為4～5mL。透視下真實(shí)骨水泥彌散情況良好后，撤出骨水泥推桿。穿刺點(diǎn)心壓迫止血及無(wú)菌敷料包扎。（5）術(shù)后觀察患者各項(xiàng)生命體征、運(yùn)動(dòng)功能和雙下肢感覺(jué)。術(shù)后1～2d新腰背肌功能鍛煉。術(shù)后3d及可下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

記錄并對(duì)比手術(shù)前后及隨訪時(shí)，患者X線攝片顯示的傷椎椎體高度和后凸角度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（vasual analogue scale，VAS）[3]對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，以100mm長(zhǎng)的直尺為量度，將刻度面向被檢者，讓患者根據(jù)自我感覺(jué)移動(dòng)指針?biāo)柑弁粗担愣吮硎緹o(wú)痛（0），終端表示嚴(yán)重疼痛（100），患者的現(xiàn)時(shí)疼痛程度即為指針?biāo)幬恢?。評(píng)分越高，表示疼痛越劇烈，癥狀越嚴(yán)重。

采用Oswestry評(píng)分[4]對(duì)患處功能狀況進(jìn)行臨床療效評(píng)定，內(nèi)容包括疼痛程度、站立、步行、提物、干擾睡眠、生活自理、坐位、社會(huì)生活、旅游、性生活等10個(gè)項(xiàng)目，得分越高，表示患處功能障礙越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

臨床數(shù)據(jù)錄入SPSS14.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成分析檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，差異明顯，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況比較

56例老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者行PKP均成功，手術(shù)成功率100%，術(shù)中未出現(xiàn)危急情況，且患者均于術(shù)后3d下床活動(dòng)，術(shù)后1周左右出院，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間的指標(biāo)評(píng)測(cè)結(jié)果比較

患者術(shù)后1個(gè)月左右均恢復(fù)正常生活。隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均（13.11±2.50）個(gè)月?；颊咝g(shù)后1周和末次隨訪的臨床指標(biāo)評(píng)測(cè)值均優(yōu)于術(shù)前（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

經(jīng)隨訪，無(wú)死亡例數(shù)。隨訪中，有11例發(fā)生骨水泥滲漏，4例發(fā)生新的骨折且均為鄰椎骨折。術(shù)后1周有1例患者出現(xiàn)不明原因的呼吸暫停；1例出現(xiàn)不全腸梗阻。患者末次隨訪的并發(fā)癥發(fā)生率比術(shù)后1周高（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

3 討論

由于老年人骨質(zhì)疏松，即便在很小的外力下都易導(dǎo)致骨折；又由于其痛覺(jué)神經(jīng)不敏感，骨折后未有明顯的痛覺(jué)或癥狀會(huì)滯后發(fā)作，故因引起高度重視[5]。在臨床上，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折常采用臥硬板床制動(dòng)等保守治療，但長(zhǎng)期臥床會(huì)引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、血栓、褥瘡等一系列并發(fā)癥[6]。而傳統(tǒng)的椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)又不太適用骨質(zhì)過(guò)于疏松的老年骨折患者。

本研究中，患者均在術(shù)后3d即可下地活動(dòng)，術(shù)后1周和末次隨訪的椎體高度、VAS評(píng)分、Oswestry評(píng)分等臨床指標(biāo)的檢查結(jié)果均優(yōu)于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周有1例出現(xiàn)不明原因的呼吸暫停，1例不全腸梗阻，但經(jīng)過(guò)及時(shí)治療，病情均有所好轉(zhuǎn)。隨訪時(shí)，出現(xiàn)11例骨水泥滲漏和4例鄰椎骨折，追究原因，大部分是由于椎體內(nèi)骨水泥彌散不滿意。其余41例治療均滿意，且未有不適癥狀出現(xiàn)。根據(jù)相關(guān)資料[7]，對(duì)于PKP治療，若治療時(shí)正確選擇適應(yīng)證，嚴(yán)格掌握相關(guān)手術(shù)技術(shù)，就能有效降低術(shù)后骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。另外，經(jīng)臨床證實(shí)[8]，骨水泥的滲漏與注射量有關(guān)而與臨床鎮(zhèn)痛等無(wú)關(guān)，故掌握注射劑量可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本次研究可說(shuō)明，經(jīng)PKP治療，其療效至少能保持術(shù)后2年。對(duì)于末次隨訪，椎體高度較術(shù)后1周有所丟失的現(xiàn)象，可能是由于骨水泥灌入椎體后，導(dǎo)致骨質(zhì)剛度有所差異，原有椎體內(nèi)的骨質(zhì)繼續(xù)壓縮，但椎體高度的小幅度降低并不影響其治療效果[9]。對(duì)于骨水泥的灌注，應(yīng)根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行針對(duì)性處理，若骨水泥灌注過(guò)多會(huì)有滲漏危險(xiǎn)，灌注過(guò)少又會(huì)增大再次壓縮的概率。所以在手術(shù)前，必須采用X線及MRI對(duì)患者進(jìn)行檢查，明確手術(shù)適應(yīng)證[10]。

PKP運(yùn)用球囊擴(kuò)張這一技術(shù)，將骨折塌陷的疏松骨均勻擠壓至椎體周圍的骨皮質(zhì)和上下終板，使傷椎的高度與形態(tài)均得以恢復(fù)的同時(shí)也保證了其致密性；然后采用骨水泥填滿空腔，骨水泥的凝固可使椎體重獲穩(wěn)定、后凸畸形得到矯正，有助于迅速緩解患者痛楚[11-13]。雖然PKP是一種安全、有效且操作簡(jiǎn)便的療法。但在手術(shù)過(guò)程中，也要注意以下事項(xiàng)：（1）穿刺針刺入時(shí)應(yīng)盡量平行于骨折椎體靠近骨折處的一側(cè)終板。（2）推注骨水泥時(shí)，應(yīng)勻速緩慢推入，一旦有滲漏傾向時(shí)，應(yīng)立即停止灌注并等待骨水泥稍微凝固后再行推入。（3）撤出導(dǎo)管前，應(yīng)行旋轉(zhuǎn)推注數(shù)圈，待其與凝固的骨水泥徹底分離后再拔出[14]。另外，作為一項(xiàng)微創(chuàng)外科手術(shù)，PKP具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，且不會(huì)損傷患處的美觀。相比傳統(tǒng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)更注重患者的心理承受度、生理疼痛、康復(fù)迅速和生活質(zhì)量改善，手術(shù)不須開(kāi)刀，只需在患處開(kāi)1～3個(gè)0.5～1cm的小孔。最大程度的體貼了患者的耐受度，減輕生理痛楚，不留手術(shù)瘢痕。整個(gè)檢查、治療、康復(fù)過(guò)程往往只需3～5d便可完成，大大降低了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)人體的傷害，同時(shí)減少疾病給患者帶來(lái)的痛苦和不便[15-16]。

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（收稿日期：2017-02-29）