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        淺析法醫(yī)學(xué)鑒定中皮下出血的鑒定要點

        2017-08-02 12:15:16程祖建
        法制博覽 2017年17期
        關(guān)鍵詞:造作陽江市法醫(yī)學(xué)

        黃 濱 程祖建

        1.陽江市公安局,廣東 陽江 529500;2.陽江市公安局江城分局,廣東 陽江 529500

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        淺析法醫(yī)學(xué)鑒定中皮下出血的鑒定要點

        黃 濱1程祖建2

        1.陽江市公安局,廣東 陽江 529500;2.陽江市公安局江城分局,廣東 陽江 529500

        皮下出血在法醫(yī)臨床檢驗實踐中最常見的損傷類型之一,但這種最常見的損傷類型會因損傷特殊性、傷者自身疾病、檢驗人員鑒識水平、傷者為特殊目的而偽造或加重?fù)p傷等原因影響鑒定甚至造成錯誤鑒定。因此,在實際工作中需提高對此類型損傷的認(rèn)識,更好的服務(wù)于鑒定實踐。

        法醫(yī)臨床學(xué);皮下出血;傷病關(guān)系;造作傷

        皮下出血在法醫(yī)檢驗實踐中一般出現(xiàn)在故意傷害、鄰里糾紛、交通事故、家庭暴力等案事件中,是法醫(yī)臨床鑒定中最常見的損傷類型之一,但往往這種最常見的損傷類型會因傷者自身疾病、檢驗人員鑒識水平、傷者為特殊目的而偽造或加重?fù)p傷等原因影響鑒定甚至造成錯誤鑒定。

        一、傷病關(guān)系

        檢驗鑒定過程中,當(dāng)損傷和疾病共存時,要充分考慮二者的相互關(guān)系,當(dāng)疾病與損傷共同作用時,即二者作用相當(dāng)?shù)?,?yīng)適度降低損傷程度等級。這就要求鑒定人應(yīng)仔細(xì)辨別傷者自身是否存在影響鑒定的潛在疾病。在皮下出血鑒定中,傷者自身疾病的影響主要分為血管因素、血小板因素、凝血因素等[1]。血管因素是血管壁先天或后天性缺陷引起的皮膚和黏膜出血。在血管壁通透性發(fā)生改變時,極易因輕微外力或自發(fā)造成血液滲出管壁外形成皮下出血。血小板在止血中起著重要而復(fù)雜的作用,當(dāng)血小板數(shù)量或質(zhì)量異常時,常易導(dǎo)致皮膚、黏膜出血不受抑制,擴(kuò)大皮下出血的嚴(yán)重程度。血液中缺少凝血因子或抗凝血因子過多,在外力作用后出血可自發(fā)擴(kuò)大引起皮膚出現(xiàn)遠(yuǎn)大于損傷范圍的大片瘀斑。

        圖1 右上臂皮下出血 圖2 軀干部皮下出血

        筆者在工作中曾檢見一例:老年男子,因鄰里糾紛受傷,軀干部,四肢大面積皮下出血(圖1,圖2),呈蔓延狀,邊緣清晰整齊。經(jīng)測量去皮下出血面積達(dá)到全身表面積的7%,血液檢查見凝血酶原時間測定和血漿D-二聚體含量均高于正常值。凝血酶原時間主要反映機(jī)體凝血系統(tǒng)狀況,是評價自身止血凝血能力的重要指標(biāo)。延長常見于先天性凝血因子ⅡⅤⅦⅩ缺乏及纖維蛋白原缺乏,后天凝血因子缺乏主要見于維生素K缺乏、嚴(yán)重的肝臟疾病、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑等。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物,其顯著升高的臨床意義為纖維蛋白溶解亢進(jìn),可導(dǎo)致機(jī)體止血機(jī)能障礙。鑒定中對于皮下出血的形態(tài)及范圍異常者應(yīng)及時進(jìn)行血液生化檢查,排除影響因素。本例中由于傷者血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致機(jī)體凝血機(jī)制障礙,表現(xiàn)為皮膚、粘膜自發(fā)性出血或輕微損傷后形成大塊皮下出血。如果沒有進(jìn)行血液系統(tǒng)凝血機(jī)制的檢測,未考慮疾病影響因素而單純的按照皮下出血的面積進(jìn)行鑒定無疑是錯誤且會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的。

        二、造作傷

        造作傷是法醫(yī)臨床檢驗中的特殊損傷類型,即傷者自己或授意他人對自己身體造成傷害的,或故意夸大、改變原有傷(病)情,稱為造作傷[2]。通常造作傷具有以下特點:1.有明確的目的性;2.多見于易被發(fā)現(xiàn)、暴露部位及無生命危險的部位;3.常與損傷形成連續(xù)性;4.損傷程度輕、表淺;5.造作傷時間常與原發(fā)損傷差異明顯。

        筆者曾于檢案工作中遇到用拔火罐及刮痧手法造成皮下出血的案例。拔火罐造成的損傷與外傷后皮下出血有相似之處,但仍能辨別之間的差別。其鑒別要點:外傷后皮下出血多位于體表突出部位,質(zhì)地不均勻,邊緣不明顯,依損傷輕重程度不同而恢復(fù)情況不一,損傷形態(tài)和走向不統(tǒng)一,常反映致傷工具特點;拔火罐損傷位于任意部位,質(zhì)地均勻一致,可見點狀瘀斑,輪廓明顯,損傷形態(tài)和恢復(fù)情況高度一致,無方向性。

        刮痧系用薄板狀物在人體皮膚表面反復(fù)刮動而達(dá)到治療疾病的目的。刮痧與外傷造成皮下出血的區(qū)別:刮痧形成的損傷通常較表淺,傷及表皮與真皮層之間,造成真皮乳頭層出血,部位集中,損傷程度、形態(tài)類似,多為分布不均勻的紅色或紫紅色點狀出血,面積因刮拭物大小而不同,方向性明顯,基本可在3-4天內(nèi)完全恢復(fù)[3];外傷致皮下出血多為鈍器打擊所致,傷及真皮及皮下組織,造成毛細(xì)血管破裂出血,面積不固定,出血常向皮下組織浸潤、擴(kuò)散,形成片狀出血甚至血腫,吸收時間相對較長。

        皮下出血這種損失類型幾乎存在于所有傷害案件中,因及其普遍性而容易使人產(chǎn)生麻痹大意思想,對其往往簡單測量面積而沒有深究其真?zhèn)位虺梢?,從而造成錯誤鑒定,引起爭議或上訪事件。因此,在鑒定中需要根據(jù)皮下出血的部位、形態(tài)及其變化,參考血液生化檢查結(jié)果,結(jié)合案情、調(diào)查等進(jìn)行綜合判斷。

        [1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:646.

        [2]秦啟生,張秦初.臨床法醫(yī)學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:204.

        [3]周暉,賴躍,彭東兵,等.1例刮痧造作傷分析[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志,2007,22(增刊):38.

        D

        A

        2095-4379-(2017)17-0173-01

        黃濱(1982-),男,漢族,黑龍江佳木斯人,本科,陽江市公安局刑警支隊五大隊,主檢法醫(yī)師,研究方向:法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)臨床學(xué);程祖建(1979-),男,漢族,四川瀘州人,本科,陽江市公安局江城分局刑偵大隊,主檢法醫(yī)師,研究方向:法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床及DNA。

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